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埋葬冬天范文第1篇

先天性心臟病的發(fā)病率占活產(chǎn)嬰兒的0.6%～0.8%， 我國(guó)每年新出生約10～15萬先天性心臟病， 其中50%以上為左向右分流型心臟病。肺動(dòng)脈高壓是左向右分流型先天性心臟病的常見并發(fā)癥之一。重癥肺動(dòng)脈高壓是指平均肺動(dòng)脈壓PAP>50 mmHg， 或肺動(dòng)脈收縮壓（Pp）/系統(tǒng)動(dòng)脈收縮壓（Ps）>0.8， 肺血管阻力（PVR）>300 dyn·s·cm-5。隨著小兒先心病診治技術(shù)的提高， 手術(shù)治療的年齡趨于低齡化。除單純室間隔缺損、房間隔缺損等造成長(zhǎng)期左向右分流引發(fā)肺動(dòng)脈高壓， 多水平左向分流先心?。ǚ块g隔缺損伴室間隔缺損， 或伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）和早期發(fā)生肺血管病變的先心病占有一定的比例（如完全性房室通道， 主動(dòng)脈縮窄， 右室雙出口， 完全性肺靜脈畸形引流等）。此類患兒早期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。長(zhǎng)期肺高血流量引起的肺微血管的內(nèi)皮受損， 內(nèi)皮分泌的內(nèi)源性內(nèi)皮舒張劑（一氧化氮和前列腺環(huán)素）和血管收縮劑（內(nèi)皮素）失調(diào)是肺動(dòng)脈高壓的重要原因[1]。

早期診斷和手術(shù)治療是挽救患兒的關(guān)鍵。本文就內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院近幾年來治療的肺動(dòng)脈高壓的麻醉經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)， 探討此類患兒麻醉的合理方法。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 肺動(dòng)脈高壓患兒100例， 其中男39例， 女61例。單純室間隔缺損71例， 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）11例， 房間隔伴室間隔缺損8例， 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴室間隔缺損3例， 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴房間隔缺損3例， 心內(nèi)膜墊缺損3例， 右室雙出口1例。年齡：6個(gè)月～3歲， 體重：6～10 kg。全部患兒術(shù)前均經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)為先心病、肺動(dòng)脈高壓（中-重度）， 其中有9例進(jìn)行心導(dǎo)管及造影檢查。術(shù)前因反復(fù)肺炎， 心力衰竭， 低氧血癥， 在兒科ICU救治8例。

1. 2 方法 術(shù)前4 h禁食（奶）、2 h禁水、麻醉前30 min肌肉注射米達(dá)唑侖0.2 mg/kg或口服米達(dá)唑侖糖漿0.5～0.75 mg/kg， 術(shù)前心力衰竭者給予靜脈持續(xù)輸注血管活性藥物。患兒入室后， 開放外周靜脈， 靜脈輸注復(fù)方林格氏液。速率4 ml/（kg·h）。監(jiān)測(cè)心電圖、脈博氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼吸末二氧化碳分壓。麻醉誘導(dǎo)、靜脈注射、米達(dá)唑侖0.1 mg/kg， 芬太尼4 μg/kg， 維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg， 面罩加壓給氧后經(jīng)鼻行氣管插管， 連結(jié)， Fabius麻醉機(jī)（Drager 公司）控制呼吸， 壓力18～25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）， 呼吸頻率20～35次/min， 吸呼比1：2。插管后行動(dòng)脈置管， 測(cè)有創(chuàng)血壓。深靜脈留置， 4F或5F雙腔中心靜脈導(dǎo)管。行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)。維持CVP5～8 cmH2O。置直腸、鼻咽溫測(cè)溫探頭， 持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫， 留置尿管監(jiān)測(cè)尿量。切皮、轉(zhuǎn)流前分別追加芬太尼5～10 μg/kg， 維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg， 必要時(shí)間斷吸入0.5%～1.5%異氟醚。主動(dòng)脈插管時(shí)， 1 mg/kg利多卡因也可抑制插管的心血管反應(yīng)。體外循環(huán)期間， 根據(jù)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短酌情追加芬太尼和維庫(kù)溴銨。體外循環(huán)采用低溫低流量， 必要時(shí)深低溫停循環(huán)技術(shù)。根據(jù)情況， 在開放主動(dòng)脈后， 微量輸液泵輸注血管活性藥物。轉(zhuǎn)流停止后， 在左房壓的指導(dǎo)下微泵輸血， 維持紅細(xì)胞壓積在30%～40%左右。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示。

2 結(jié)果

本組病例麻醉平穩(wěn)， 手術(shù)基本順利。平均體外循環(huán)時(shí)間（67±21）min， 平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（41±16）min。開放升主動(dòng)脈后， 泵入多巴胺5～10 μg/（kg·min）或多巴酚丁胺5～10 μg/（kg·min）， 米力農(nóng)0.5～1 μg/（kg·min）， 必要時(shí)異丙腎上腺素0.01～0.1 μg/（kg·min）或腎上腺素0.01～0.1 μg/（kg·min）聯(lián)合用藥， 開放升主動(dòng)脈自動(dòng)復(fù)跳96例， 占96%， 有4例經(jīng)5 J除顫一次復(fù)跳， 其中2例術(shù)后死于低心排綜合征。

3 討論

先天性心臟病的患兒因其分流量大， 生長(zhǎng)發(fā)育受到明顯影響， 圍手術(shù)期部分患兒反復(fù)肺感染心力衰竭， 術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確地評(píng)估， 盡量使用無創(chuàng)的診斷手段。在強(qiáng)心、利尿、控制感染、調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的同時(shí)， 爭(zhēng)取早期手術(shù)治療， 是降低死亡率的關(guān)鍵[2]。

對(duì)有反復(fù)肺感染心力衰竭的患兒， 麻醉處理更應(yīng)該注意避免使用對(duì)心肌抑制的品。肺動(dòng)脈高壓患兒許多病例會(huì)出現(xiàn)右心力衰竭竭， 右室前負(fù)荷下降， 后負(fù)荷增高， 低血壓以及低氧血癥， 整個(gè)麻醉期間， 須盡可能避免體循環(huán)壓力下降， 除了對(duì)品的選擇， 應(yīng)用適當(dāng)?shù)难芑钚运幬锸呛鼙匾摹?/p>

呼吸管理：先心病伴重癥肺動(dòng)脈高壓的患兒， 往往由于左心房、左心室增大， 壓力增高， 進(jìn)而使肺靜脈壓增高， 肺間質(zhì)組織水腫， 肺順應(yīng)性減低。優(yōu)化氧合很重要， 必要時(shí)給予100%的純氧， 并完善通氣， 將酸堿度調(diào)節(jié)在pH>7.4， 尤其是手術(shù)后應(yīng)使肺膨脹， 且沒有肺不張。低氧血癥與高二氧化碳血癥會(huì)使得肺血管阻力增加， 而當(dāng)肺泡氧分壓下降時(shí)， 酸中毒可使得肺動(dòng)脈壓顯著增高。因此， 可以通過提高動(dòng)脈血pH值， 降低PaCO2， 降低肺血管阻力。有臨床研究結(jié)果 ， 在麻醉期間給予適當(dāng)?shù)暮粑┱龎和猓≒EEP）或轉(zhuǎn)流期間肺泡維持低壓， 有利于改善肺的順應(yīng)性， 提高氧合。當(dāng)然， PEEP的設(shè)置， 須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)功能， 以免引起回心血量的不足。

麻醉管理的另一難題， 如何使患兒平穩(wěn)脫離體外循環(huán)， 目前采用改良超濾法。它濃縮稀釋的血液， 濾出水分， 減輕心臟負(fù)擔(dān)， 減少肺間質(zhì)水分， 提高肺順應(yīng)性， 減少炎癥因子對(duì)肺血管內(nèi)皮的損害。誠(chéng)然， 很大程度上能否順利地脫機(jī)， 取決于先心病畸形矯治程度和轉(zhuǎn)流后的心功能狀況。要維持一定的體循環(huán)壓力， 往往需要較高的充盈壓， 維護(hù)中心靜脈壓（CVP）在正常略高的水平， 正性肌力藥來改善上述原因， 所致心功能下降， 磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)的應(yīng)用， 可增加心排血量， 降低肺血管阻力， 加強(qiáng)心肌收縮力。多巴胺可以提高心肌與血管平滑肌中的環(huán)腺苷酸（cAMP）濃度， 對(duì)心肌產(chǎn)生變力、變時(shí)的作用， 對(duì)體肺循環(huán)血管均有擴(kuò)張作用， 與米力農(nóng)合用， 具有良好的效果。米力農(nóng)在停機(jī)前可以在人工心肺機(jī)內(nèi)加入25～50 μg/kg負(fù)荷量。然后， 微泵注射0.375～0.5 μg/（kg·min）

此外， 術(shù)后鎮(zhèn)痛很有必要， 減少疼痛而引起的兒茶酚胺的升高， 避免加重肺動(dòng)脈高壓。

總之， 在嬰幼兒先心病、肺動(dòng)脈高壓， 麻醉管理過程中， 注意小兒心肌發(fā)育不成熟， 心肌收縮力的儲(chǔ)備功能有限的特點(diǎn)， 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)功能的變化， 維持心血管功能的穩(wěn)定和體肺循環(huán)血管阻力的平衡， 才能順利完成其救治。

參考文獻(xiàn)

埋葬冬天范文第2篇

【關(guān)鍵詞】嬰幼兒;先天性心臟病;肺動(dòng)脈高壓;麻醉

DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.140

作者單位:450006鄭州市第七人民醫(yī)院麻醉科

先天性心臟病(CHD)并肺動(dòng)脈高壓(PH)的嬰幼兒中PH及病理生理改變常是圍術(shù)期死亡的原因[1]。大中型室間隔缺損(VSD)因左向右分流量大,肺血流增加,肺部反復(fù)感染,心力衰竭常給麻醉管理帶來困難。本文總結(jié)本院自2004年1月至2009年6月CHD并PH 98例嬰幼兒心臟直視手術(shù)麻醉管理方法,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例,男63例,女35例,年齡42 d~3歲,體重3.1~13 kg。根據(jù)胸部X線、超聲或/和心導(dǎo)管檢查等明確診斷。室間隔缺損(VSD)75例,VSD并房間隔缺損(VSD+ASD)9例,VSD并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(VSD+PDA)10例,VSD并主動(dòng)脈縮窄(COA)2例,完全性心內(nèi)膜墊缺損2例。PH輕度31例,中度45例,重度22例,肺動(dòng)脈平均壓(PAP)28.5~85.3 mm Hg。

1.2 麻醉方法 入室前肌肉注射阿托品0.02 mg/kg 氯胺酮6~8 mg/kg混合液。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、芬太尼10 μg/kg,肌肉松弛后經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣,潮氣量10~12 ml/kg,呼吸頻率25~35次/min,吸:呼=1:1.5~2,呼氣末二氧化碳分壓維持在28~35 mm Hg。行深靜脈穿刺置管,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。麻醉維持:丙泊酚持續(xù)靜脈輸注4~10 mg/(kg•h),手術(shù)切皮及體外循環(huán)(CPB)前、后各靜脈推注芬太尼10 μg/kg,維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg,間斷吸入七氟醚。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓(IBp)、CVP、SpO2、ECG、鼻咽溫、肛溫、動(dòng)脈血?dú)?、血紅蛋白(Hb)、電解質(zhì)、尿量,CPB前后監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓等。術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間15~102 min,平均42 min,CPB時(shí)間34~156 min,平均64 min。術(shù)中經(jīng)右房或肺動(dòng)脈前壁置肺動(dòng)脈測(cè)壓管,以利術(shù)后監(jiān)測(cè)。嬰兒及重度PH患兒使用進(jìn)口膜肺,10公斤以下使用超濾器,停機(jī)后使血紅蛋白升至12 g/dl。

2 結(jié)果

本組73例自動(dòng)復(fù)跳,16例電擊除顫后復(fù)跳,除5例外,肺動(dòng)脈壓均較術(shù)前明顯下降,停機(jī)后未用任何藥物支持25例,單用正性肌力藥物45例,正性肌力藥物+血管擴(kuò)張藥物29例,輕中度PH患者,術(shù)后12 h內(nèi)拔除氣管插管,15例重度PH患者術(shù)后48 h內(nèi)拔除氣管插管,3例回監(jiān)護(hù)室20 min內(nèi)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象,其中2例經(jīng)充分給氧好轉(zhuǎn),1例經(jīng)搶救無效死亡,1例術(shù)后10 d因肺部感染、心力衰竭死亡,1例無法脫離體外循環(huán)機(jī)死亡,余均痊愈出院。

3 討論

先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的患兒,其圍術(shù)期處理是否得當(dāng)直接影響患兒愈后,麻醉處理有其特殊性。

3.1 重視術(shù)前準(zhǔn)備 提高麻醉和手術(shù)的耐受力。使HGB保持在120 g/L左右。術(shù)前心功能支持,降肺動(dòng)脈壓治療。恰當(dāng)?shù)男g(shù)前治療可獲得滿意效果,積極地手術(shù)治療是遏制肺動(dòng)脈高壓進(jìn)一步發(fā)展、挽救患兒生命的有效手段[2]。

3.2 合理選擇物及方法 先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的患兒,心肌受累嚴(yán)重,心肌應(yīng)激性增加,心肌收縮力和氧儲(chǔ)備功能明顯下降,對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性差[3],麻醉誘導(dǎo)及維持過程中要以降低肺血管阻力、減輕右心后負(fù)荷為原則,避免使用對(duì)心肌抑制較重或使肺血管收縮的藥物。本組選用中劑量的芬太尼為主、低濃度七氟醚輔助靜吸復(fù)合麻醉,此方法對(duì)心肌抑制較輕,不增加肺血管阻力,有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。大劑量芬太尼不僅對(duì)體循環(huán)影響小,且可減少應(yīng)激所致PH反應(yīng)[4]。體外循環(huán)中注意心肌保護(hù),提高預(yù)沖液膠體滲透壓,防止術(shù)后肺水腫。積極超濾,停止CPB后使Hb達(dá)到10 g/dl,HCT>0.3。使用潑尼松龍可以增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性、降低細(xì)胞膜的通透性、減少肺組織水腫[5]。

3.3 呼吸管理 麻醉中應(yīng)充分供氧和適當(dāng)過度通氣。低體重(≤5kg)重度肺動(dòng)脈高血及肺血顯著增多患兒,術(shù)中不能控制肺血管阻力及血氧分壓仍低者,宜用呼吸末正壓呼吸和低二氧化碳分壓,這種呼吸方式不僅可以使肺血管阻力降低,而且可以保持呼氣末肺泡處于擴(kuò)張狀態(tài),改善氧合。

3.4 循環(huán)支持 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,經(jīng)靜脈補(bǔ)充血容量,應(yīng)用微量輸液泵-控制輸液速度和輸液量,主動(dòng)脈插管后經(jīng)主動(dòng)脈補(bǔ)充血容量以防止血壓驟降。盡快建立體外循環(huán)。建議盡早應(yīng)用血管活性藥物、降肺動(dòng)脈壓藥物,即維持了體循環(huán)阻力,又降低肺動(dòng)脈壓力和肺循環(huán)阻力。復(fù)跳后輔助循環(huán)一般不應(yīng)短于主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的1/2~1/3。

3.5 術(shù)后處理要點(diǎn) 對(duì)重癥患兒要適當(dāng)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間,合理應(yīng)用呼吸機(jī)和良好的呼吸道管理是提高手術(shù)成功率、降低死亡率的關(guān)鍵因素之一[6]。特別是術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)途中保證充分供氧,應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,減少各種不良刺激對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,本組3例回監(jiān)護(hù)室后很快發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象,考慮于缺氧有關(guān)。

綜上所述,充分的麻醉前準(zhǔn)備,平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo),適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?充分供氧,合理的血管活性藥物的應(yīng)用積極防治并發(fā)癥是患兒安全過度圍麻醉手術(shù)期的根本保證。

參考文獻(xiàn)

[1] 張瑞成,張大新,法憲恩,等.嬰幼兒室間隔缺損并肺動(dòng)脈高壓的外科治療.實(shí)用兒科臨床雜志,2003,18(11):932-924.

[2] 張國(guó)強(qiáng),倪錫,楊盛春.先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患兒心臟手術(shù)的麻醉管理.中華麻醉學(xué)雜志,2004,24(5):393-394.

[3] 劉春蘭,馬民玉.先天性心臟病并肺動(dòng)脈高壓患兒心臟直視手術(shù)的麻醉管理.實(shí)用兒科臨床雜志,2005,20(8):813-814.

[4] 張向力,王立成,楊斌,等.嬰兒室間隔缺損并肺動(dòng)脈高壓89例手術(shù)治療體會(huì).中國(guó)心血管病研究,2009,7(10):736-738.

埋葬冬天范文第3篇

【關(guān)鍵詞】  先天性心臟病;肺動(dòng)脈高壓;圍術(shù)期;呼吸道護(hù)理

肺動(dòng)脈高壓是多種先天性心臟病常見的并發(fā)癥，直接影響先天性心臟病畸形矯治手術(shù)的效果及預(yù)后，術(shù)后以肺部感染等并發(fā)癥最為突出[1]。因此，圍術(shù)期的呼吸道護(hù)理則備受關(guān)注，有計(jì)劃、有目的及針對(duì)性地進(jìn)行肺部并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)，配合醫(yī)療提高手術(shù)成功率，是護(hù)理工作的重要內(nèi)容。2007年4月—2008年5月我科收治71例先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓行心臟手術(shù)病人，術(shù)后早期出現(xiàn)肺部并發(fā)癥?，F(xiàn)將圍術(shù)期呼吸道護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

2007年4月—2008年5月我科收治先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓行心臟手術(shù)病人71例，根據(jù)肺動(dòng)脈高壓程度不同分為4組。輕度組16例，男5例，女11例;年齡3歲～15歲，平均6.5歲;術(shù)前平均肺動(dòng)脈高壓(mpap)2.6 kpa～5.2 kpa;房間隔缺損(asd)10例，室間隔缺損(vsd)5例。中度組16例，男8例，女8例;年齡1歲～15歲，平均7.5歲;術(shù)前mpap 5.3 kpa～6.7 kpa;asd 3例，vsd 6例，asd并vsd 3例，vsd并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(pda)2例，右室雙出口(dorv)1例。重度組19例，男11例，女8例;年齡0.8歲～14.0歲，平均7.5歲;術(shù)前mpap 6.8 kpa～9.1 kpa;asd 3例，vsd 10例vsd并pda 4例，dorv并pda 1例。極重度組20例，男9例，女11例;年齡0.8歲～15.0歲，平均8.1歲;術(shù)前mpap>9.1 kpa;asd 1例，vsd 11例，vsd并pda 3例，asd并vsd 2例，dorv 1例，dorv并pda 1例，單心房1例。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前呼吸道感染 術(shù)前發(fā)熱13例，上呼吸道感染7例，支氣管肺炎5例，大葉性肺炎1例。請(qǐng)呼吸科會(huì)診，給予β內(nèi)酰胺類抗生素及喹諾酮類抗生素治療，痊愈后手術(shù)。

2.2 不同程度肺動(dòng)脈高壓術(shù)后機(jī)械輔助呼吸時(shí)間 不同程度肺動(dòng)脈高壓術(shù)后機(jī)械輔助呼吸時(shí)間明顯不同 輕度組平均輔助呼吸時(shí)間為7.2 h±0.2 h;中度組為26.0 h±0.3 h;重度組為28.0 h±0.2 h;極重度組為33.0 h±0.3 h。

2.3 不同程度肺動(dòng)脈高壓圍術(shù)期動(dòng)脈血氧分壓的變化 吸氧濃度均為40%～60%。肺動(dòng)脈高壓越重，術(shù)后動(dòng)脈血氧分壓(pao2)越低。術(shù)后2 h、24 h及撤除機(jī)械輔助通氣后的pao2：輕度組平均分別為17.9 kpa、16.3 kpa、14.5 kpa;中度組的分別為16.0 kpa、14.0 kpa、12.0 kpa;重度組的分別為14.0 kpa、13.7 kpa、12.0 kpa;極重度組的分別為13.0 kpa、9.1 kpa、8.5 kpa。

2.4 圍術(shù)期早期肺部并發(fā)癥及預(yù)后 輕度組并發(fā)肺部感染1例，中度組并發(fā)肺部感染3例，重度組并發(fā)肺部感染3例，極重度組合并肺部感染6例，死亡1例。

3 圍術(shù)期呼吸道護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 病人入院后，由護(hù)士向所負(fù)責(zé)的病人及家屬宣教，介紹手術(shù)的意義，消除患兒對(duì)手術(shù)的恐懼心理，以免加重缺氧。術(shù)前教會(huì)病人咳嗽、咳痰，做示范動(dòng)作，進(jìn)行呼吸功能的鍛煉。介紹重癥監(jiān)護(hù)病房(icu)的設(shè)備及作用，以防病人術(shù)后進(jìn)icu產(chǎn)生不適。對(duì)于年齡小的病兒，根據(jù)其特點(diǎn)，主動(dòng)與其接近、溝通，使病兒的恐懼心理減輕，以便更好地配合護(hù)士工作。合理氧療，給予間歇吸氧3 l/min～4 l/min，每日2次，每次30 min，改善缺氧狀態(tài)下的血管收縮，預(yù)防肺動(dòng)脈壓力增高[2]。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 正確使用機(jī)械通氣，避免引起肺動(dòng)脈壓升高 病人術(shù)后進(jìn)入icu后，常規(guī)接上呼吸機(jī)，聽診雙肺呼吸音，檢查各接頭連接是否正確，氣管插管位置是否正常，立即攝床旁胸片，以確定氣管插管的位置，必要時(shí)予以調(diào)整。術(shù)后機(jī)械輔助時(shí)間較無肺動(dòng)脈高壓者長(zhǎng)，持續(xù)時(shí)間可根據(jù)肺動(dòng)脈高壓程度適當(dāng)延長(zhǎng)。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整應(yīng)根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整，在循環(huán)平穩(wěn)的情況下，常規(guī)應(yīng)用呼氣末正壓呼吸2 cmh2o～4 cmh2o(1 cmh2o=0.098 kpa)，以增加功能殘氣量，促進(jìn)萎陷的肺泡復(fù)張，改善低氧血癥，每次可增加1 cmh2o～2 cmh2o直到pao2改善，但小兒不宜>8 cmh2o,成人不宜>15 cmh2o[3]。在潮氣量的設(shè)定上(成人12 ml/kg～15 ml/kg,小兒8 ml/kg～12 ml/kg)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)呼吸頻率(成人10/min～12/min,≥3歲18/min～20/min，1歲～3歲20/min～25/min，1歲以內(nèi)26/min～30/min)，維持pao2在85 mmhg～100 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)，paco2在35 mmhg～37 mmhg，吸氧濃度30%～40%。適當(dāng)過度通氣，一方面提高pao2，另一方面可降低paco2，可增加肺氧和能力，提高pao2。

3.2.2 吸痰 應(yīng)熟練掌握吸痰的技巧，吸痰負(fù)壓10.6 kpa～16.0 kpa，吸痰管直徑不應(yīng)超過氣管插管直徑的1/2，吸痰時(shí)間一般不宜超過15 s，吸痰前后應(yīng)給予短時(shí)間(1 min～2 min)純氧吸入[4]。吸痰前如有頻繁的心律失常，病人未清醒，血壓低，此時(shí)，氣管內(nèi)有分泌物應(yīng)慎重吸痰，待一般狀況經(jīng)處理好轉(zhuǎn)后，可做快速吸痰。在吸痰過程中，出現(xiàn)心率加快至150/min～160/min，氧飽和度下降，甚至有血壓下降者，應(yīng)暫停吸痰及時(shí)連接呼吸機(jī)，同時(shí)給予短時(shí)間純氧吸入，盡快使氧飽和度上升到安全范圍。

3.2.3 呼吸道濕化 使用呼吸機(jī)時(shí)，隨時(shí)檢查濕化罐中水的情況，發(fā)現(xiàn)減少及時(shí)加水，以免干吹，水溫為30 ℃～37 ℃，氣管插管內(nèi)每1 h～2 h滴入化痰液(由生理鹽水20 ml+糜蛋白酶10 mg+慶大霉素8×104 u及地塞米松5 mg)以維持呼吸道黏膜纖毛正常排除分泌物的功能，防止形成痰痂，易于吸出。

3.2.4 拔除氣管插管后呼吸道的護(hù)理 采取面罩供氧4 l/min～5 l/min，密切觀察呼吸頻率、呼吸音，有無缺氧征象和喉頭水腫等表現(xiàn)，觀察病人能否自行咳痰，痰量，并定時(shí)床邊協(xié)助病人咳痰。

3.2.5 有效的胸部體療 術(shù)后病人意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)后，可抬高床頭，2 h叩擊病人背部1次，持續(xù)5 min。拔除氣管插管后，可扶起坐直進(jìn)行叩背、排痰，隨病情的恢復(fù)，鼓勵(lì)病人盡早離床活動(dòng)。

4 體會(huì)

在體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后，呼吸道并發(fā)癥比例較高，有資料報(bào)道達(dá)15%～60%[5];在體外循環(huán)手術(shù)死亡中，因肺部并發(fā)癥死亡占39%[6]，因此術(shù)后呼吸道管理占有重要的位置。通過幾年的工作實(shí)踐，認(rèn)為先心合并肺動(dòng)脈高壓的呼吸道管理，除了認(rèn)真高質(zhì)量的執(zhí)行護(hù)理常規(guī)外，還要注意以下幾個(gè)方面：①術(shù)后機(jī)械輔助時(shí)間較無肺動(dòng)脈高壓者長(zhǎng)，持續(xù)時(shí)間可根據(jù)肺動(dòng)脈高壓程度適當(dāng)延長(zhǎng);②呼氣末正壓(peep)的正確使用使萎陷的肺泡復(fù)張，提高氧分壓，一般從4 cmh2o開始，每次可增加1 cmh2o～2 cmh2o，但以不影響心排血量為宜;③吸痰前后給純氧1 min～2 min，吸痰時(shí)間不超過15 s，避免pao2驟然下降，肺動(dòng)脈痙攣;④注意呼吸道濕化，防止痰液結(jié)痂，不易排出。氣管插管內(nèi)每1 h～2 h滴入濕化液1 ml～2 ml;⑤有效的胸部體療(翻身、叩背)對(duì)肺部痰液的排出也有重要的作用。

【參考文獻(xiàn)】

 

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埋葬冬天范文第4篇

【關(guān)鍵詞】 先天性心臟病

摘要：目的　總結(jié)先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的患兒在心內(nèi)直視糾治術(shù)中體外循環(huán)（CPB）的管理。方法　回顧性總結(jié)2000~2002年100例小兒先心病合并肺動(dòng)脈高壓的CPB手術(shù)，其中輕度肺動(dòng)脈高壓50例，中度38例，重度12例。CPB采用淺低溫、中度血液稀釋、高流量。轉(zhuǎn)流中常規(guī)使用硝普鈉，部分嬰幼兒使用超濾技術(shù)。結(jié)果　CPB 22~161min，阻斷主動(dòng)脈10~112min，血?dú)夥治?、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)正常。全部患兒心臟自動(dòng)復(fù)蘇，無死亡和并發(fā)癥。結(jié)論　先心病合并肺高壓CPB轉(zhuǎn)流中，應(yīng)特別注意心肌保護(hù)、肺保護(hù)、酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂的糾正和擴(kuò)血管藥物以及超濾技術(shù)的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：先天性心臟病，肺動(dòng)脈高壓，體外循環(huán)

Extracorporeal Circulation Management In Children with Congenital Heart Disease and Pulmonary Hypertension

Abstract: OBJECTIVE To Summary extracorporeal circulation management of congenital heart disease with pulmonary hypertension in children.METHODS 100 cases with congenital heart disease and pulmonary hypertension extracorporeal circulation operations were performed from 2000 to 2002 were retrospective summary , among them 50 cases suffered with mild HP, 38 cases with moderate HP, 12 cases with severe HP. All adopted mild hypothermia, moderate hemodilution, high flow. Sodium nitroprusside was used routinely. Ultrafiltration was used in portion of infants.RESULTS The time of extracorporeal circulationi was from 22 minutes to 161minutes, aorta crass clamping from 10 to 112 minutes. Monitoring blood gas analysis and electrolytes within normal rang, autoresuscitation occured in every heart , no death and complication . CONCLUSION Myocardial preservation, pulmonary protection, acid-base balance and electrolyte disturbance, ultrafiltration and vasodilatoin should be attempted during extracorporeal circulation.

Key words：congenital heart disease(CHD) , pulmonary hypertension(HP)，cardiopulmonary bypass(CPB)

我院自2000年~2002年共收治100例小兒先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的患者，全部在體外循環(huán)（CPB）心內(nèi)直視下手術(shù)，取得滿意的效果?，F(xiàn)將CPB管理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

100例患者，男性55例，女性45例。年齡8個(gè)月~12歲（6.96±3.45）歲。體重7~35（19.6 ±7.65）kg。病種：房間隔缺損15例、室間隔缺損75例、房室間隔缺損4例、室間缺損伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉6例。100例患者中合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎10例。NYHA心功能Ⅱ級(jí)60例、 Ⅲ 級(jí)38例、Ⅵ級(jí)12例。X光顯示心胸比率0.42~0.75（0.57±0.18）。心臟超聲檢查左室射血分?jǐn)?shù)（EF）0.86~0.52（0.71±0.07）,心室短軸縮短率（FS）：54%~29%（40.89±5.65）%；三尖瓣返流法測(cè)得肺動(dòng)脈壓力大于30mmHg 50例,大于60mmHg 38例,大于90mmHg 12例。

1.2 方法

CPB使用Sarns7000、8000型人工心肺機(jī)，氧合器使用Terumo、Medtronic膜式氧合器、西京95型鼓泡式氧合器，10例嬰幼兒使用Terumo血液濃縮器。全部患兒均采用氣管內(nèi)插管,靜脈復(fù)合麻醉。經(jīng)升主動(dòng)脈和上、下腔靜脈插管建立CPB，中度血液稀釋（血球壓積Hct0.180~0.240），預(yù)充液以林格氏液為主，輔以全血、新鮮血漿、血定安等，根據(jù)預(yù)充液量和患兒體重，補(bǔ)以5%碳酸氫鈉（2.5ml/kg）、20%甘露醇（1ml/kg）、氯化鉀（100mg/kg）和地塞米松（0.5mg/kg）。抗凝肝素2mg/kg，預(yù)充液中1mg/100ml，預(yù)充血中3mg/100ml。

CPB轉(zhuǎn)機(jī)前，預(yù)充液(血)加熱至34℃，CPB轉(zhuǎn)流開始后，行血液降溫，鼻咽溫至32℃時(shí)，阻斷上、下腔靜脈及主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注4℃的改良St.Thomas停搏液(10~15ml/kg)，每30min重復(fù)灌注一次(半量)，同時(shí)在心包腔放置冰泥，行心肌保護(hù)。轉(zhuǎn)流中定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)、ACT、Hct，使各項(xiàng)參數(shù)調(diào)整到正常水平。本組患兒在CPB灌注10min后，開始使用硝普鈉，1~2μg/（min・kg）維持，10例嬰幼兒使用超濾（Terumo人工血液濃縮器）。

2 結(jié)果

本組CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間22~161（65±35.9）min。主動(dòng)脈阻斷10~112（44.4±23.46）min，灌注流量70~130ml/（kg・min），轉(zhuǎn)流中Hct 0.13~0.24（0.19±0.03）。本組10例采用常溫不停跳CPB，其余90例采用中度低溫(28~32℃)。轉(zhuǎn)流中平均動(dòng)脈壓維持在40~80mmHg，心臟復(fù)蘇后開始超濾，超濾量80~500（221.25±194.56）ml；轉(zhuǎn)流中尿液50~800（257.0±85.4）ml。12例重度肺動(dòng)脈高壓患兒使用血管活性藥物(多巴胺、多巴酚丁胺等)支持，全部患兒CPB中末梢灌注良好，心臟全部自動(dòng)復(fù)蘇，未出現(xiàn)低心排綜合征、肺水腫及房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥。

3 討論

先天性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓患兒，由于其生理及解剖與成人有許多不同，影響CPB灌注過程，所以CPB灌注技術(shù)的方法對(duì)小兒先心病畸形矯治手術(shù)的成功率，以及減少術(shù)后并發(fā)癥起著極其重要的作用。

3.1 心肌保護(hù)

低心排綜合癥為小兒術(shù)后最重要的并發(fā)癥及死亡原因之一。未成熟心肌的解剖、生理特性決定其心肌保護(hù)應(yīng)區(qū)別于成熟心肌。本組采用改良St.Thomas停跳液及低溫心肌保護(hù)。針對(duì)未成熟心肌的特點(diǎn)，避免血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷造成心肌水腫，應(yīng)避免使用多次，過高壓力的灌注。并行循環(huán)要平穩(wěn)過渡，切忌心臟膨脹，要充分輔助循環(huán)。

3.2　肺保護(hù)

肺保護(hù)為小兒CPB轉(zhuǎn)流中的重點(diǎn)，特別是并發(fā)有肺動(dòng)脈高壓的患兒尤為重要，因?yàn)樾禾貏e是嬰幼兒較成人肺組織細(xì)嫩，彈性纖維少，氣管、支氣管口徑小，分泌物多，氣管阻力易增加。由于血液稀釋，膠體滲透壓(COP)降低，容易產(chǎn)生肺間質(zhì)水腫，使肺血管阻力增加，肺臟出現(xiàn)廣泛彌漫性充血出血，毛細(xì)血管內(nèi)白細(xì)胞聚積，多核細(xì)胞破壞及內(nèi)皮細(xì)胞損傷［1］。為了減輕肺損傷和保護(hù)肺功能的目的，我們采用中度血液稀釋，維持適宜的膠體滲透壓，使Hct保持在13.3%~24%之間，COP在18mmHg以上，10kg以下的嬰幼兒采用全膠體預(yù)充，盡量減少晶體液的使用量，使用進(jìn)口膜肺，減少血液有形成分的破壞和微粒的形成。使用微栓過濾器減少肺栓塞。主動(dòng)脈開放前使用甘露醇（20%甘露醇1ml/kg體重），可提高滲透性利尿、脫水。轉(zhuǎn)流后期使用超濾，排除組織中過多的水分，減少心肺負(fù)擔(dān)，有利于毒素的排除［2］，是先心病肺動(dòng)脈高壓處理的一個(gè)重要輔助措施。

3.3 因?yàn)閶胗變盒呐K指數(shù)為2.8~3.2L/（min・m2），比成人高25%~50%，血管順應(yīng)性高，血壓偏低，體表面積和體重的比例大。CPB應(yīng)以高流量低負(fù)荷為主，保持足夠的灌注量和有效的灌注壓。平均灌注壓保持在40~60mmHg。受降溫的影響，外周血管和腎血管收縮，影響組織灌注，末梢循環(huán)不佳，造成酸性代謝產(chǎn)物的排除受阻，可引發(fā)代謝性酸中毒，我們?cè)缙诓捎醚軘U(kuò)張藥物，降低血管阻力，改善微循環(huán)灌注，增加組織灌注，減少代謝產(chǎn)物的堆積，使用碳酸氫鈉作為緩沖劑，調(diào)節(jié)酸堿平衡。使用腎上腺皮質(zhì)激素以增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，降低細(xì)胞膜的通透性，減少組織水腫。

3.4 在CPB中電解質(zhì)的調(diào)節(jié)也是重要的環(huán)節(jié)。本組病例中根據(jù)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，常規(guī)使用鈣劑和鎂劑。

CPB中低鈣的原因有血液稀釋、堿中毒、枸櫞酸過高、大量血液丟失等，有報(bào)道CPB中使用肝素也可以使血鈣降低［3］。在預(yù)充液中大量使用庫(kù)血的嬰幼兒，因枸櫞酸鈉與鈣離子的結(jié)合，可使血液中游離鈣明顯減少，另外嬰幼兒鈣代謝調(diào)節(jié)機(jī)制不健全，對(duì)此類患兒，在CPB中應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，使血清中的鈣離子處在一個(gè)正常范圍。但補(bǔ)鈣應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，我們?cè)贑PB中或心臟復(fù)蘇10min后使用，以減少缺血再灌注鈣超負(fù)荷造成的損傷。

鎂是細(xì)胞內(nèi)重要的陽離子，可激活細(xì)胞內(nèi)各種酶系統(tǒng)，并參與生命活動(dòng)的所有環(huán)節(jié)，如糖、蛋白和脂肪三大代謝、氧化磷酸化、離子轉(zhuǎn)運(yùn)、神經(jīng)沖動(dòng)傳遞和血管擴(kuò)張等。低鎂血癥可引起心律失常，不利于CPB后的心肌恢復(fù)。鎂可競(jìng)爭(zhēng)性抑制心肌細(xì)胞膜的鈣通道，阻止大量鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。同時(shí)維持血鎂在1.5~2mmol/L，可減輕CPB后鉀丟失，穩(wěn)定心肌細(xì)胞內(nèi)鉀、鎂含量。減少缺血再灌注的鈣內(nèi)流，提高腎小球?yàn)V過和提高CPB后心臟的自動(dòng)復(fù)蘇率［4］、［5］。因此，在CPB期間應(yīng)重視鎂離子的補(bǔ)充。

總之，完善的CPB管理，良好的心肌和肺保護(hù)是小兒心臟手術(shù)成功的重要方面。根據(jù)患兒的體重，肺動(dòng)脈高壓的程度，選擇適宜的血液稀釋和相應(yīng)的灌注方法，注重心、肺等重要生命器官的保護(hù)將有助于手術(shù)的成功，進(jìn)一步降低死亡率。

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埋葬冬天范文第5篇

關(guān)鍵詞：房間隔缺損；介入封堵術(shù)；肺動(dòng)脈壓力

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是常見的左向右分流的先天性心臟病之一，肺動(dòng)脈高壓（PH）是左向右分流型先心病常見且嚴(yán)重并發(fā)癥，肺動(dòng)脈壓力是其手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、判斷療效和預(yù)后的重要指標(biāo)。監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力變化，探討其變化規(guī)律具有重要的臨床意義。本研究利用心導(dǎo)管和超聲心動(dòng)圖技術(shù)對(duì)500例成功行封堵治療的ASD患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為先心病介入治療提供療效評(píng)價(jià)的理論依據(jù)，探討其變化規(guī)律及機(jī)制，并指導(dǎo)該項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用。

1資料與方法

1.1一般資料 2006年11月～2013年01月在貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)確診左向右分流先天性心臟?。╟ongenital heart diseases， CHD）即房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）患者共500例?？偫龜?shù)500例，男女228例，女272例；年齡（20.45±10.56）歲；體重（46.04±13.59）kg；缺損內(nèi)徑（20.28±7.51）mm。

1.2方法

1.2.1介入封堵儀器及器材 介入封堵器材均采用國(guó)產(chǎn)ASDAmplatzer封堵器，6F-7F輸送鞘管，傳送長(zhǎng)鞘（7F-12F）及輸送器， 右心導(dǎo)管、換能器（PM6148）及多導(dǎo)電生理監(jiān)測(cè)儀。

1.2.2導(dǎo)管測(cè)壓 在介入封堵術(shù)前后用右心導(dǎo)管由專人常規(guī)測(cè)定肺動(dòng)脈壓力，記錄測(cè)值及壓力曲線供分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，介入治療前后肺動(dòng)脈壓力參數(shù)比較采用方差分析；術(shù)前、術(shù)后心導(dǎo)管測(cè)得的肺動(dòng)脈壓力比較采用t檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

肺動(dòng)脈高壓組壓力比較 PASP和PAMP在封堵即刻后均顯著降低（P

3討論

肺動(dòng)脈壓力[1]在介入術(shù)中通過右心導(dǎo)管直接測(cè)量，直觀、準(zhǔn)確，為公認(rèn)的"金指標(biāo)"，但為創(chuàng)傷性，不適宜隨訪。故隨訪中采用超聲技術(shù)測(cè)定肺動(dòng)脈壓力更為實(shí)用，但需嚴(yán)格評(píng)價(jià)超聲法測(cè)定的肺動(dòng)脈壓力與"金指標(biāo)"測(cè)值進(jìn)行相關(guān)分析，為臨床提供無創(chuàng)而準(zhǔn)確的診斷方法。本研究在隨訪中采用的是無創(chuàng)超聲法，為使其具有可比性，對(duì)超聲測(cè)值和"金標(biāo)準(zhǔn)"（導(dǎo)管法測(cè)值）需進(jìn)行相關(guān)分析，其結(jié)果均為顯著正相關(guān)，表明經(jīng)超聲評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓力是科學(xué)合理的。

本研究發(fā)現(xiàn)正常/輕度肺動(dòng)脈高壓組在介入封堵后即刻肺動(dòng)脈壓力[2]較封堵前升高或保持在一定水平?？紤]與肺小動(dòng)脈長(zhǎng)期血流量較正常多，在封堵后短時(shí)間肺血流量急劇下降，肺小血管代償性收縮、痙攣使肺血量維持在一定水平，故肺動(dòng)脈壓力維持先前水平或者輕微升高有關(guān)。中度肺動(dòng)脈高壓組由于長(zhǎng)期中到大量異常分流，肺動(dòng)脈壓力升高明顯。封堵消除了異常分流后，大大降低了右心高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，從而改善或維持心功能。長(zhǎng)期大量異常分流阻斷后，肺血管代償收縮作用與肺循環(huán)量急劇減少相比作用很小，故封堵后即刻肺動(dòng)脈壓力是明顯降低的。最近有研究[3]支持本結(jié)論。因此，對(duì)于有血流動(dòng)力學(xué)異常的ASD應(yīng)在確定診斷后盡早治療，可以降低或避免日后發(fā)生PH。

綜上所述，PH是ASD常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥，肺動(dòng)脈壓力是其手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、療效判斷和預(yù)后的重要指標(biāo)。超聲在伴PH的ASD中具有重要診斷價(jià)值，通過肺動(dòng)脈頻譜參數(shù)超聲法可以較準(zhǔn)確地估測(cè)肺動(dòng)脈壓力大小。經(jīng)皮介入封堵治療伴PH的ASD，其療效確切，明顯改善患者癥狀及預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

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