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聽(tīng)診器最初發(fā)明范文第1篇

1816年9月13日是一個(gè)值得紀(jì)念的日子。那一天，聽(tīng)診器的發(fā)明者――法國(guó)著名醫(yī)生雷奈克應(yīng)邀前去給一位年輕的貴族小姐看病。

貴族小姐面容憔悴斜躺在長(zhǎng)椅上，手緊緊捂住胸口，似乎正承受著巨大的痛苦。綜合判斷病情后，雷奈克醫(yī)生懷疑這位小姐的心臟出了問(wèn)題。在當(dāng)時(shí)，診斷心臟病最好要聽(tīng)一下病人的心音。但是，當(dāng)時(shí)并沒(méi)有聽(tīng)診器這個(gè)東西，醫(yī)生都是用一條毛巾貼在病人身體的適當(dāng)部位，然后把耳朵靠上去進(jìn)行聽(tīng)診的。這種方法顯然不適合用于年輕尚未婚嫁的貴族小姐。

雷奈克醫(yī)生在客廳一邊踱步，一邊沉思著該用什么辦法來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。

忽然間，雷奈克想起了孩提時(shí)常玩的一個(gè)有趣的游戲：一個(gè)孩子手握一根長(zhǎng)木棒，把耳朵緊貼一端，他便可以清楚地聽(tīng)到另一個(gè)孩子在木棒另一端用木槌輕輕敲擊所發(fā)出的聲音。雷奈克似乎想到了什么，他立刻找來(lái)一疊厚紙，將它緊緊地卷成圓筒狀，一端緊密地貼在那位小姐胸部心臟相應(yīng)的部位，另一端緊貼著自己的耳朵。結(jié)果不出所料，他清楚地聽(tīng)到了她心臟跳動(dòng)的聲音，甚至比以往任何一次直接隔著條毛巾附耳于病人胸口都聽(tīng)得更為清晰。

后來(lái)，由雷奈克醫(yī)生發(fā)明的聽(tīng)診器順理成章出現(xiàn)了。一個(gè)卷起的紙筒使醫(yī)學(xué)又向前邁進(jìn)了一大步。這樣，醫(yī)學(xué)上重要的診病器械――聽(tīng)診器原始雛形誕生了。

“笛子”聽(tīng)診器

雷奈克醫(yī)生發(fā)明了卷紙筒聽(tīng)診器后繼續(xù)思索：除了心臟以外，人體內(nèi)器官運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的聲音，應(yīng)該也可以用這種方法來(lái)傾聽(tīng)，還可據(jù)此認(rèn)識(shí)和了解聲音的變化以及與疾病之間的關(guān)系……經(jīng)過(guò)為時(shí)三年的研究，雷奈克利用他的聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診，并與臨床檢查和病理解剖三者結(jié)合起來(lái)進(jìn)行對(duì)照，取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)，于1819年出版了《論間接聽(tīng)診法》一書(shū)。

雷奈克醫(yī)生對(duì)自己的發(fā)明作了多次改進(jìn)。最初，他親自動(dòng)手，專(zhuān)門(mén)制作了一根空心木管，長(zhǎng)30厘米，口徑0.5厘米，為了便于攜帶，從中間分為兩段，有螺紋可以旋轉(zhuǎn)連接，這就是歷史上第一個(gè)聽(tīng)診器。它是一根中空的直管，與現(xiàn)在產(chǎn)科用來(lái)聽(tīng)胎兒心音的單耳式木制聽(tīng)診器很相似。后來(lái)，在圓筒的一端又裝上一個(gè)金屬振動(dòng)片，使用時(shí)這一端緊貼病人的胸壁，振動(dòng)片可以起到放大聲音的作用。這一時(shí)期的聽(tīng)診器外形像笛子，因此有人稱(chēng)之為醫(yī)生的“笛子”，也有人稱(chēng)之為“獨(dú)奏器”“醫(yī)學(xué)小喇叭”，而雷奈克幾經(jīng)考慮之后，將之命名為“聽(tīng)診器”。

此后，聽(tīng)診器在此基礎(chǔ)上又被后人作了一些改進(jìn)，如把木管改成橡膠管等，最終成為今天大家所看到的樣子。

不只聆聽(tīng)心臟的聲音

其實(shí)，聽(tīng)心音診斷心臟病由來(lái)已久。早在醫(yī)學(xué)名著――古希臘的《希波克拉底文集》中，就有記載醫(yī)生以耳貼近病人胸廓、診察心肺聲音的診斷方法。

視、觸、叩、聽(tīng)，是每一個(gè)臨床醫(yī)師在診病時(shí)必須掌握的基本功。其中，聽(tīng)診是用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取身體各部位發(fā)出的聲音，并判斷正常與否的一種診斷方法。這些聲音可為臨床診斷提供相當(dāng)有用的線索。有時(shí)候，咳嗽聲、啼哭聲、話語(yǔ)聲等不須借助器械，可直接聽(tīng)到。但大多數(shù)情況下，體內(nèi)發(fā)出的聲音較為微弱，醫(yī)生須借助聽(tīng)診器才能聽(tīng)清，因?yàn)槁?tīng)診器可以把這些微弱的聲音放大。

用聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診，是診斷心肺疾病的重要手段。例如，通過(guò)心臟的聽(tīng)診，可以了解心跳的頻率、節(jié)律和強(qiáng)度；了解心音是否正常，有沒(méi)有因?yàn)榘昴げ∽兌a(chǎn)生異常的雜音等。通過(guò)肺部的聽(tīng)診，了解呼吸音是否正常；是否存在病理呼吸音，或呼吸音以外的附加雜音和胸膜摩擦音等。

聽(tīng)診器最初發(fā)明范文第2篇

從孩子上學(xué)的程序來(lái)說(shuō)，確實(shí)如此；但是從孩子自身發(fā)展的程序來(lái)說(shuō)，應(yīng)該先做研究生再做小學(xué)生，這樣才更加符合孩子的學(xué)習(xí)規(guī)律，才能取得更好的學(xué)習(xí)效果。

孩子天生就是一個(gè)研究生

孩子的知識(shí)是成人“教”會(huì)的嗎？不！最近的研究發(fā)現(xiàn)，孩子的知識(shí)是他自己“研究”出來(lái)的――在成長(zhǎng)的最初幾年，任何外來(lái)的知識(shí)孩子都不“認(rèn)可”，只有通過(guò)親自研究和探索，覺(jué)得與自己的觀察和體驗(yàn)“對(duì)上號(hào)”了，他才會(huì)“認(rèn)可”外界教給他的知識(shí)。例如，家長(zhǎng)告訴他：“不要往地上灑水，要不然地上就濕了?！惫媸沁@樣嗎？那得試試看！于是他“故意”往地上灑水，然后還在地上踩一踩，檢查地上是不是確實(shí)濕了。他可能要反復(fù)“實(shí)驗(yàn)”很多次，最后發(fā)現(xiàn)是同一結(jié)果，他才會(huì)真正把這個(gè)“研究成果”定位為一個(gè)可靠的知識(shí)?？墒?，大人常常把孩子這種“嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的研究”看成是“無(wú)所事事的玩耍”，把孩子“研究”出來(lái)的知識(shí)看成是自己反復(fù)說(shuō)教的成果，或許在后來(lái)的學(xué)習(xí)過(guò)程中是這樣，但是人生最初的幾年絕不是這樣。

每個(gè)孩子都是從這段“研究經(jīng)歷”走過(guò)來(lái)的，他“發(fā)現(xiàn)”知識(shí)的過(guò)程是與博士研究生一樣的――

首先，他對(duì)事物具有同樣強(qiáng)烈的好奇心和求知欲，凡事愛(ài)探討個(gè)究竟，不像我們很多成人懶于質(zhì)疑和思考。

其次，他不接受現(xiàn)成的知識(shí)，非得通過(guò)自己的親身體驗(yàn)、反復(fù)嘗試才會(huì)真正認(rèn)可知識(shí)，就像研究生依賴(lài)實(shí)驗(yàn)、尊重事實(shí)、求得真知一樣。

最后，他同樣地不盲從權(quán)威，也善于“超越自己”，如果發(fā)現(xiàn)這次實(shí)驗(yàn)結(jié)果與以前不同，他很可能就會(huì)以前的結(jié)論，這種勇氣與嚴(yán)謹(jǐn)也是我們很多成人缺失的。

為什么孩子越大越不像研究生？

可惜的是，孩子生而具有的這種研究熱情和研究能力，會(huì)隨著年齡的增大而逐漸減弱。雖然后來(lái)他知識(shí)積累的速度和廣度可能呈幾何級(jí)數(shù)增長(zhǎng)，但是他的“研究意識(shí)”越來(lái)越淡薄，“研究成果”也越來(lái)越少了。為什么會(huì)這樣呢？

說(shuō)起來(lái)真令我們這些成人羞愧，因?yàn)椋谟^念上，我們把孩子當(dāng)成了接受知識(shí)的容器，認(rèn)為孩子沒(méi)有能力也沒(méi)有必要做研究；在做法上，我們鼓勵(lì)孩子被動(dòng)聽(tīng)講、背誦和練習(xí)；在評(píng)價(jià)上，我們關(guān)注孩子獲得知識(shí)的結(jié)果，而不太關(guān)注孩子的學(xué)習(xí)方式和過(guò)程，結(jié)果是，我們錯(cuò)過(guò)了培養(yǎng)孩子做研究生的最佳時(shí)期。

著名的英國(guó)生物學(xué)家威哥里伏斯曾深情地回憶起幼年時(shí)的一件往事：“我5歲時(shí)，獲得了一生中最重要的科學(xué)發(fā)現(xiàn)，我把一條毛毛蟲(chóng)關(guān)在瓶子里，它吐絲作繭，幾天后，在我仔細(xì)的、驚奇的觀察下，出現(xiàn)了一只蝴蝶?！笨梢?jiàn)，一個(gè)科學(xué)家認(rèn)為對(duì)自己最有益的影響并不是所接受的知識(shí)，而是人生最初的研究經(jīng)歷。

家長(zhǎng)怎樣當(dāng)好孩子的“研究生導(dǎo)師”

不用成人的觀點(diǎn)評(píng)價(jià)和否定孩子，保護(hù)好孩子的獨(dú)特性與積極性。

如果一個(gè)人漸漸成熟了，也漸漸地丟掉了童心，那他就是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的成年人；如果一個(gè)人心智成熟了，卻還保留住了童心，那他可能是一個(gè)富有研究與創(chuàng)造天分的成年人。例如畢加索，他雖然諳熟繪畫(huà)技能，但是未泯的童心成就了他輝煌的事業(yè)；例如愛(ài)因斯坦，他雖然精通現(xiàn)代物理學(xué)的奧秘，但是孩童般的想象力助他攀上物理科學(xué)的巔峰，他還深有感觸地留下一句曠世名言：想象力比知識(shí)更重要。

所以，不要自己認(rèn)為孩子畫(huà)得不好就否定他，正確的做法是鼓勵(lì)他不斷地畫(huà)下去；不要覺(jué)得孩子搭的積木不夠高、不夠結(jié)實(shí)，就動(dòng)手替他搭，正確的做法是激發(fā)他思考和嘗試怎樣搭得更好；不要嘲笑孩子編的故事異想天開(kāi)，缺乏邏輯性，正確的做法是讓他說(shuō)下去，鍛煉他的想象力；不要覺(jué)得孩子的問(wèn)題簡(jiǎn)單，就敷衍、搪塞他的好奇心與探索欲望……

不給孩子灌輸現(xiàn)成的知識(shí)，支持他以創(chuàng)新的方式體驗(yàn)新知。

在法國(guó)的一個(gè)幼兒園里，26名6歲左右的孩子要在老師的指導(dǎo)下研究“手的大小”。老師一步一步地設(shè)問(wèn)：“我們每人都有一雙手，它們一樣大嗎？”“用什么方法知道手的大小呢？”“哪種辦法能使我們更精細(xì)地知道手的大小呢？”最后孩子們決定用“畫(huà)手印”和“抓珠子”的辦法研究手的大小。“畫(huà)手印”就是在一張畫(huà)有方格的紙上畫(huà)出手印，然后數(shù)手印所占的格子，誰(shuí)的手印占的方格多，誰(shuí)的手就大?！白ブ樽印本褪切∨笥炎ヒ淮蟀阎樽?，然后用線把珠子串起來(lái)數(shù)珠子，誰(shuí)抓的珠子多誰(shuí)的手就大。兩種實(shí)驗(yàn)方案嘗試下來(lái)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果是一樣的！即不管是“畫(huà)手印”還是“抓珠子”，全班“手最大”和“手最小”的都是那兩個(gè)小朋友。

如果讓孩子與爸爸媽媽比比誰(shuí)的手大，我們很可能就與孩子手心對(duì)手心比劃兩下就得出結(jié)論了――“爸爸媽媽的手大”，這個(gè)真理就這么簡(jiǎn)單地被定格了，可是我們讓孩子得出這個(gè)結(jié)論的過(guò)程是多么粗糙??！什么叫尊重事實(shí)，什么叫反復(fù)實(shí)驗(yàn)，什么叫統(tǒng)計(jì)分析，什么叫科學(xué)發(fā)現(xiàn)，孩子連一點(diǎn)研究與創(chuàng)新的感覺(jué)也沒(méi)有。因?yàn)槲覀冊(cè)跐撘庾R(shí)里覺(jué)得：只要有個(gè)結(jié)果就行了，還用那么費(fèi)心來(lái)探索這個(gè)簡(jiǎn)單的常識(shí)嗎？

可見(jiàn)，向孩子灌輸科學(xué)知識(shí)并不是最好的辦法，我們要引導(dǎo)孩子學(xué)會(huì)“研究”科學(xué)知識(shí)，讓他多動(dòng)手，多動(dòng)腦，這樣也許比直接接受知識(shí)花的時(shí)間長(zhǎng)一些，知識(shí)量少一些，但是孩子留住了科學(xué)精神和創(chuàng)新意識(shí)，這正是當(dāng)代社會(huì)最看重的品質(zhì)。

不向孩子填塞知識(shí)，支持孩子在自由輕松的游戲中發(fā)揮研究天性。

世界上的許多發(fā)明創(chuàng)造都是在孩子的游戲活動(dòng)中研究產(chǎn)生的。聽(tīng)診器是醫(yī)學(xué)家勒內(nèi)克看見(jiàn)一些小孩玩樹(shù)枝時(shí)產(chǎn)生的靈感；留聲機(jī)的發(fā)明來(lái)自愛(ài)迪生在一條蠟紙上玩莫爾斯電碼時(shí)，發(fā)現(xiàn)蠟紙?jiān)谝桓樝卵杆俨吝^(guò)時(shí)發(fā)出了嗡嗡聲；望遠(yuǎn)鏡的發(fā)明是幾個(gè)孩子玩耍時(shí)把一塊凹透鏡和一塊凸透鏡疊加在一起時(shí)產(chǎn)生的……孩子在游戲中自由操作游戲材料，變換各種方式來(lái)對(duì)待物體，嘗試自己的動(dòng)作與物體、手段與結(jié)果之間的多種可能性，所以游戲最有利于孩子發(fā)揮研究生天性。

如果家長(zhǎng)苛求孩子的每個(gè)活動(dòng)都應(yīng)該獲得某種知識(shí)或者技能，那么，孩子可能獲得的就只是這種知識(shí)或者技能本身，研究意識(shí)與能力并不隨之必然產(chǎn)生。所以，不要為孩子塞滿了知識(shí)，要給孩子留有自由輕松的游戲空間，這樣才能培養(yǎng)他成為一個(gè)研究生。

“研究生導(dǎo)師”的一般教學(xué)程序。

家長(zhǎng)與孩子一起研究學(xué)問(wèn)的程序是這樣的：?jiǎn)栴}猜想驗(yàn)證記錄統(tǒng)計(jì)分析得出結(jié)論。

有一天，媽媽買(mǎi)了一只小兔子，孩子好奇地問(wèn)：“兔寶寶喜歡吃什么？”你不直接回答，而是說(shuō)：“你猜猜?！睂?duì)孩子的任何猜想，你既不否定也不肯定，而是鼓勵(lì)孩子親自去驗(yàn)證，并讓孩子把驗(yàn)證的結(jié)果記錄下來(lái)。記錄的辦法有很多，可以給孩子訂兩本書(shū)，一本書(shū)畫(huà)兔子愛(ài)吃的食物，一本書(shū)畫(huà)兔子不愛(ài)吃的食物；也可以設(shè)計(jì)一個(gè)較正規(guī)的統(tǒng)計(jì)表，讓孩子在上面貼畫(huà)或者畫(huà)畫(huà)，如下圖：

兔子的食物習(xí)性統(tǒng)計(jì)表

兔子愛(ài)吃的食物 兔子不愛(ài)吃的食物

（貼畫(huà)、畫(huà)畫(huà)或?qū)懽郑?（貼畫(huà)、畫(huà)畫(huà)或?qū)懽郑?/p>

聽(tīng)診器最初發(fā)明范文第3篇

20世紀(jì)30年代,量子力學(xué)、量子化學(xué)及高分子化學(xué)鏈理論的確立,為自然科學(xué)和工程技術(shù)的發(fā)展奠定了新的基礎(chǔ)。40年代在各種應(yīng)用研究領(lǐng)域已呈現(xiàn)出有深遠(yuǎn)意義的重大進(jìn)展。例如半導(dǎo)體器件的發(fā)明,高分子材料的誕生和電子計(jì)算機(jī)的研制成功等。此后,電子技術(shù)的迅猛發(fā)展,不僅帶動(dòng)了其它工程技術(shù),而且還以其為先導(dǎo)相繼涌入了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,從而出現(xiàn)了一門(mén)融理、工、醫(yī)的新型的邊緣學(xué)科——生物醫(yī)學(xué)工程學(xué),并推動(dòng)了諸多醫(yī)用高新技術(shù)的發(fā)展。例如20世紀(jì)50年代研制出了許多人工臟器(人工肺、人工心臟瓣膜、人工血管)。1957年開(kāi)展了人工心臟的研究。1959年植入式心臟起搏器應(yīng)用于臨床。光導(dǎo)纖維的出現(xiàn)使纖維內(nèi)窺鏡得以發(fā)展。

在醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域出現(xiàn)了用于動(dòng)態(tài)觀察的照相機(jī),紅外成像也開(kāi)始用于臨床。1958年自動(dòng)生化分析儀研制成功。1960年世界上第一臺(tái)激光器問(wèn)世,不久激光也進(jìn)入了生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域并被廣泛應(yīng)用[1]。然而,由于技術(shù)的迅速發(fā)展及其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得的巨大成功,在令人倍感振奮之時(shí),也使人們陷入了對(duì)技術(shù)盲目追求的誤區(qū)。在這種思想的影響下,一些新的醫(yī)學(xué)技術(shù)迅速而不加任何限制地廣為傳播[2,3]。而另一些人又對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)持有懷疑看法。早在1816年聽(tīng)診器剛剛發(fā)明不久,一些使用它的醫(yī)務(wù)人員即對(duì)其產(chǎn)生了懷疑和不信任。1827年一位評(píng)論家寫(xiě)道:“聽(tīng)診器的應(yīng)用程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了我們對(duì)這項(xiàng)技術(shù)本身的了解?！?850年甚至有懷疑者將“新的診斷輔助器械描述成危險(xiǎn)儀器”[4]。

雖然絕大多數(shù)人都肯定醫(yī)學(xué)技術(shù)給人類(lèi)健康帶來(lái)的好處,然而還存在相當(dāng)多的不確定因素,包括技術(shù)本身的特性,以及該技術(shù)是否應(yīng)該使用,使用的程度,使用的成本效益等[5]。在技術(shù)的廣泛應(yīng)用中,人們還發(fā)現(xiàn)由它帶來(lái)的眾多未預(yù)料到的消極影響和不良后果,尤其是新的或不成熟的技術(shù)的應(yīng)用,更是如此。這些不良后果涉及醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、倫理、法律及政治等等相關(guān)領(lǐng)域,例如對(duì)生命安全和健康的威脅、人口性別比例的失調(diào)、生態(tài)的失衡、環(huán)境的污染、醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度上漲、醫(yī)患關(guān)系的淡漠等等。在此歷史背景下,人們開(kāi)始意識(shí)到有必要對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)行科學(xué)地控制和管理,而其基礎(chǔ)即是要對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)及其產(chǎn)生的各種影響進(jìn)行全面性的評(píng)估。醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估也就隨之應(yīng)運(yùn)而生了。技術(shù)評(píng)估(TechnologyAssessment)興起于20世紀(jì)60年代中期,是從對(duì)技術(shù)的重要作用和未知后果的評(píng)價(jià)開(kāi)始的。技術(shù)評(píng)估這個(gè)術(shù)語(yǔ)是在1965年由美國(guó)的EmilioDaddario議員正式提出的。最初技術(shù)評(píng)估多集中在工、農(nóng)業(yè)等技術(shù)領(lǐng)域,評(píng)估的題目有海底石油鉆探、農(nóng)藥、汽車(chē)污染、核電站、超音速飛機(jī)等。1972年,美國(guó)國(guó)會(huì)頒布了技術(shù)評(píng)估法案,并據(jù)此建立了技術(shù)評(píng)估辦公室(OTA)[22]。在正式的醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估出現(xiàn)之前,即曾對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)的安全性、有效性、成本和其它的影響開(kāi)展過(guò)評(píng)估性研究。在早期的技術(shù)評(píng)估中也曾涉及到醫(yī)學(xué)技術(shù),如對(duì)人工心臟及多階段健康篩查的評(píng)估等。

于是,在美國(guó)國(guó)家科學(xué)基金會(huì)(NSF)的要求下,美國(guó)國(guó)家研究委員會(huì)(NRC)將技術(shù)評(píng)估的概念進(jìn)一步擴(kuò)展到生物醫(yī)學(xué)技術(shù)領(lǐng)域,實(shí)施了體外受精等技術(shù)的評(píng)估。1974年,OTA提交了一份有關(guān)藥物生物平衡的報(bào)告,1976年OTA衛(wèi)生計(jì)劃提交了第一份正式的衛(wèi)生評(píng)估報(bào)告,這標(biāo)志著醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的誕生[7]。目前,技術(shù)創(chuàng)新和醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題,從正反兩方面推動(dòng)了醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的發(fā)展。首先,在最近的30年中技術(shù)創(chuàng)新層出不窮,生物技術(shù)、生物材料、手術(shù)技能和計(jì)算機(jī)技術(shù)的突破帶動(dòng)了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的進(jìn)步。據(jù)報(bào)道,每年就有50種新藥推出,新的器械、新的醫(yī)療方法和新的衛(wèi)生保健的提供方式每時(shí)每刻都在增加[8]。面對(duì)這些眾多的已經(jīng)廣泛使用的技術(shù)和新興的技術(shù),醫(yī)生們、衛(wèi)生系統(tǒng)的管理者們不知如何選擇,才能最大地滿足各方面的需求,而醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估恰恰是為這些選擇提供了科學(xué)的依據(jù)。其次,醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展,部分地造成了衛(wèi)生保健費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。

在西方發(fā)達(dá)國(guó)家,其衛(wèi)生保健費(fèi)用的增長(zhǎng)速度超過(guò)了國(guó)民生產(chǎn)總值(GNP)的增長(zhǎng)速度,國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用已超出了社會(huì)經(jīng)濟(jì)所能承受的負(fù)擔(dān)。如美、法等發(fā)達(dá)國(guó)家,50、60年代國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用占GNP的3%-5%,90年代初增長(zhǎng)到10%-14%[6]。據(jù)有關(guān)報(bào)道,美國(guó)每年衛(wèi)生保健費(fèi)用增長(zhǎng)的1/2是用于技術(shù)的引入和使用[9]。各國(guó)政府都在努力控制衛(wèi)生保健費(fèi)用的增長(zhǎng),但是與此同時(shí)人們對(duì)衛(wèi)生保健的需求卻越來(lái)越高,通過(guò)對(duì)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行評(píng)估選擇適宜的技術(shù),可較好地解決這種矛盾[5]。正因?yàn)槿绱?醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估得到了普遍的認(rèn)可并迅速傳播。世界各地相繼建立了國(guó)際性的醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)。諸如,1985年國(guó)際衛(wèi)生保健技術(shù)評(píng)估協(xié)會(huì)(theInternationalSocietyofTechnologyAs-sessmentinHealthCare,ISTAHC)正式成立,截止1998年,已有來(lái)自40多個(gè)國(guó)家的1200個(gè)成員單位[23]。1993年又建立了國(guó)際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)(theInter-nationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment,INAHTA),目前有35個(gè)成員機(jī)構(gòu)[11],而且還相繼建立了其它的國(guó)際組織,包括衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估加拿大協(xié)調(diào)辦公室(theCanadianCoordi-natingOfficeforHealthTechnologyAs-sessment,CCOHTA),該組織包含10個(gè)國(guó)家的技術(shù)評(píng)估辦事處,還有為加強(qiáng)歐洲各國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的交流與合作,建立的歐洲評(píng)估計(jì)劃(EUR-AssessProject)[12]。在我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估起步較晚。80年代引入技術(shù)評(píng)估的概念,90年代醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估才日益受到人們的關(guān)注。

1992年4月和9月,衛(wèi)生部先后在上海、杭州召開(kāi)了“全國(guó)醫(yī)藥科技成果推廣研討會(huì)”和“醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估高級(jí)研討會(huì)”[6]。1994年1月,在上海醫(yī)科大學(xué)(現(xiàn)復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院)成立了全國(guó)第一家醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估中心,并同時(shí)出版了首期《醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估》內(nèi)部專(zhuān)刊。目前我國(guó)共有4家相關(guān)的醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu),即醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估中心(復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院),生物工程技術(shù)評(píng)估中心(浙江大學(xué)),醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中心(北京醫(yī)科大學(xué))和中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心(華西醫(yī)科大學(xué))[10]。

2醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的定義

醫(yī)學(xué)技術(shù)(國(guó)外又稱(chēng)衛(wèi)生技術(shù),HealthTechnology),是指應(yīng)用于衛(wèi)生保健領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的特定知識(shí)體系,包括用于疾病的預(yù)防、篩查、診斷、治療和康復(fù)的藥物、器械設(shè)備、醫(yī)療方案、手術(shù)方法、后勤支持系統(tǒng)和行政管理組織[10]。這里的醫(yī)學(xué)技術(shù)是廣義的,它不僅涉及到所有衛(wèi)生專(zhuān)職人員應(yīng)用的全部方法,還包括那些使衛(wèi)生保健服務(wù)提供更加有效的后勤支持系統(tǒng)和行政管理組織。技術(shù)的用途也不限于診斷和治療領(lǐng)域,在疾病的預(yù)防、篩查和康復(fù)中使用的技術(shù)也在其內(nèi)。醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估有多種定義,隨著這個(gè)學(xué)科的不斷發(fā)展,其定義也在逐步完善。1981年,美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)技術(shù)中心將醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估定義為“對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)的安全性、有效性、成本、成本-效益、倫理和法律方面的影響進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估,評(píng)估既包括對(duì)技術(shù)本身的評(píng)估也包含與其它競(jìng)爭(zhēng)性技術(shù)的比較”[13]。1994年,英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生署(NationalHealthService,NHS)的衛(wèi)生處進(jìn)一步擴(kuò)展了醫(yī)學(xué)技術(shù)的內(nèi)涵,定義為“醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估是用來(lái)描述對(duì)各種衛(wèi)生專(zhuān)職人員所應(yīng)用的全部方法,包括促進(jìn)健康的,預(yù)防、治療疾病的,以及促進(jìn)康復(fù)的和長(zhǎng)期保健所涉及的方法的成本、效益和其它廣泛影響的評(píng)估”。

同年,美國(guó)國(guó)會(huì)的技術(shù)評(píng)估辦公室又提出另外一種定義,主要強(qiáng)調(diào)了技術(shù)評(píng)估的目的,即“醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估是對(duì)一種醫(yī)學(xué)技術(shù)、一組相關(guān)技術(shù)或與技術(shù)相關(guān)問(wèn)題的結(jié)構(gòu)化分析,為政策制定提供所需的決策依據(jù)”。目前,國(guó)際上最通用的定義為:醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估是一個(gè)涉及多種學(xué)科的決策分析領(lǐng)域,它評(píng)估醫(yī)學(xué)技術(shù)在開(kāi)發(fā)、傳播和應(yīng)用過(guò)程中所產(chǎn)生的醫(yī)療、社會(huì)、倫理和經(jīng)濟(jì)影響[11]。醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估定義的不斷完善,恰恰反映了這一新興學(xué)科尚在發(fā)展中。

3醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的目的

從上述定義可以看出HTA是一個(gè)決策分析領(lǐng)域,它通過(guò)多種途徑輔助決策。

3.1為協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)就藥物、治療方案或手術(shù)方法及其它技術(shù)能否進(jìn)入市場(chǎng),提供決策提據(jù)。例如為FDA提供藥品和設(shè)備批準(zhǔn)進(jìn)入市場(chǎng)的證據(jù)。

3.2幫助醫(yī)學(xué)技術(shù)的提供者和支付者,決定納入衛(wèi)生福利政策的醫(yī)學(xué)技術(shù),并確定合理的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)制度。

3.3協(xié)助臨床醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)學(xué)技術(shù)提供者和消費(fèi)者,做出衛(wèi)生保健設(shè)施合理選擇的決策。

3.4為醫(yī)院、衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)和機(jī)構(gòu)的管理人員,獲得和管理醫(yī)學(xué)技術(shù)提供幫助。

3.5協(xié)助政府衛(wèi)生部門(mén)的官員,制訂公共衛(wèi)生計(jì)劃。

3.6支持衛(wèi)生保健產(chǎn)品生產(chǎn)者,進(jìn)行產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)。

3.7制定醫(yī)學(xué)技術(shù)生產(chǎn)、使用、維護(hù)和再利用等方面的標(biāo)準(zhǔn)。

3.8為政府官員制定醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新、研究、開(kāi)發(fā)、調(diào)控、支付和推廣等方面的政策提供依據(jù)[7,10]。

總之,醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估可為不同層次的決策者提供所需的信息,例如為單位、地區(qū)、國(guó)家甚至國(guó)際間提供決策依據(jù)。通過(guò)為各種決策提供信息,達(dá)到的最終目的是影響醫(yī)學(xué)技術(shù)的研究、開(kāi)發(fā)、推廣和應(yīng)用,協(xié)助醫(yī)學(xué)技術(shù)的選擇,提高衛(wèi)生保健系統(tǒng)的效率,使有限的衛(wèi)生資源得到合理的配置,達(dá)到在最佳成本效益比的情況下提高衛(wèi)生保健質(zhì)量的目的。目前,循證醫(yī)學(xué)發(fā)展十分迅猛,實(shí)際上循證醫(yī)學(xué)也可視為是醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估在臨床領(lǐng)域的應(yīng)用。

4醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的內(nèi)容及類(lèi)型

4.1醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的內(nèi)容技術(shù)特性;臨床安全性;有效性(效能、效果和生存質(zhì)量);經(jīng)濟(jì)學(xué)特性(成本-效果、成本-效益、成本-效用和宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng));社會(huì)適應(yīng)性(社會(huì)、法律、倫理、政治方面的影響)[7,10]。

4.2醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的類(lèi)型

4.2.1按照評(píng)估的內(nèi)容范圍可分為:全面評(píng)估和部分評(píng)估。前者是指一項(xiàng)技術(shù)按以上各方面均進(jìn)行評(píng)估;后者是指對(duì)技術(shù)的一個(gè)或幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。最常做的醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估是部分評(píng)估。醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn),全世界的HTA組織均進(jìn)行技術(shù)的安全性、效能、效果和成本的評(píng)估,最多的是對(duì)技術(shù)效果、效能,其次是成本、安全性的評(píng)估。

4.2.2按所評(píng)估技術(shù)的物理特性可分為:對(duì)藥品,對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備,對(duì)醫(yī)療方案和手術(shù)方法,對(duì)支持系統(tǒng),以及對(duì)行政管理機(jī)構(gòu)的評(píng)估。調(diào)查發(fā)現(xiàn)在美國(guó)89%HTA組織評(píng)估器械和設(shè)備,85%評(píng)估醫(yī)療方案,74%評(píng)估藥物。

4.2.3根據(jù)所評(píng)估技術(shù)的用途可將評(píng)估分為:治療性技術(shù)的評(píng)估、診斷性技術(shù)的評(píng)估、預(yù)防性技術(shù)的評(píng)估、康復(fù)性技術(shù)的評(píng)估和公共衛(wèi)生技術(shù)的評(píng)估。調(diào)查顯示,全球89%HTA組織進(jìn)行治療性技術(shù)的評(píng)估,84%評(píng)估診斷性技術(shù),63%評(píng)估預(yù)防性技術(shù),53%評(píng)估康復(fù)性技術(shù),27%評(píng)估公共衛(wèi)生技術(shù)[9,10]。

4.2.4按照所評(píng)估技術(shù)的不同階段來(lái)分類(lèi):新型技術(shù)的評(píng)估,已普遍接受的或標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)的評(píng)估,陳舊技術(shù)的評(píng)估。全世界93%的HTA組織評(píng)估新型技術(shù),83%的組織評(píng)價(jià)已普遍接受的或標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù),僅有44%評(píng)估陳舊技術(shù)[9,10]。

4.3衡量健康結(jié)局的指標(biāo)

要對(duì)一種技術(shù)的安全性、效能、效果等進(jìn)行評(píng)估,首先要對(duì)這項(xiàng)技術(shù)所產(chǎn)生的患者健康結(jié)局進(jìn)行研究,通過(guò)綜合患者健康結(jié)局的改變來(lái)得出對(duì)技術(shù)的安全性、效能和效果等方面的評(píng)價(jià)。健康結(jié)局的衡量指標(biāo)存在一個(gè)發(fā)展的過(guò)程。首先應(yīng)用的是患病率和死亡率,是傳統(tǒng)的結(jié)局衡量指標(biāo)。之后,應(yīng)用健康相關(guān)的生存質(zhì)量指標(biāo)(Health-RelatedQualityofLifeMea-sures,HRQL),其特點(diǎn)是反映了技術(shù)對(duì)患者及其他相關(guān)人群的多方面影響,常用于••慢性病治療性技術(shù)的評(píng)估。最后出現(xiàn)了生存質(zhì)量調(diào)節(jié)年(Quality-AdjustedLifeYears,QALY),它是一種結(jié)合了所獲得(失去)的生存時(shí)間和生存質(zhì)量的健康結(jié)局單位,其特點(diǎn)是可直接進(jìn)行技術(shù)之間的成本-效益比較。以上是評(píng)價(jià)除診斷性技術(shù)以外的技術(shù)的健康結(jié)局衡量指標(biāo)。診斷技術(shù)的評(píng)價(jià)更加復(fù)雜,原因是診斷性技術(shù)與患者的健康結(jié)局之間是間接關(guān)系,無(wú)法直接應(yīng)用現(xiàn)有的健康結(jié)局指標(biāo)來(lái)衡量診斷性技術(shù)的效果,其衡量指標(biāo)包括技術(shù)能力、診斷準(zhǔn)確性、對(duì)最終診斷的影響、對(duì)治療的影響、成本-效益等[7]。健康結(jié)局的衡量指標(biāo)還在不斷發(fā)展,這也代表了技術(shù)評(píng)估的發(fā)展。衡量指標(biāo)越全面,越能更好地對(duì)多種競(jìng)爭(zhēng)性技術(shù)進(jìn)行比較,從而挑選出最為適宜的技術(shù)。

5醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的步驟醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的基本步驟包括:

5.1確定評(píng)估的題目

5.1.1確定備選題目

備選題目的確定在較大程度上是由機(jī)構(gòu)的任務(wù)或目的決定的。不過(guò)也有機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)機(jī)構(gòu)成員進(jìn)行調(diào)查來(lái)獲取題目,還有的公司或組織通過(guò)對(duì)各種技術(shù)信息資源(新藥和新設(shè)備數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)學(xué)/技術(shù)期刊以及其它出版物)的廣泛查找確定備選題目。

5.1.2設(shè)定評(píng)估優(yōu)先級(jí)這一步是對(duì)評(píng)估的備選題目進(jìn)行挑選的過(guò)程,以定出最終評(píng)估題目。在設(shè)定優(yōu)先級(jí)時(shí)需要遵循一定的原則,要對(duì)技術(shù)及其針對(duì)的健康問(wèn)題、項(xiàng)目本身的一些限制因素進(jìn)行全面的考慮。最常用的是定性的方法,目前也有應(yīng)用定量的方法來(lái)確定優(yōu)先級(jí)的。

5.2明確評(píng)估問(wèn)題

明確要評(píng)估的問(wèn)題是技術(shù)評(píng)估過(guò)程中十分重要的一步,它對(duì)以后的一系列步驟都有影響。開(kāi)展一項(xiàng)評(píng)估要清楚地理解評(píng)估的目的和評(píng)估服務(wù)的對(duì)象,這需要評(píng)估小組不斷地論證、討論和澄清。明確評(píng)估問(wèn)題要對(duì)所評(píng)估的健康問(wèn)題、技術(shù)、評(píng)估所涉及的患者人群、醫(yī)務(wù)工作者和衛(wèi)生保健環(huán)境和評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明。

5.3確定評(píng)估的機(jī)構(gòu)

這一步主要是決定評(píng)估項(xiàng)目實(shí)施的機(jī)構(gòu)。有3種情況:第1種完全由發(fā)起評(píng)估的機(jī)構(gòu)本身來(lái)實(shí)施,這主要見(jiàn)于大型醫(yī)院、主要的保險(xiǎn)公司等。第2種情況是完全依賴(lài)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu),可免費(fèi)或交納一定費(fèi)用獲得評(píng)估結(jié)果。第3種情況是本身實(shí)施一部分,從其它專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)另外一部分的評(píng)估結(jié)果。在決策時(shí),要考慮所評(píng)估的問(wèn)題、可支配的資金、可獲得的專(zhuān)家資源、時(shí)間的限制以及其它因素,權(quán)衡本身實(shí)施和購(gòu)買(mǎi)的比例。

5.4搜集可獲得的證據(jù)

證據(jù)的收集是進(jìn)行醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的重大挑戰(zhàn)之一。證據(jù)包括涉及特殊評(píng)估問(wèn)題的數(shù)據(jù)、文獻(xiàn)和其它信息。文獻(xiàn)的檢索和相關(guān)信息的搜集,是一項(xiàng)成功的醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估所不可或缺的。對(duì)HTA有價(jià)值的信息資源種類(lèi)繁多,包括期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、臨床和管理數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫(kù)、印刷版的索引和目錄、政府報(bào)告和專(zhuān)題研究、專(zhuān)業(yè)目錄/登記報(bào)告、公司報(bào)告和信息、研究/綜述/Meta分析的參考文獻(xiàn)、有關(guān)的國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站以及同事和其他專(zhuān)家。要做到對(duì)一項(xiàng)技術(shù)的客觀評(píng)價(jià)就必須獲得廣泛全面的資料,而許多有價(jià)值的信息不能從經(jīng)典的信息資源中獲得,我們稱(chēng)其為灰色文獻(xiàn)。有關(guān)文章介紹,灰色文獻(xiàn)可以通過(guò)查找行業(yè)和政府專(zhuān)題研究、專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告和指南、市場(chǎng)研究報(bào)告、政策研究機(jī)構(gòu)研究報(bào)告、專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的即時(shí)出版物、會(huì)議記錄等等來(lái)獲取。在利用灰色文獻(xiàn)時(shí),一定要仔細(xì)地閱讀、篩選,注意其權(quán)威性和準(zhǔn)確性。資料證據(jù)收集的越全面,就越能避免出現(xiàn)片面性,這樣評(píng)估的結(jié)果才能越客觀、越全面、越有價(jià)值。

5.5新的原始數(shù)據(jù)的獲取

通常情況下,收集的現(xiàn)存的各種信息可能對(duì)于評(píng)價(jià)一項(xiàng)技術(shù)還不夠充分,需要一些新的數(shù)據(jù)來(lái)補(bǔ)充不足的證據(jù),這時(shí)就需要進(jìn)行新的原始數(shù)據(jù)的收集。但是目前大多數(shù)的HTA并不涉及原始數(shù)據(jù)的收集。新的原始數(shù)據(jù)可通過(guò)臨床試驗(yàn)、流行病研究等方法獲取。通過(guò)在評(píng)估中將新的原始數(shù)據(jù)和搜集的現(xiàn)有的證據(jù)結(jié)合,來(lái)更全面、有效地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)技術(shù)。

5.6證據(jù)解析

從不同質(zhì)量、類(lèi)型各異的科學(xué)證據(jù)中演繹出實(shí)質(zhì)性的結(jié)論,這對(duì)于任何的HTA都是一種挑戰(zhàn)。評(píng)估人員需要一種系統(tǒng)的方法,來(lái)慎重地評(píng)價(jià)每一條搜集到的證據(jù)的質(zhì)量?？傮w上說(shuō),證據(jù)的解析需要3步。

5.6.1研究分類(lèi)

原始數(shù)據(jù)的收集方法種類(lèi)繁多,但是用不同方法收集的證據(jù)其價(jià)值也不同,例如前瞻性研究?jī)?yōu)于回顧性研究,對(duì)照性研究?jī)?yōu)于非對(duì)照性研究等。根據(jù)研究的基本類(lèi)型和特征,將所收集的原始資料整理成一個(gè)表明證據(jù)的表格,表格的項(xiàng)目涉及研究的設(shè)計(jì)(是否隨機(jī)、是否是盲法、有無(wú)對(duì)照等)、患者健康結(jié)局衡量指標(biāo)(患病率、死亡率、健康相關(guān)生存質(zhì)量等)和推論的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)(P值、可信區(qū)間等)。評(píng)估者通過(guò)它可以了解所搜集的不同研究的類(lèi)型分布。

5.6.2證據(jù)評(píng)分

對(duì)證據(jù)的評(píng)分已經(jīng)成為目前HTA的標(biāo)準(zhǔn)步驟之一了,但是不同的專(zhuān)業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)所用的證據(jù)評(píng)分體系不同。例如,美國(guó)的AHCPR認(rèn)為對(duì)設(shè)計(jì)較好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析中獲取的證據(jù)最可信,證據(jù)的可信度最低的是病例報(bào)告和臨床實(shí)例。評(píng)估成員可通過(guò)這些層次來(lái)對(duì)不同的研究分類(lèi),且對(duì)所得的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。例如,AHCRP規(guī)定存在從Meta分析中得出的數(shù)據(jù),定為一級(jí)(最強(qiáng));而缺乏證據(jù)和只有病例報(bào)告、臨床實(shí)例匯報(bào)的數(shù)據(jù),定為四級(jí)(最弱)。通過(guò)對(duì)證據(jù)的評(píng)分可以使評(píng)估成員對(duì)證據(jù)有一個(gè)整體的認(rèn)識(shí)。

5.6.3選擇證據(jù)

在證據(jù)評(píng)分之后,評(píng)估成員可以選擇證據(jù)來(lái)應(yīng)用于評(píng)估。在證據(jù)的選擇上評(píng)估專(zhuān)家們尚未達(dá)成一致,有的專(zhuān)家認(rèn)為除隨機(jī)試驗(yàn)以外的證據(jù)都不可取,有些專(zhuān)家卻認(rèn)為那些可靠性較差的試驗(yàn)可以使用,可以通過(guò)給不同的權(quán)重來(lái)體現(xiàn)證據(jù)的級(jí)別。

5.7綜合證據(jù)

由于證據(jù)收集的研究類(lèi)型各異,而且每項(xiàng)研究的目的不同,所以就要求評(píng)估人員綜合有價(jià)值的信息。綜合證據(jù)的方法有:非定量的文獻(xiàn)評(píng)述、Meta分析及其它定量的文獻(xiàn)分析方法、決策分析、小組決策或?qū)＜易稍?consensusdevelopment)。傳統(tǒng)定性的文獻(xiàn)評(píng)述存在許多片面性,目前評(píng)估人員更加青睞應(yīng)用結(jié)構(gòu)化強(qiáng)、定量的、經(jīng)充分證實(shí)的方法。

5.8形成結(jié)論和建議

結(jié)論是評(píng)估的結(jié)果,建議是在評(píng)估以后得出的意見(jiàn)、觀點(diǎn)。建議比結(jié)論的操作性更強(qiáng),它可直接用于臨床和政策制定。由于證據(jù)的價(jià)值不同,結(jié)論的可靠性也就有相應(yīng)的差異存在。目前,評(píng)估的用戶對(duì)于明確結(jié)論強(qiáng)弱有確切的要求,所以評(píng)估人員可以利用以前對(duì)證據(jù)的評(píng)分來(lái)確定結(jié)論的強(qiáng)弱。結(jié)論的強(qiáng)弱也分為一定的層次,但是它是雙向的,支持的結(jié)論由強(qiáng)到弱,反對(duì)的結(jié)論由弱到強(qiáng)。

5.9傳播結(jié)論和建議

評(píng)估的目的是為決策服務(wù)的,如何將評(píng)估的結(jié)論和建議傳播給需要的各種決策者,對(duì)于HTA的成功也是至關(guān)重要的。傳播的計(jì)劃主要涉及3個(gè)層面:目標(biāo)人群、采用的中介和實(shí)施的策略。例如,AHCRP采用小冊(cè)子向患者傳播評(píng)估結(jié)論,用快速的參考指南、臨床相關(guān)手冊(cè)的形式向醫(yī)生宣傳結(jié)論,通過(guò)全面的報(bào)告?zhèn)鞑ソY(jié)論給研究者和政策分析者。據(jù)1995年調(diào)查,全球95%的HTA組織通過(guò)在公開(kāi)出版的雜志上發(fā)表文獻(xiàn)傳播結(jié)果,美國(guó)還通過(guò)研究所和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)如In-ternet傳播[9,10]。

5.10監(jiān)督HTA的影響

HTA的影響存在許多不確定性,正像它評(píng)估的技術(shù)一樣,技術(shù)評(píng)估也會(huì)產(chǎn)生預(yù)期的影響和未預(yù)料的結(jié)果。它受許多因素制約,包括評(píng)估的目標(biāo)組織及該組織的法律性、契約性或行政性的義務(wù),環(huán)境因素,評(píng)估結(jié)論、建議本身,評(píng)估結(jié)果的傳播等。例如,AHCPR進(jìn)行的絕大多數(shù)HTA,其結(jié)果直接應(yīng)用于HCFA的衛(wèi)生保險(xiǎn)覆蓋的決策。而有些設(shè)計(jì)良好或有權(quán)威性的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)論和建議卻沒(méi)有被采納[7]。以上介紹了HTA的10項(xiàng)基本步驟,但是這并不意味著每一次HTA都要進(jìn)行所有步驟,它們可以實(shí)施其中的部分內(nèi)容,且進(jìn)行的順序也無(wú)嚴(yán)格的要求,美國(guó)和中國(guó)都有一些評(píng)估實(shí)例可以證明這一點(diǎn)。[18,23]

6醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的方法

HTA方法可根據(jù)評(píng)估的內(nèi)容來(lái)分類(lèi):

6.1功效與安全性的常用評(píng)估方法有,臨床前期評(píng)價(jià)法、非正規(guī)的臨床評(píng)價(jià)法、流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)法、臨床對(duì)照試驗(yàn)法與正規(guī)綜合法等。

6.2生存質(zhì)量的評(píng)估方法有,心理測(cè)試的健康指標(biāo)測(cè)量和健康效用評(píng)價(jià)的方法。

6.3經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法有:成本分析、最小成本分析、成本效果分析(cost-benefitanalysis)、成本效用分析(cost-utilityanalysis)、成本效益分析(cost-effective-nessanalysis)、敏感性分析。

6.4社會(huì)適應(yīng)性的評(píng)價(jià)方法有,無(wú)結(jié)構(gòu)、半結(jié)構(gòu)和全結(jié)構(gòu)訪問(wèn)法、小組訪談法以及觀察法等[14]。目前,評(píng)估的方法學(xué)是一個(gè)重要的研究領(lǐng)域。原因是評(píng)估的用戶要求基于證據(jù)的評(píng)價(jià)、所得的結(jié)論要盡量減少片面性、要求盡量使用正規(guī)的定性和定量方法。同時(shí)還要求盡量縮短評(píng)估的時(shí)間、提高評(píng)估自身的成本效益,這些要求對(duì)評(píng)估研究者提出了新的挑戰(zhàn)。最近,由于技術(shù)評(píng)估國(guó)際化的發(fā)展,各國(guó)需要交流評(píng)估經(jīng)驗(yàn)和結(jié)果。在這種背景下,由EUR-ASSESS的方法學(xué)項(xiàng)目分組(ProjectSubgrouponmethodology),于1997年提出要建立一種為產(chǎn)生透明的、有力和有效的HTA所需的各種邏輯方法的經(jīng)典結(jié)構(gòu)。INAH-TA在2000年提出要統(tǒng)一和規(guī)范評(píng)估方法的議題?？梢?jiàn)國(guó)際上的組織機(jī)構(gòu)正在積極進(jìn)行這方面的嘗試[11]。

7醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的實(shí)施

7.1實(shí)施機(jī)構(gòu)

醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的實(shí)施或發(fā)起機(jī)構(gòu)種類(lèi)很多,包括:調(diào)控機(jī)構(gòu),政府和私人支付機(jī)構(gòu),衛(wèi)生職業(yè)組織,標(biāo)準(zhǔn)制定機(jī)構(gòu),醫(yī)院、管理保健組織和其它衛(wèi)生保健提供者,患者和消費(fèi)者組織,政府政策研究機(jī)構(gòu),私人評(píng)估/政策研究結(jié)構(gòu),學(xué)術(shù)中心,生物醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu),衛(wèi)生產(chǎn)品公司,風(fēng)險(xiǎn)投資商和其它投資者。這些機(jī)構(gòu)所進(jìn)行的評(píng)估的目的、內(nèi)容、方法各不相同。政府的政策研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行的評(píng)價(jià),是與國(guó)家層次上的技術(shù)政策的制定息息相關(guān)的;而衛(wèi)生產(chǎn)品公司的評(píng)估可能是為公司的產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)、公司的經(jīng)濟(jì)利益而進(jìn)行的。

7.2實(shí)施所需的人力資源

在定義別強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估是一個(gè)涉及多種學(xué)科的政策分析領(lǐng)域,而且在評(píng)估中使用的方法也涉及許多學(xué)科,所以就需要各種類(lèi)型的專(zhuān)家來(lái)共同合作實(shí)施HTA。所需的專(zhuān)家有:包括放射、化驗(yàn)等在內(nèi)的臨床各科醫(yī)生,醫(yī)院、衛(wèi)生組織的管理者,生物醫(yī)學(xué)和臨床工程師,藥理學(xué)專(zhuān)家,患者,流行病學(xué)家,生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家,經(jīng)濟(jì)學(xué)家,律師,社會(huì)學(xué)家,倫理學(xué)家,決策科學(xué)專(zhuān)家,計(jì)算機(jī)專(zhuān)家/程序號(hào),圖書(shū)/信息專(zhuān)業(yè)人員。對(duì)于一項(xiàng)確定的HTA,專(zhuān)家的選擇要考慮到評(píng)估的目的、所評(píng)估的內(nèi)容、可利用的資源等因素。

7.3實(shí)施的時(shí)機(jī)

實(shí)施HTA的時(shí)機(jī)很難把握,對(duì)于一項(xiàng)新技術(shù)越早發(fā)現(xiàn)它的不利影響,越早控制其傳播和誤用是評(píng)估人員所希望的,但是由于技術(shù)本身在發(fā)展、臨床使用者的技術(shù)使用熟練程度在改變,使技術(shù)使用早期的評(píng)估結(jié)論可能產(chǎn)生偏差或錯(cuò)誤。要避免這一點(diǎn),就要對(duì)技術(shù)進(jìn)行多次的HTA,不能只靠進(jìn)行一次的HTA就蓋棺定論[7]。

8醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的意義

HTA開(kāi)展以來(lái),是否促進(jìn)了醫(yī)學(xué)技術(shù)的合理使用和衛(wèi)生資源的合理分配呢?答案是肯定的。在臨床方面,1995年加拿大魁北克的醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估委員會(huì)就21份HTA報(bào)告對(duì)衛(wèi)生政策和醫(yī)療費(fèi)用的影響進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果表明,除3份報(bào)告外,其它的均產(chǎn)生了巨大的影響。1990年建議使用高滲造影劑來(lái)替代低滲造影劑,使醫(yī)療費(fèi)用明顯降低,凈節(jié)約近1200萬(wàn)美元。對(duì)心導(dǎo)管再利用的建議節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用約600萬(wàn)美元,而取消術(shù)前常規(guī)胸片則節(jié)約了700萬(wàn)美元,并且,有關(guān)高檔技術(shù)如器官移植、MRI等的HTA報(bào)告,對(duì)制定衛(wèi)生政策和臨床指南,以及合理配置資源均產(chǎn)生了顯著的影響[16]。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院分析了4種醫(yī)療方案,10年中:內(nèi)皮細(xì)胞顯影檢查節(jié)約為1.3億美元,精神分裂癥的隔離節(jié)約為2.46億美元,癌癥病人的熱療節(jié)約為2.72億美元,近視眼的角膜手術(shù)節(jié)約為4.77億美元。加州大學(xué)洛杉磯分校公共衛(wèi)生學(xué)院對(duì)另外3種治療方法進(jìn)行的評(píng)估表明,10年節(jié)省為:家用氧氣600-2000萬(wàn)美元,心臟起搏器的電化監(jiān)測(cè)為0.87-0.97億美元,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的血漿提取療法為100-150億美元[6]。而且,有些HTA本身就可以產(chǎn)生直接的臨床作用,即通過(guò)參與評(píng)估所進(jìn)行的臨床試驗(yàn),直接使患者受益[17]。例如某些癌癥和艾滋病患者,通過(guò)參與HTA的臨床試驗(yàn)嘗試先進(jìn)的治療方法,即可能會(huì)直接受益。在預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,HTA也起著明顯的作用。例如加拿大一項(xiàng)有關(guān)乳腺癌普查的HTA結(jié)果顯示,對(duì)于50-70歲的婦女進(jìn)行普查其成本-效果最佳,這使政府改變了過(guò)去對(duì)所有育齡婦女進(jìn)行普查的政策,節(jié)約了相當(dāng)?shù)男l(wèi)生保健經(jīng)費(fèi),優(yōu)化了衛(wèi)生保健系統(tǒng)[10]。1978年美國(guó)對(duì)肺炎球菌疫苗的成本-效果評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)成本-效果比最佳的是65歲以上的老年人。國(guó)會(huì)據(jù)此修改了老年保健法,規(guī)定從1981年開(kāi)始給老年人接種肺炎球菌疫苗。1988年OTA發(fā)表關(guān)于在老年人口中進(jìn)行青光眼篩查的報(bào)告。報(bào)告中指出,這種篩查成本高,效益不確定。分析結(jié)果表明,識(shí)別和證實(shí)1例青光眼患者的成本在2000-1600美元。通過(guò)對(duì)技術(shù)評(píng)估結(jié)果的應(yīng)用,減少一些沒(méi)有效果的或不必要的醫(yī)學(xué)技術(shù)的支出。據(jù)報(bào)道,美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生保健技術(shù)中心對(duì)老人保健項(xiàng)目覆蓋政策的咨詢工作,使項(xiàng)目開(kāi)支每年節(jié)省幾億美元[6]?？傊?在選擇適宜衛(wèi)生技術(shù)、合理利用衛(wèi)生資源和優(yōu)化資源配置上醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估做出了相當(dāng)大的貢獻(xiàn)。

9醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的障礙

雖然總的趨勢(shì)是鼓勵(lì)廣泛開(kāi)展HTA,但是仍然有一些因素和情況不利于HTA,其中包括:

1)技術(shù)方面:存在對(duì)技術(shù)的盲目崇拜,尤其在美國(guó)一些人認(rèn)為“技術(shù)是迫切的”,只要是新的就是好的,不管技術(shù)是否有效。還有一些技術(shù)權(quán)威人士在沒(méi)有可信的證據(jù)情況下控制技術(shù)的使用。更有些人認(rèn)為,技術(shù)評(píng)估的目的是阻止技術(shù)的創(chuàng)新和傳播[7]。

2)醫(yī)學(xué)方面:醫(yī)生對(duì)于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的慣性,他們習(xí)慣了長(zhǎng)期形成的實(shí)踐常規(guī),其醫(yī)學(xué)知識(shí)也已過(guò)時(shí),且接受科學(xué)咨詢的機(jī)會(huì)甚少,同時(shí)也缺乏對(duì)臨床知識(shí)的批判態(tài)度,故產(chǎn)生了他們對(duì)舊的作法的慣性,這對(duì)于HTA結(jié)論的傳播和利用是一種障礙[7]。再者,一些醫(yī)生希望自己有選擇技術(shù)的自由,不希望HTA來(lái)干涉他們的自由[19]。

3)商業(yè)方面:一些生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的企業(yè)認(rèn)為,HTA限制了他們的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新獲得最大經(jīng)濟(jì)利益的自由。他們一般通過(guò)法律程序來(lái)限制HTA。1997年加拿大的BMS(BristolMyers-SquibbCanadaInc.)藥品公司CCOHTA來(lái)阻止其對(duì)該公司藥品的技術(shù)評(píng)估報(bào)告的發(fā)表。類(lèi)似的事情也發(fā)生在美國(guó)的Merck公司。目前國(guó)際的經(jīng)濟(jì)條例也對(duì)HTA是一種威脅,在經(jīng)濟(jì)條例中給予商業(yè)機(jī)構(gòu)過(guò)多的權(quán)利。1998年WHO表示要關(guān)注與貿(mào)易相關(guān)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)協(xié)定(theAgreementonTrade-RelatedAspectsofIntellectualPropertyRights,TRIPs)的有關(guān)問(wèn)題。這些由商業(yè)目的引發(fā)的法律威脅,對(duì)HTA造成了嚴(yán)重的影響,包括評(píng)估人員在評(píng)估中將會(huì)過(guò)多考慮技術(shù)以外的社會(huì)因素,研究者、研究機(jī)構(gòu)、出版商和基金組織不愿進(jìn)行可能引起法律糾紛的評(píng)估等不利影響[20]。

4)資金方面:HTA的資金不足。一些醫(yī)學(xué)研究人員不愿意將資金從基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)向HTA,還有一方面HTA要花費(fèi)一定的經(jīng)費(fèi)用于應(yīng)付技術(shù)生產(chǎn)商的[19,20]?？傊?HTA的發(fā)展過(guò)程中確實(shí)存在一些困難和障礙,并且這些困難正在擴(kuò)大且還會(huì)出現(xiàn)新的障礙,HTA能否在未來(lái)順利地發(fā)展,將需要政府給予更多的關(guān)注和支持。

10醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的展望