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摘要：目的：探討踝關(guān)節(jié)骨折脫位手術(shù)治療的意義。方法：自1998年5月至2004年8月收治經(jīng)手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位病例，其中38例行手術(shù)治療。術(shù)后早期功能鍛煉。結(jié)果：本組病例除1例內(nèi)踝骨不連外，其余均已骨性愈合，暫未見骨關(guān)節(jié)炎病例。結(jié)論：踝關(guān)節(jié)骨折脫位手術(shù)治療效果良好，適于臨床開展。 關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)；骨折；手術(shù)

AnalysisontheEffectofOperationforFractureDislocationoftheAnkle

Abstract：Objective：Toexplorethesignificanceofoperativetreatmentforfracturedislocationoftheankle.Method：38caseswithfracturedislocationoftheanklefrom1998to2004weregivenoperativetreatmentandearlyfunctionalrehabilitation.Result：Therewasonenonunionoffracture,andotherfractureshealedwell.Noneosteoarthritisoccurredinallcases.Conclusion：Operationissignificantlyeffectiveonthetreatmentoffracturedislocationoftheankle.

Keywords：Anklejoint;Fracture;Operation

1998年5月至2004年8月，我院對38例踝關(guān)節(jié)骨折脫位病人行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1．1一般資料：本組男性25例，女性13例。年齡24～65歲，平均39.3歲。致傷原因：車禍傷27例，跌傷11例。按Lauge-Hansen［1］分型，旋后-內(nèi)收型7例，旋后-外旋型10例，旋前-外展型6例，旋前-外旋型15例。均為閉合性骨折。其中16例曾經(jīng)手法復(fù)位石膏外固定，對位不佳方選擇手術(shù)。傷后到手術(shù)時間1～14d。

1.2手術(shù)方法：內(nèi)踝骨折取內(nèi)踝下橫弧形切口顯露，外踝骨折取腓骨下端切口顯露，后踝骨折根據(jù)骨折部位選取后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)切口顯露。手術(shù)先后以內(nèi)、外、后踝次序。內(nèi)、后踝選擇螺釘內(nèi)固定；外踝選擇螺釘或鋼板螺釘內(nèi)固定，具體根據(jù)外踝骨折部位決定，以能達(dá)到堅強(qiáng)固定為標(biāo)準(zhǔn)；后踝骨折骨折塊超過1/4方行復(fù)位內(nèi)固定。在施行內(nèi)固定前，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。內(nèi)踝顯露過程注意勿損傷三角韌帶。外踝骨折如選用鋼板內(nèi)固定，需注意鋼板的塑型，因外踝本身的軸線與腓骨干軸線之間相交成向外開放的10°～15°角，需使鋼板遠(yuǎn)端與之吻合。如有下脛腓聯(lián)合分離，則用皮質(zhì)骨螺絲釘經(jīng)腓骨向脛骨自后向前傾斜25°～30°固定下脛腓聯(lián)合，注意術(shù)中在擰緊螺釘時要活動踝關(guān)節(jié)，勿使踝穴過緊。

1．3術(shù)后處理：術(shù)后無需外固定，d2起囑病人開始無負(fù)重的踝關(guān)節(jié)活動，避免關(guān)節(jié)僵硬。常規(guī)抗感染治療3d。

2結(jié)果

38例病人均獲隨訪至內(nèi)固定拆除，除1例內(nèi)踝骨折骨不連外，其余均獲骨性愈合，尚未見骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，無骨髓炎病例。按踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)［2］評分，優(yōu)（96～100分）21例，良（91～95分）12例，可（81～90分）5例，無差者，優(yōu)良率86.8％。

3討論

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的屈戌關(guān)節(jié)，站立時全身的重量均落在踝關(guān)節(jié)上，行走時的負(fù)荷約為體重的5倍，日常生活中行走、跳躍活動，主要靠踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈活動，這表明踝關(guān)節(jié)在人體活動中的重要意義。踝關(guān)節(jié)骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，從治療上來說，踝關(guān)節(jié)骨折均需完全復(fù)位。Ramsey［3］等指出，距骨向外錯位1mm，即可使脛距關(guān)節(jié)面的接觸減少42％。Wilson等［4］統(tǒng)計距骨有傾斜或移位者，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者占75％。只有精確復(fù)位，才能得到良好的治療效果。即使是單踝骨折，只要移位，距骨就必然發(fā)生傾斜，踝穴的正常解剖關(guān)系將遭受破壞，影響踝關(guān)節(jié)功能。

AO［5］學(xué)派的觀點(diǎn)認(rèn)為踝穴的完整性依賴于：①腓骨的正常長度以及脛骨腓骨切跡的精確位置，②下脛腓聯(lián)合的完整，即下脛腓前韌帶、后韌帶和骨間膜三部分完整性。腓骨骨折水平越高，下脛腓韌帶損傷越嚴(yán)重，踝穴失效的危險性越大。因此治療中應(yīng)對外踝的損傷高度重視，避免忽略了下脛腓聯(lián)合分離。術(shù)中對下脛腓聯(lián)合是否存在損傷的判斷非常重要。靳安良［6］認(rèn)為下脛腓關(guān)節(jié)間隙＞5mm，即可診斷下脛腓聯(lián)合損傷。術(shù)中腓骨復(fù)位固定后將腓骨下端向外牽拉，如果腓骨有2mm以上活動度則說明下脛腓聯(lián)合韌帶斷裂。我們在術(shù)中常常采用這一方法判斷下脛腓聯(lián)合是否存在損傷，感覺效果良好。對于固定方式的選擇，我們應(yīng)用經(jīng)腓骨由后外向前內(nèi)朝脛骨擰一皮質(zhì)骨螺釘，擰入過程中活動踝關(guān)節(jié)，感覺踝關(guān)節(jié)的松緊。但需注意的是，固定下脛腓聯(lián)合的螺釘往往需要在8周左右提前拆除，否則有斷釘?shù)奈ｋU。有學(xué)者［7］報道25例下脛腓聯(lián)合損傷病例在允許負(fù)重前取出螺釘，2例下脛腓聯(lián)合再度分離?？紤]晚期下脛腓聯(lián)合分離較斷釘?shù)奶幚黼y度更大，有建議保留螺釘至少12周。

對于手術(shù)時機(jī)的選擇，目前傾向于傷后早期手術(shù)。我們也有這種體會，前期經(jīng)手法復(fù)位石膏外固定的病例，往往出現(xiàn)肢體腫脹，張力性水泡形成，手術(shù)過程中影響切口的閉合。因此，如果病人出現(xiàn)腫脹明顯，水泡形成，手術(shù)需等到消腫后施行。從骨折愈合率上分析，兩周內(nèi)手術(shù)的病例并沒有因為手術(shù)時機(jī)延長增加骨不連。

Salter［8］認(rèn)為早期關(guān)節(jié)功能鍛煉可增加關(guān)節(jié)的營養(yǎng)代謝能力，受刺激后能使間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨，加速關(guān)節(jié)軟骨與其周圍組織的愈合。從這個角度上說，術(shù)后功能鍛煉，對踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免關(guān)節(jié)僵硬，有較大意義。本組病例術(shù)后d2開始漸進(jìn)性加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期鍛煉是進(jìn)行無負(fù)重的踝關(guān)節(jié)活動，逐漸增加踝關(guān)節(jié)伸屈功能。踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后是否行石膏外固定尚存在爭論，但我們總結(jié)的經(jīng)驗顯示，如果術(shù)中能夠達(dá)到理想的復(fù)位和固定，并沒有附加外固定的必要。本組病例我們均未給病人施行石膏外固定，但功能恢復(fù)理想。

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