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摘要：由軍團(tuán)菌引起的軍團(tuán)菌病是非典型肺炎的重要組成部分。近年來(lái)從軍團(tuán)菌病的流行可以看出軍團(tuán)菌對(duì)人類(lèi)健康的威脅已經(jīng)達(dá)到不容忽視的程度。隨著人們生活水平的提高，其發(fā)病率有上升趨勢(shì)。因此對(duì)該病的也越來(lái)越受到人們的重視。本文就軍團(tuán)菌病有關(guān)研究近況進(jìn)行了初步闡述。

關(guān)鍵字：軍團(tuán)菌，軍團(tuán)病，現(xiàn)況，預(yù)防措施

Abstract:LegionellacausedbytheLegionelladiseaseSARSisanimportantpart.Inrecentyears,fromtheLegionelladiseaseepidemicLegionellacanbeseenthatthethreattohumanhealthhasbeenachievedcannotbeignored.Withtheimprovementoflivingstandards,anditsincidenceontherise.refore,thestudyofthediseasemoreandmoreattention.ThisarticleLegionelladiseaserelatedtorecentresearchcarriedoutonthepreliminary.

Keywords:Legionellabacteria,Legionella,thecurrentsituation,preventivemeasures

研究背景

2003年4月，非典型肺炎肆虐人間，人們聞“非典”而色變。所謂“非典型肺炎(Atypicalpneumonia,AP)”,是一組疾病,是相對(duì)于由肺炎鏈球菌(S.pneumoniae)引起的“典型肺炎(typicalpneumonia,TP)”而言的。引起AP暴發(fā)和流行的病原體往往有多種,除病毒外,嗜肺軍團(tuán)菌(Legionnairespneumophile,Lp)也是關(guān)鍵致病菌之一[1]。在沒(méi)有找到引起SARS的真兇之前，Lp是專(zhuān)家懷疑的主要對(duì)象。

軍團(tuán)菌病由氣溶膠介導(dǎo)，是暴發(fā)流行或散發(fā)流行的嚴(yán)重呼吸道傳染病，其流行致死率高達(dá)30%,散發(fā)致死率甚至高達(dá)69%[2]。因此,軍團(tuán)菌病在公共衛(wèi)生上意義重大，倍受各方面的關(guān)注。

1軍團(tuán)菌病概述

1.1該病首發(fā)于1976年的美國(guó)一次軍人聚會(huì)，故稱(chēng)作軍團(tuán)病。次年從死者肺組織中分離出一種新的病原體，1978年國(guó)際上正式將該病原體命名為嗜肺軍團(tuán)菌。隨后歐洲、澳洲等不同國(guó)家和地區(qū)相繼發(fā)現(xiàn)軍團(tuán)菌病例。1982年,我國(guó)南京首次證實(shí)了軍團(tuán)菌病，1989年北京、1994年上海也出現(xiàn)了軍團(tuán)菌病例。隨著認(rèn)識(shí)的不斷加深,人們對(duì)軍團(tuán)菌病的警惕性不斷提高。國(guó)際上多個(gè)國(guó)家已將軍團(tuán)菌肺炎定為法定傳染病之列。

1.2根據(jù)傳播特點(diǎn)可將軍團(tuán)菌病分為以下幾種：

1.2.1獲得性感染：多數(shù)院內(nèi)軍團(tuán)菌病患者是由于其它疾病而住院的病人,這些患者在自身免疫力低下的情況下受到軍團(tuán)菌感染而并發(fā)軍團(tuán)菌病。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科2000～2002年收治的13例軍團(tuán)菌肺炎患者中有6例為醫(yī)院內(nèi)感染[3]。

1.2.2社區(qū)獲得性感染：在日常生活環(huán)境和公共場(chǎng)所中受到軍團(tuán)菌感染而致病的情況也比較多見(jiàn)。在以上13例患者中，由四人是一個(gè)家庭，說(shuō)明他們?cè)谌粘Ｉ钪薪佑|了該致病菌而發(fā)病。

1.2.3其他獲得性感染：某些特殊職業(yè)使得工作人員在作業(yè)中接觸軍團(tuán)菌污染源的機(jī)會(huì)較高,而逐漸感染軍團(tuán)菌??；或者長(zhǎng)期在密閉、通風(fēng)不良的空調(diào)辦公室中工作的員工易發(fā)生該病。

1.3軍團(tuán)菌病的傳播特點(diǎn)與軍團(tuán)菌的生存方式有很大關(guān)系。在天然水體中,軍團(tuán)菌是常見(jiàn)菌。由于軍團(tuán)菌的營(yíng)養(yǎng)要求比較特殊,在水溫較低、營(yíng)養(yǎng)較貧乏的天然水體中,軍團(tuán)菌不易繁殖。但軍團(tuán)菌在其它人工水體(如溫泉等)中的情況則較為復(fù)雜。如果供水溫度較高,或者供水管道和蓄水池的管壁和池壁上形成積垢和生物膜,就會(huì)為軍團(tuán)菌的大量增殖提供適宜的環(huán)境和營(yíng)養(yǎng)條件。與此類(lèi)似的還有冷卻塔的循環(huán)水和空調(diào)的冷凝水,由于水溫較高,管道中容易藏污納垢,且容易形成死水區(qū),為軍團(tuán)菌提供了良好的棲息和繁殖環(huán)境。因此軍團(tuán)菌病的主要污染源是供水系統(tǒng)及冷卻塔和空調(diào)系統(tǒng)。

1.4氣溶膠是軍團(tuán)菌傳播、傳染的重要載體。感染的主要途徑是經(jīng)呼吸道感染。軍團(tuán)菌的菌體微小,人在正常呼吸時(shí),會(huì)將空氣中含有軍團(tuán)菌的氣溶膠吸入呼吸道內(nèi),致使軍團(tuán)菌有機(jī)會(huì)侵染肺泡組織和巨噬細(xì)胞,引發(fā)炎癥,導(dǎo)致軍團(tuán)菌病。

軍團(tuán)菌的另一個(gè)傳播載體是原蟲(chóng)。Kuroki等[4]發(fā)現(xiàn)軍團(tuán)菌在阿米巴等原蟲(chóng)細(xì)胞內(nèi)的寄生增強(qiáng)了其在環(huán)境中的存活能力、傳播能力和致病性。當(dāng)大量軍團(tuán)菌從原蟲(chóng)細(xì)胞內(nèi)釋放出來(lái)時(shí),會(huì)成為軍團(tuán)菌病嚴(yán)重暴發(fā)的潛在危險(xiǎn)因素。

1.5近年來(lái)的有關(guān)生態(tài)學(xué)研究進(jìn)一步揭示了軍團(tuán)菌長(zhǎng)期存活于界水源的奧秘,許多藻類(lèi)也可以為軍團(tuán)菌生長(zhǎng)繁殖提供必需的營(yíng)養(yǎng)因素。在對(duì)傳染源的調(diào)研之中,有人提出軍團(tuán)病為人畜共患病的看法,因?yàn)楹芏嘧C據(jù)表明在牛、羊等家畜中也有廣泛的軍團(tuán)菌感染存在。存在這樣的可能:受感染的人和動(dòng)物排出的軍團(tuán)菌污染環(huán)境、土壤和水源,成為本病的傳染來(lái)源。

2病原學(xué)

2.1軍團(tuán)菌是革蘭陰性桿菌,不形成芽孢，無(wú)莢膜；不易被通常的革蘭染料染色,可用改良的Dieterle飽和銀染色法或直接免疫熒光法檢出；長(zhǎng)2～50μm,寬0.5～1μm[5]；菌體呈多形性,因培養(yǎng)條件不同而有變化；軍團(tuán)菌是單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的兼性細(xì)胞內(nèi)寄生菌。

2.2本菌為需氧菌,但需要2.5%～5.0%CO2環(huán)境;最適溫度為35℃～36℃,在25℃和40℃也可生長(zhǎng),但生長(zhǎng)緩慢,固體培養(yǎng)基上一般在48h左右可見(jiàn)生長(zhǎng);不同培養(yǎng)基菌落形成和表現(xiàn)有所不同。

本菌源自環(huán)境,在水源、土壤等自然環(huán)境中廣為分布,人工培養(yǎng)極其困難,致使該菌遲至1977年才被發(fā)現(xiàn)。軍團(tuán)菌在BCYE培養(yǎng)基（以酵母浸出液作為蛋白質(zhì)來(lái)源,再加入活性炭;焦磷酸鐵的培養(yǎng)基,再加入緩沖劑N-2乙酰胺基-2胺基乙烷磺酸即為BCYE培養(yǎng)基[6]）上培養(yǎng)3～4d可形成灰色菌落。本菌喜水,在蒸餾水中可存活2～4周,在自來(lái)水中可存活1年左右。

2.3軍團(tuán)菌的抗原構(gòu)造證明其O抗原具有型特異性,藉此可將其分為41種菌型，63個(gè)血清型（SG）。軍團(tuán)菌病約90%的是由嗜肺軍團(tuán)菌所致,已發(fā)現(xiàn)15個(gè)血清型，其中以Lp1血清型最常見(jiàn),Lp6次之[7,8]。我國(guó)已定型者有Lp1、Lp3、Lp5、Lp6、Lp9等。最近,基因水平研究表明,某些軍團(tuán)菌含有的巨噬細(xì)胞感染增強(qiáng)基因(mip)可調(diào)控24～27kD外膜蛋白的形成,這種蛋白可以使正常身強(qiáng)體壯的人患病。這使過(guò)去認(rèn)為軍團(tuán)菌為條件致病菌的受到了極大沖擊,這亦使這種可介氣溶膠傳播的呼吸道傳染病變得日益恐怖；同時(shí)也可利用mip基因開(kāi)發(fā)相關(guān)的PCR診斷技術(shù)。

3軍團(tuán)菌病發(fā)病機(jī)制

本菌常從呼吸道侵入人體,也可從創(chuàng)面進(jìn)入人體,人-人之間傳播尚無(wú)充分證據(jù)。污染有此菌的氣浴膠被人吸入后，可直接穿入呼吸性細(xì)支氣管和肺泡，與吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞附著,并進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)行繁衍,直到細(xì)胞破裂,產(chǎn)生一些淋巴與細(xì)胞毒性因子,引起肺損害。另外,軍團(tuán)菌還可直接產(chǎn)生釋放各種毒素和酶,引起肺的持續(xù)性損害。如外毒素可溶解細(xì)

胞[9];內(nèi)毒素如脂多糖(LPS)能阻止吞噬體與溶酶體的融合;毒素類(lèi)物質(zhì)可損害單核-巨噬細(xì)胞的殺菌功能;磷脂酶可細(xì)胞內(nèi)第二信使的形成,從而抑制吞噬細(xì)胞的活化[10]。蛋白激酶能影響吞噬細(xì)胞的活化和殺菌功能[10];蛋白酶能滅活白細(xì)胞介素-2和裂解人T細(xì)胞表面CD4,從而干擾T細(xì)胞活化和功能的發(fā)揮。

由嗜肺軍團(tuán)菌引起肺炎，以肺部感染為主,可合并肺外多系統(tǒng)受損的一種急性細(xì)菌性疾??；肺外感染多因肺炎過(guò)程中菌血癥播散所致,多表現(xiàn)在胃腸道、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng),少數(shù)病例可發(fā)生肝臟損害、心包炎、局灶性心肌炎、肛周膿腫、皮膚粘膜改變等[11]；也可表現(xiàn)為無(wú)肺炎的急性自限性的流感樣疾病——龐蒂亞克熱(Pontiacfever)。

4軍團(tuán)菌病的診斷

4.1診斷標(biāo)準(zhǔn)[12](試行)：①臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛等呼吸道感染癥狀；②X線胸片具有炎性陰影；③呼吸道分泌物、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液瓊脂培養(yǎng)基(BCYE)或其它特殊培養(yǎng)基培養(yǎng)有軍團(tuán)菌生長(zhǎng)；④呼吸道分泌物直接熒光法(DFA)檢查陽(yáng)性；⑤血間接熒光法(IFA)：查前后2次抗體滴度呈4倍或以上增高,達(dá)1∶128或以上；血試管凝集試驗(yàn)(TAT)：測(cè)前后2次抗體滴度呈4倍或以上增高,達(dá)1∶160或以上；微量凝集試驗(yàn)(MAA)：測(cè)前后2次抗體滴度呈4倍或以上增高,達(dá)1∶64或以上。凡具有1、2項(xiàng),同時(shí)以具有3、4、5項(xiàng)中任何一項(xiàng)者,診斷為軍團(tuán)菌肺炎。

4.2實(shí)驗(yàn)室診斷：

4.2.1染色法：氣道分泌物革蘭染色上,發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞而無(wú)病因意義的病原體時(shí),當(dāng)懷疑可能為軍團(tuán)菌感染。作Himenes染色,如炎癥細(xì)胞中染出紅色桿菌,便可基本認(rèn)定為本菌。另外,還可作Giemsa染色、鍍銀染色檢查。缺點(diǎn)是其特異性不穩(wěn)定，且需肺活檢，對(duì)組織損傷大。另外,某些軍團(tuán)菌也呈抗酸染色陽(yáng)性[13]。

4.2.2分離培養(yǎng)：病人唾液、痰、胸水、血液、氣管抽吸物、尸檢或活檢組織以及環(huán)境因素如水、土壤等均可用于分離細(xì)菌。常用的培養(yǎng)基為BCYE，團(tuán)菌在本培養(yǎng)基上菌落呈大小不一之乳白色,具獨(dú)特之酸臭味；國(guó)內(nèi)研制的以豬肺、綿羊血、L半胱氨酸和復(fù)合維生素B為主原料的培養(yǎng)基效果亦佳。

培養(yǎng)的缺陷性在于：(1)培養(yǎng)結(jié)果受標(biāo)本采集質(zhì)量、操作技術(shù)的,陽(yáng)性率不一。(2)費(fèi)時(shí)較長(zhǎng),約7～10天。(3)培養(yǎng)基不易制作,技術(shù)要求高,價(jià)格較貴。(4)細(xì)菌的非培養(yǎng)狀態(tài),即活菌在培養(yǎng)基上不生長(zhǎng)的情況可影響結(jié)果的判定。

4.2.3直接免疫熒光抗體法（DFA）：取呼吸道分泌物標(biāo)本,用熒光素標(biāo)記的抗軍團(tuán)菌抗體直接與標(biāo)本作用后觀察細(xì)菌形態(tài),優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、快速,2h內(nèi)可出結(jié)果，特異性好；缺點(diǎn)是敏感性低，且只能用于Lp的檢測(cè)。單克隆抗體于DFA與多價(jià)血清相比,特異性及敏感性均增高。

4.2.4核酸探針技術(shù)：原位雜交技術(shù)能夠特異性的檢測(cè)到細(xì)菌,且可完整地保持組織細(xì)胞及細(xì)菌的形態(tài),將原位雜交和聚焦激光掃描電鏡技術(shù)結(jié)合將非常有助于檢測(cè)細(xì)菌的空間及時(shí)間分布情況。[14]

4.2.5檢測(cè)特異性抗體:感染軍團(tuán)菌主要產(chǎn)生特異性IgG和IgM抗體。血清IgG抗體出現(xiàn)晚,持續(xù)存在時(shí)間長(zhǎng)。確診病人時(shí),采急性期和恢復(fù)期雙份血清,恢復(fù)期抗體滴度升高達(dá)急性期4倍或以上,且滴度達(dá)1:128時(shí)判為陽(yáng)性[6]。常用檢測(cè)血清抗體的有：1、間接熒光抗體法；2、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)；3、微量凝集試驗(yàn)。

4.2.6尿抗原的檢測(cè)：大多數(shù)軍團(tuán)病患者的尿液中有一種具有熱穩(wěn)定性及抗胰蛋白酶活性的抗原,血清中此抗原濃度比尿中低30～100倍,可采用單克隆或多克隆抗體的ELISA法對(duì)尿軍團(tuán)菌抗原進(jìn)行檢測(cè),特異性、敏感性均很高，3h內(nèi)可獲得結(jié)果。缺點(diǎn)是由于尿抗原排出時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，無(wú)法確定是新近感染還是既往感染。

4.2.7PCR及其相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用：PCR與傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室方法比較有著更高的靈敏度,如果實(shí)驗(yàn)過(guò)程操作嚴(yán)格、引物選擇恰當(dāng),有著較好的特異性。PCR和探針雜交技術(shù)相結(jié)合,可在一定程度上提高檢測(cè)的特異性和敏感性,但操作過(guò)于復(fù)雜繁瑣。PCR與ELISA方法相結(jié)合檢測(cè)軍團(tuán)菌,技術(shù)操作簡(jiǎn)單且節(jié)省時(shí)間。利用PCR技術(shù)不僅可以檢測(cè)軍團(tuán)菌，還可以給其分型[15]。

PCR技術(shù)操作過(guò)程中要特別注意兩個(gè)：(1)要注意判定是否會(huì)有其它同軍團(tuán)菌種系相近的細(xì)菌得到非特異性擴(kuò)增。(2)要注意防止交叉污染。

5軍團(tuán)菌病的預(yù)防措施

至今沒(méi)有關(guān)于軍團(tuán)菌可以由人傳染給人的報(bào)道,所以對(duì)軍團(tuán)菌病的預(yù)防應(yīng)集中在控制軍團(tuán)菌污染源、控制氣溶膠的形成、控制阿米巴等原蟲(chóng)的污染。對(duì)與人息息相關(guān)的且可能被軍團(tuán)菌污染的水源,如供水系統(tǒng),要定期進(jìn)行檢查和消毒，防止軍團(tuán)菌在其中生長(zhǎng)繁殖；有空調(diào)的室內(nèi)要經(jīng)常通風(fēng)，減少室內(nèi)環(huán)境被軍團(tuán)菌污染的可能；冷卻塔和空調(diào)系統(tǒng)的管道和過(guò)濾部件要經(jīng)常進(jìn)行清潔。除此以外,根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),對(duì)供水和管道需要進(jìn)行定期消毒,以殺滅軍團(tuán)菌及攜帶軍團(tuán)菌的原蟲(chóng)。

消毒方法可采用常規(guī)的氯消毒法、臭氧消毒法、紫外消毒法、銅銀離子消毒法等。此外,高溫可抑制或殺滅軍團(tuán)菌和原蟲(chóng),當(dāng)水溫達(dá)到55℃以上時(shí),也可有效控制軍團(tuán)菌的繁殖[16],因此對(duì)于小范圍供水也可在短期采用提高溫度供水法；對(duì)于水池、管道、水龍頭、淋浴噴頭可采用熱水沖刷法。

軍團(tuán)菌病以老年人、兒童、住院病人等免疫力較差的人居多,所以除了集中預(yù)防和控制措施外,個(gè)人預(yù)防也很重要,比如注意個(gè)人衛(wèi)生、居室清潔通風(fēng)(尤其是浴室和衛(wèi)生間),以及進(jìn)行鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì)。還有要經(jīng)常到空氣清新的公園、綠地等處進(jìn)行室外活動(dòng),這些地方空氣中負(fù)離子濃度較高,負(fù)離子可增強(qiáng)人體巨噬細(xì)胞的吞噬功能等,提高人體的免疫力。

此外,Dogasaki等[17]報(bào)道喝咖啡也對(duì)預(yù)防軍團(tuán)菌病有好處,發(fā)現(xiàn)咖啡提取物中含有的原兒茶酸、綠原酸和咖啡酸對(duì)嗜肺軍團(tuán)菌有抗菌性。

近年來(lái),軍團(tuán)菌病在大中城市中的影響越來(lái)越大,這與人們?cè)絹?lái)越城市化的工作和生活方式關(guān)系密切。由于對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足以及對(duì)該病的確診檢驗(yàn)水平低下，很多人認(rèn)為我國(guó)軍團(tuán)菌病的發(fā)病率幾乎為零，隨著空調(diào)等設(shè)備的普及，這種“文明病”也距離我們?cè)絹?lái)越近。不論是衛(wèi)生管理部門(mén)還是大眾居民都應(yīng)該提高警惕，積極的了解軍團(tuán)菌病，真正的做到有備無(wú)患，在疾病突然襲來(lái)時(shí),我們才能夠應(yīng)對(duì)自如。

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