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【摘要】目的探討陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證及處理。方法2002年6月至2005年12月廣東省陽江市第三人民醫(yī)院婦科對222例非脫垂子宮、患子宮肌瘤的患者施行陰式全宮切除手術(shù)，其中子宮≤孕12周的154例為A組；子宮大小>12周,≤18周的45例，為B組；有盆腔手術(shù)史及輕中度黏連且子宮≤孕14周的23例，為C組。比較三組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)并發(fā)癥情況。結(jié)果B、C兩組的手術(shù)時(shí)間及出血量與A組比較差異有顯著性（P<0.01），A組手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹，無并發(fā)癥發(fā)生，B組2例中轉(zhuǎn)開腹，1例膀胱損傷。C組3例中轉(zhuǎn)開腹，1例膀胱損傷，1例術(shù)后出血。結(jié)論認(rèn)真把握陰式全宮切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】非脫垂子宮；陰式切除術(shù)；適應(yīng)證

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在婦科領(lǐng)域中越來越深入人心，探討創(chuàng)傷小、手術(shù)質(zhì)量高、患者痛苦小、術(shù)后康復(fù)快的手術(shù)方式已成為婦科界的目標(biāo)，對非脫垂子宮經(jīng)陰道施行切除手術(shù)，近幾年來不斷興起，且常見報(bào)道，但如果不掌握好適應(yīng)證，極有可能造成中途開腹或并發(fā)癥的發(fā)生。本文回顧分析子宮肌瘤陰式全宮切除術(shù)222例術(shù)中的情況，探討手術(shù)的適應(yīng)證和并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2002年6月至2005年12月，因子宮肌瘤在本院施行經(jīng)陰道切除術(shù)共222例，其中術(shù)前無盆腔黏連199例，診斷輕中度黏連23例。在無黏連的199例中分組，子宮≤孕12周大小154例，作為A組；子宮大小為＞12周，≤18周45例，作為B組，其中子宮如孕16~18周大小的5例；術(shù)前診斷盆腔黏連的23例為C組，且子宮≤孕14周，主要是腹部手術(shù)史和盆腔炎病史，如剖宮產(chǎn)、卵巢囊腫切除、闌尾切除、宮外孕手術(shù)、慢性盆腔炎等，A組年齡在40~52歲，B組年齡在43~57歲，C組年齡40~55歲。三組年齡差異無顯著性。所有患者術(shù)前作婦科及B超檢查，確診為單純子宮肌瘤或合并子宮腺肌瘤，無附件疾病及生殖器惡性腫瘤，無嚴(yán)重的盆腔黏連。

1.2方法術(shù)前按常規(guī)檢查，作陰式子宮切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。取膀胱截石位，用生理鹽水分別注入宮頸12、3、6、9點(diǎn)作水墊。在膀胱附著于宮頸處（宮頸膀胱溝處）下0.2~0.5cm處環(huán)形切開陰道壁。銳性及鈍性分離膀胱宮頸間隙、子宮直腸間隙達(dá)膀胱腹膜反折處、子宮直腸窩處。緊貼宮頸鉗夾、切斷、縫扎雙側(cè)主韌帶、骶韌帶。打開前、后腹膜，觸摸子宮大小、肌瘤部位及雙附件情況、是否黏連，如有黏連則先分離黏連。鉗夾、切斷及雙重縫扎兩側(cè)子宮血管。用固有韌帶拉鉤（長臂，頭部呈問號形，由佛山市婦幼保健院設(shè)計(jì)）暴露卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶，鉗夾、切斷及雙重縫扎之。當(dāng)子宮較大不能取出或不易鉤取固有韌帶時(shí)，先采用縮小子宮體積的方法，如將子宮劈開、肌瘤剔出。再鉤出韌帶，將子宮取出。取出子宮后用2-0腸線縫合前后腹膜、陰道前后壁。術(shù)中用聚血盆及負(fù)壓瓶收集血液，再用量杯測量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1三組的手術(shù)情況A組均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹。B組2例中轉(zhuǎn)開腹，均為子宮較大，1例如孕18周大小，1例如孕14周，且為前壁單個(gè)肌瘤，瘤體較大，膀胱腹膜反折上移未能打開而改開腹。1例膀胱損傷。腹部手術(shù)史的23例中，3例中轉(zhuǎn)開腹，其中2例因?yàn)轲みB，打開前后腹膜反折困難，子宮周圍組織黏連造成手術(shù)困難，為了避免損傷其它臟器而改開腹，1例術(shù)后出血開腹止血。1例膀胱損傷，膀胱損傷均經(jīng)陰道修補(bǔ)成功，陰式手術(shù)均在術(shù)后5d出院，開腹則在術(shù)后7~9d出院。

2.2三組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血的比較子宮大小及有否腹部手術(shù)史造成手術(shù)難易程度不同，B、C兩組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量與A組比較差異有顯著性，見表1。

表1三組手術(shù)時(shí)間及出血量的比較（略）

Tab.1Comparisonofoperationtimeandbleedingvolumesinthethreegroups

與A組比較:*P<0.01(t檢驗(yàn))

3討論

陰式子宮切除術(shù)由于不存在腹部切口，具有體表不留疤痕、手術(shù)創(chuàng)傷小、腸道干擾少、術(shù)后疼痛輕、患者康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，順應(yīng)了當(dāng)前微創(chuàng)手術(shù)的潮流，在國內(nèi)不少醫(yī)院采用，近年來手術(shù)術(shù)式的改良［1］，使手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬，手術(shù)難度也隨之增大，所以適應(yīng)證的把握顯得尤為重要。

馬秀清［2］等報(bào)道了巨大子宮肌瘤成功施行陰式切除術(shù)37例。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮≤孕12周的子宮肌瘤其手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量與子宮>12周,≤18周組比較，差異有顯著性，且子宮>12周,≤18周組術(shù)中可能中轉(zhuǎn)開腹，本組中轉(zhuǎn)開腹的主要原因是肌瘤位于子宮前壁且瘤體較大，使膀胱腹膜反折上移，造成膀胱腹膜反折未能打開而中轉(zhuǎn)開腹，此外，肌瘤位于宮角部，或者子宮雙側(cè)角部較寬，用固有韌帶鉤形鉗鉤取韌帶困難，同時(shí)子宮越大，手術(shù)難度也越大，手術(shù)時(shí)間越長，出血必定增多。陰式子宮切除手術(shù)術(shù)野小，操作困難時(shí)，有可能發(fā)生膀胱及輸尿管的損傷。雖然子宮體積大小并非手術(shù)的絕對禁忌，而主要是取決于子宮的解剖和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，而瘤體部位更為關(guān)鍵［3］。

有腹部手術(shù)史的23例患者中，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹主要是由于黏連，解剖不清，術(shù)中分離膀胱腹膜反折及黏連困難，手術(shù)時(shí)間延長。為避免損傷鄰近器官，避免失血增多，改為腹式手術(shù)。有下腹部手術(shù)史者一般認(rèn)為開腹手術(shù)會(huì)更好。筆者認(rèn)為如果術(shù)前檢查僅輕度黏連，且為經(jīng)產(chǎn)婦，子宮活動(dòng)良好可以考慮陰式手術(shù)，但術(shù)中不能強(qiáng)行分離，以免導(dǎo)致剝離面出血，最終需開腹探查止血。對于子宮活動(dòng)度差，與周圍有嚴(yán)重黏連等患者不宜行陰式手術(shù)。

陰式子宮切除術(shù)與腹式子宮切除術(shù)比較有不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。筆者認(rèn)為：①術(shù)前要認(rèn)真作婦科檢查；②無嚴(yán)重的盆腔黏連；③排除惡性病變；④宮體肌瘤子宮小于孕14周，手術(shù)一般能順利進(jìn)行。大于14周可能造成手術(shù)時(shí)間延長，主要是術(shù)中先將子宮肌瘤剔出或子宮分解使時(shí)間延長，出血增多。但柳曉春［1］等認(rèn)為子宮＜18孕周大小也可施行陰式手術(shù)，術(shù)者應(yīng)依據(jù)自己的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及患者的具體情況決定手術(shù)途徑。陰式全宮切除術(shù)雖有諸多優(yōu)點(diǎn)，但不能忽略手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，對黏連的子宮及大子宮在腹腔鏡協(xié)助下完成比單純陰式手術(shù)安全。如果有中轉(zhuǎn)開腹可能者，應(yīng)選擇腹式術(shù)式更為穩(wěn)妥。如果片面追求陰式手術(shù)，很可能中轉(zhuǎn)開腹或引起并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是在基層醫(yī)院，條件有限時(shí)，確保手術(shù)順利、安全是關(guān)鍵。所以術(shù)前充分把握手術(shù)的適應(yīng)證是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【參考文獻(xiàn)】

［1］柳曉春，郭曉玲，謝慶煌.新式非脫子宮經(jīng)陰道切除術(shù)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35（3）：186-187.

［2］馬秀清，王瑜，邱紅梅,等.巨大子宮肌瘤陰式全子宮切除術(shù)37例分析［J］.中華實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（12）：755-757.

［3］KORACSR.Guidelinestodeterminetherouteofhysterectomy［J］.ObstetGynecol,1995,5(2):294.