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料32例患者術(shù)前均行纖維胃鏡及病檢確診為賁門(mén)腺癌，其中腫瘤侵及胃底及胃小彎者18例，侵及食管下段者8例。TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期24例，Ⅲ期6例。男24例，女8例。年齡46～78歲，平均58歲。入院前已確診為糖尿病20例，其中1型糖尿病2例，2型糖尿病18例；長(zhǎng)期服用降糖藥10例，間斷服藥6例，單純飲食控制者4例。入院前無(wú)糖尿病史者12例，均在術(shù)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

入院時(shí)空腹血糖在7.0～9.0mmol/L者3例，9.1～110mmol/L者16例，11.1～15.0mmol/L者10例，15.1～200mmol/L者3例。尿糖陽(yáng)性(+)者6例，(++)者18例，(+++)者8例。糖尿病史最長(zhǎng)者20年。合并高血壓者14例，冠心病者8例，腦栓塞者1例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理術(shù)前3日采用胰島素餐前皮下注射，如進(jìn)食困難者給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，每日補(bǔ)充葡萄糖(150±20)g，靜滴胰島素，葡萄糖與胰島素的比例為(4～5)∶1，根據(jù)血糖和尿糖水平調(diào)整胰島素劑量。每日測(cè)血糖4次，使空腹血糖控制在6.6～9.0mmol/L、尿糖(±～+)，酮體(-)。術(shù)前1日靜注抗生素，術(shù)中切皮后再次靜注抗生素預(yù)防感染。

1.2.2術(shù)中處理術(shù)中均選擇靜脈吸入復(fù)合插管全麻，采用經(jīng)胸途徑手術(shù)23例，經(jīng)腹腔途徑手術(shù)6例，均采用吻合器吻合，術(shù)中常規(guī)留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。手術(shù)探查未能切除腫瘤3例。術(shù)中未出現(xiàn)意外，手術(shù)操作歷時(shí)120～180min，術(shù)中應(yīng)用5%葡萄糖補(bǔ)充能量，實(shí)施血糖動(dòng)態(tài)檢測(cè)，每1h測(cè)一次血糖，依據(jù)術(shù)中血糖及尿糖水平調(diào)整胰島素用量，使血糖維持在7～10mmol/L，尿糖(±～+)。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后禁食期間2日內(nèi)，輸入糖量控制在200～250g之間，胰島素和糖的比例為1∶3，若血糖＞12mmol/L，尿糖＞(++)，應(yīng)皮下追加注射胰島素4～6U，第3日常規(guī)從十二指腸營(yíng)養(yǎng)管注入牛奶、豆?jié){等流質(zhì)飲食，餐前皮下注射4～6U胰島素，減少靜脈補(bǔ)充葡萄糖量至150～200g，血糖水平控制在8～10mmol/L，尿糖(±～+)。完全經(jīng)口進(jìn)食后，停止輸液后，逐漸恢復(fù)口服降糖藥，術(shù)后給予足量抗生素應(yīng)用5～7天。

1.3結(jié)果手術(shù)切除26例，切除率81.3%；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥7例，發(fā)生率21.9%，其中切口感染3例，肺部感染2例，胸內(nèi)吻合口瘺1例，術(shù)后3天合并急性肺栓塞死亡1例。

2討論

賁門(mén)癌多見(jiàn)于中老年患者，手術(shù)要切除食管下段及大部分胃體，如合并糖尿病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性更大。國(guó)內(nèi)學(xué)者將糖尿病圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素歸納為：術(shù)前血糖增加≥13.3mmol/L，年齡≥65歲，病程≥5年，合并高血壓和冠心病，手術(shù)時(shí)間≥90min［1］。部分糖尿病患者病情隱匿，在采集病史中之糖尿病史，也無(wú)典型“三多一少”的癥狀，所以術(shù)前常規(guī)查空腹血糖及尿糖，必要時(shí)做糖耐量試驗(yàn)，以免漏診。確診有糖尿病者應(yīng)做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，給予合理的糖尿病飲食以及定時(shí)皮下注射胰島素，血糖控制在7～9mmol/L，尿糖(±～+)，尿酮體(-)，較為安全。術(shù)前一天及術(shù)中應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防術(shù)后感染有較好效果。進(jìn)食困難者在術(shù)前3日改用靜脈營(yíng)養(yǎng)，改用靜滴胰島素，胰島素與糖之比為1∶3較為安全。

術(shù)中由于手術(shù)創(chuàng)傷引起應(yīng)激狀態(tài)而出現(xiàn)胰島素抵抗和高胰島素血癥，從而出現(xiàn)糖代謝紊亂，因此術(shù)中每30min～1h測(cè)一次血糖和尿糖，根據(jù)術(shù)中血糖和尿糖水平調(diào)整靜滴胰島素的用量，使血糖濃度維持在7～10mmol/L，尿糖(±～+)。但也應(yīng)避免胰島素過(guò)量引起低血糖，在麻醉狀態(tài)下低血糖不易被發(fā)現(xiàn)，如持續(xù)性低血糖可導(dǎo)致腦損傷。

由于糖尿病的傷口愈合能力差，因此術(shù)后容易產(chǎn)生吻合口瘺，因此在術(shù)后仍應(yīng)補(bǔ)足熱量，嚴(yán)密檢測(cè)血糖、尿糖水平，仍以靜滴胰島素為主。如血糖＞12mmol/L，尿糖＞(++)，皮下追加4～6U胰島素，同時(shí)注意補(bǔ)鉀。術(shù)后第3天開(kāi)始從營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)灌注牛奶等營(yíng)養(yǎng)液［2］，逐漸減少靜脈補(bǔ)糖量，胰島素經(jīng)靜脈或皮下給藥，最好選用胰島素泵能隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素速度和量。術(shù)后第9天開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，改為口服降糖藥。

此外，糖尿病患者免疫功能低下，中性粒細(xì)胞吞噬能力低，傷口容易感染。因此術(shù)前1天應(yīng)用抗生素，手術(shù)當(dāng)日麻醉開(kāi)始時(shí)(切皮前30min)靜滴抗生素，可使術(shù)中創(chuàng)面和滲液中有足夠濃度的抗生素［3］，術(shù)后再常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7天，能預(yù)防感染。我科選用三代頭孢聯(lián)合甲硝唑效果較好。盡管如此，本組仍有2例傷口感染，1例吻合口瘺，2例肺部感染，均痊愈。1例術(shù)后3天合并急性肺栓塞死亡。

綜上所述，賁門(mén)癌合并糖尿病者應(yīng)首選手術(shù)治療，但在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖及尿糖水平，合理調(diào)整胰島素用量。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)抗生素應(yīng)用，能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)給予積極的綜合治療。

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