華法令致腹腔自發(fā)性出血
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華法令致腹腔自發(fā)性出血是一種少見的急腹癥，此病易造成誤診，但近些年來，國內(nèi)外相關(guān)的病例報(bào)道有增多的趨勢，如華法令致全身、腹腔、消化道、泌尿道、支氣管、附件出血等[1，2]。本次研究1例華法令致腹腔自發(fā)性出血病例。現(xiàn)報(bào)道如下。
1臨床資料
患者，女性，49歲。因右上腹痛4d入院。體檢：貧血貌，神志清，皮膚鞏膜無黃染，腹部稍膨隆，腹肌軟，右上腹壓痛，無反跳痛，Murpher''''s征（－），移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音正常。有膽囊結(jié)石病史2年，反復(fù)發(fā)作，一月前發(fā)作一次，頭孢類抗生素及甲硝唑抗炎治療約5d后緩解。急診腹部B超證實(shí)：膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎?；颊咂剿卦陆?jīng)不規(guī)則，量偏多。擬“慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作”急診收住入院，予以抗炎補(bǔ)液、解痙等治療。入院后約10h，患者腹脹明顯伴胸悶，查體：貧血貌，全身散在皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，腹部膨隆，腹肌軟，右上腹壓痛，余腹部無壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音（＋），腸鳴音弱，腹部穿刺，見不凝血性腹腔液。血常規(guī)示：白細(xì)胞11.1×109/L，中性粒細(xì)胞71.6%，血紅蛋白44g/L，紅細(xì)胞1.36×1012/L，紅細(xì)胞比積12.5%；凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）：35.8s，尿淀粉酶：2594U/L。CT示：膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎，大量腹水，肝胰脾未見異常，子宮多發(fā)肌瘤，雙附件未見異常，心臟內(nèi)高密度影。門靜脈系B超未見異常。腹部立位平片示：腸腔內(nèi)多發(fā)小液平。胸片示：心瓣膜病術(shù)后觀，肺動(dòng)脈高壓及肺淤血改變。腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查：未見癌細(xì)胞。再次追問病史，得知患者7年前曾行心瓣膜換瓣術(shù)，長期服用華法令片抗凝。無高血壓病史。在排除消化道惡性腫瘤、重癥胰腺炎、腸系膜血管血栓性疾病、絞榨性腸梗阻、腹部卒中等疾病后，考慮凝血功能異常至腹腔自發(fā)性出血，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，即刻停用華法令，予以輸血漿、紅細(xì)胞懸液，靜滴VitK1，利尿，抗炎補(bǔ)液等治療后6d，患者腹脹已有所緩解，復(fù)查PT：17.3s明顯縮短。期間，生命體征一直平穩(wěn)。繼續(xù)保守治療6d，患者腹脹緩解，病情穩(wěn)定，PT穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。之后，開始予以華法令1/3片口服抗凝，并逐步加量，并監(jiān)測PT，再治療6d后，患者完全康復(fù)。出院后，華法令每日1片口服，隨訪6個(gè)月，無出血等并發(fā)癥。
2討論
華法令是一種香豆素類口服抗凝劑，已廣泛應(yīng)用于臨床，主要與維生素K發(fā)生可逆性競爭，抑制肝細(xì)胞中Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ等凝血因子的合成，還降低血小板的粘附性。出血是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約占9%～10％[3]。但其并發(fā)腹腔內(nèi)、消化道出血是非常少見的，常提示存在潛在的疾病。
2.1病因分析長期服用華法令的患者，可導(dǎo)致凝血功能障礙，PT延長，是并發(fā)出血主要原因。本次研究表明，相關(guān)因素可增加出血的幾率，總結(jié)以下幾點(diǎn)：①維生素K攝入減少。如老年患者，體質(zhì)虛弱，營養(yǎng)不良，高代謝狀態(tài)，肝腎功能不全，小腸菌群改變，嚴(yán)重貧血，月經(jīng)紊亂，放射治療，惡液質(zhì)，腹瀉，膽道梗阻等；②其他藥物的影響[4]。與血漿蛋白親合力高的藥，如阿司匹林，保泰松，甲硝唑等；減少維生素K族吸收和影響凝血酶原合成，抑制華法令肝臟代謝的藥物，如各種廣譜抗生素。臨床上，頭孢類、喹諾酮類增加華法令的效果導(dǎo)致腹腔、消化道出血已有所報(bào)道[5]；③原有的基礎(chǔ)疾病。如有消化道出血病史，腹腔內(nèi)的炎癥，消化道潰瘍、腫瘤、炎癥性病變，肝硬化門靜脈高壓等。由于原有的損傷病灶，如炎癥的腐蝕和血管壓力的升高，加上華法令致凝血功能障礙，容易導(dǎo)致出血。本病例為接受心瓣膜置換術(shù)后長期服用華法令，營養(yǎng)狀況差，月經(jīng)紊亂，貧血，有結(jié)石性膽囊炎反復(fù)使用甲硝唑和廣譜抗生素抗炎治療病史，此次又急性發(fā)作，可能是導(dǎo)致腹腔自發(fā)性出血的原因。
2.2診斷與鑒別診斷本癥由于其臨床上的少見、病因的特異性和臨床表現(xiàn)的非特異性給診斷造成一定的困難，誤診率高。根據(jù)其病因初步可分為兩類，一是單純的華法令致腹腔及臟器出血，此類病人往往PT延長，存在影響華法令藥效的因素，而無潛在的損傷病灶；二是合并有其他潛在的損傷病灶，此類病人PT可在正常治療范圍內(nèi)。以下線索有助于診斷：①首先要詳細(xì)的詢問病史、了解患者的全身狀況，這是防止誤診的首要手段。如本病例患者開始問病史未能提供心臟病史，經(jīng)追問后才提供，有長期華法令服用史，皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，應(yīng)想到本癥的可能；②本癥主要以急性腹痛和出血兩大類癥狀為主；③腹腔穿刺抽出不凝血性液對本癥的診斷有重要價(jià)值；④全面的輔助檢查如B超、CT、腹部平片以及血常規(guī)、凝血功能的監(jiān)測等，以明確出血及其程度，分析其誘發(fā)因素和潛在的損傷病灶；⑤必須排除外傷性臟器破裂出血、消化道惡性腫瘤、重癥胰腺炎、腸系膜血管血栓性疾病、絞榨性腸梗阻、腹部卒中等引起的血性腹水。其中腹部卒中的臨床表現(xiàn)可與本癥類似，但病因及出血程度及治療手段都有所不同，腹部卒中多因高血壓、腹部動(dòng)脈硬化，加上炎癥、腹腔壓力增高等誘因引起血管破裂大出血，發(fā)病急，病情危重，一般保守治療效果差，非手術(shù)病死率高，往往須剖腹探查術(shù)。本例患者結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，掩蓋了腹腔出血的癥狀，病史詢問、體格檢查的不詳細(xì)不全面以及輔助檢查的不及時(shí)，是造成漏診的原因。
2.3治療本癥明確診斷后，治療主要是糾正凝血功能障礙。一般保守治療有效，切不可盲目剖腹探查。一經(jīng)確診，立即停用華法令，輸注維生素K。嚴(yán)重者可輸注新鮮冷凍血漿以補(bǔ)充凝血因子，適當(dāng)應(yīng)用止血藥，有休克表現(xiàn)者，應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液等以糾正休克。一般在6～12h內(nèi)可糾正出血。若上述治療后，PT及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值已經(jīng)得到糾正，但仍有持續(xù)的出血表現(xiàn)，休克難以糾正，則可能存在較大血管的破裂出血，這時(shí)應(yīng)剖腹探查。若合并有其他疾病時(shí)，如消化道炎癥、潰瘍、動(dòng)靜脈畸形、肝硬化門脈高壓等，應(yīng)該在糾正凝血功能障礙后，積極保守治療。若非手術(shù)不可時(shí)，一般在術(shù)后48h，逐步恢復(fù)抗凝治療，若為顱腦手術(shù)，一般在術(shù)后6周恢復(fù)[6]。
【參考文獻(xiàn)】
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