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【關(guān)鍵詞】頑固性高血壓中醫(yī)藥療法辨證分型

頑固性高血壓也稱為難治性高血壓，是一種特殊的臨床類型高血壓，臨床并非少見。2003年美國高血壓預(yù)防、檢測、評估與治療全國聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告(JNC7)對頑固性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)做出明確規(guī)定：當(dāng)使用包括1種利尿劑在內(nèi)的、足夠而合理的3種抗高血壓藥物治療，且所用的3種藥物已達(dá)到最大劑量，但血壓仍未控制到140/90mmHg以下目標(biāo)血壓者應(yīng)為頑固性高血壓。此外，對于老年單純性收縮期高血壓患者，如果經(jīng)過足夠劑量3種抗高血壓藥物治療后，其收縮壓仍未降到160mmHg以下者，也稱為頑固性高血壓[1]。中醫(yī)藥在改善高血壓病癥狀及防止靶器官損害方面顯示出自身的優(yōu)勢。

1病因病機(jī)

中醫(yī)沒有“高血壓”病名，其論述散見于“眩暈”、“頭痛”等病證中。《內(nèi)經(jīng)》記載“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“腎虛則頭重高搖，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。認(rèn)為本病的眩暈與肝腎有關(guān)?！肚Ы鸱健分赋觯骸案呜暑^痛，肝火厥逆，上亢頭腦也”?！捌渫幢刂翈p頂，以肝之脈與督脈會(huì)于巔，故肝厥頭痛必多眩暈”。認(rèn)為頭痛、眩暈是肝火厥逆所致。《丹溪心法》說：“無痰不眩，無火不暈”。認(rèn)為痰與火是引起本病的另一種病因。一般認(rèn)為，高血壓的發(fā)生是臟腑陰陽氣血失調(diào)所致,其病理基礎(chǔ)是肝腎本虧,陽亢失度。病性有虛實(shí)之別,虛證多為陰精虧損,氣血虛乏或陰陽兩虛;實(shí)證多為風(fēng)、火、痰、瘀內(nèi)生。病理特征為本虛標(biāo)實(shí),風(fēng)火痰瘀標(biāo)實(shí)癥狀往往是在肝腎陰虧的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，劉力等[2]認(rèn)為頑固性高血壓主要病因?yàn)椋孩亠L(fēng)火上旋;②風(fēng)痰阻絡(luò);③痰濕內(nèi)盛。鄭瓊莉[3]觀察103例頑固性高血壓患者發(fā)現(xiàn)，頑固性高血壓以痰濕壅盛和陰虛陽亢為多見,分別為45.63%和34.95%。

2辨證分型

臨床上高血壓的分型多采用《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則》[4],分為肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛和陰陽兩虛4個(gè)證型。此外，還有以下幾種辨證分型。

2.1瘀毒損絡(luò)，絡(luò)傷痰阻平時(shí)若調(diào)養(yǎng)失度,遇事急躁,身心過用,即從火化;火郁成毒,毒熱久積,蒙蔽清陽,故頭痛、頭暈,甚則中風(fēng)卒厥;閉阻肢體經(jīng)脈,則肢麻震顫,極易發(fā)生高血壓。另外,痰濕體質(zhì)之人亦易罹患頑固性高血壓,患者多素體肥胖,營養(yǎng)過剩,痰濕久蘊(yùn)化熱,積熱成毒,往往肥胖程度與血壓升高呈相關(guān)性。此類高血壓患者如果不減輕體重，血壓往往不容易控制而成為頑固性高血壓患者。彭立等[5]認(rèn)為，頑固性高血壓病初期多因?qū)⑾⑹б?心肝火旺,熱極生風(fēng),沖逆巔頂,上蒙清竅,而發(fā)眩暈、頭痛;隨著病情發(fā)展,風(fēng)、火、痰、瘀、虛諸證蜂起,虛實(shí)夾雜,火熱痰瘀膠結(jié)難解,久則生毒,浸淫血脈,損及臟腑及脈絡(luò),造成多種并發(fā)癥,體現(xiàn)了毒邪的致病特點(diǎn),治療上初期方選黃連解毒湯合天麻鉤藤飲加減,方中可加玄參、苦參、黃芩、夏枯草等。中后期方選四妙勇安湯合半夏白術(shù)天麻湯加減,兼瘀者加桃仁、紅花、降香、川芎,兼氣滯者加延胡索、川楝子,兼痰者加瓜蔞、半夏、茯苓,陰虛加女貞子、旱蓮草,陽虛加淫羊藿、菟絲子,氣陰兩虛加黃精、麥冬、五味子等。邵章祥[6]認(rèn)為，瘀毒傷絡(luò)是高血壓病的主要病變機(jī)理。瘀毒虛是高血壓病的病變特點(diǎn),瘀毒損傷心絡(luò)是高血壓病的病變關(guān)鍵。指出高血壓病的發(fā)病特點(diǎn):①初期:陰陽偏亢,肝脾失調(diào),氣血津液運(yùn)化失常,津凝為痰,血滯為瘀,痰瘀互結(jié),阻滯血絡(luò),郁遏而為瘀毒,雖有明顯的眩暈頭痛等臨床癥狀,但血絡(luò)瘀毒輕淺，治療上多加入通利血絡(luò)的藥物。②中期:氣血虧虛,痰瘀阻絡(luò),蘊(yùn)結(jié)瘀毒,損傷心絡(luò),累及腦絡(luò)、腎絡(luò),治療宜益氣養(yǎng)血,行瘀通絡(luò)。③末期:痰瘀膠結(jié),阻閉脈絡(luò),瘀毒深伏,臟器虛衰,而導(dǎo)致腦卒中、心腎功能衰竭等。

2.2脾虛痰阻，清陽不升臨床上許多高血壓的患者體型偏胖，多為痰盛體質(zhì)。若治療失誤過用、重用寒涼之品，戕害脾胃，導(dǎo)致脾虛濕盛。鄧鐵濤[7]以脾虛痰阻辨證，以益氣健脾、祛瘀活血為法，獲得良效。胡睿[8]認(rèn)為，頑固性高血壓癥見形體肥胖,眩暈,頭重如裹,胸悶惡心,食少多寐,倦怠乏力,舌淡紅、苔白膩,脈濡滑，此類患者多伴有糖尿病或高脂血癥，治宜燥濕祛痰,健脾和胃,活血化瘀，方用半夏天麻白術(shù)湯加減。

2.3氣滯血瘀，經(jīng)脈不通研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病多兼有明顯的血瘀證,應(yīng)用活血化瘀藥物治療效果顯著[9]。實(shí)驗(yàn)證明,血瘀證的形成與體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)皮功能及凝血機(jī)制失常的病機(jī)相似,這些因素在病理學(xué)上都是高血壓病形成的危險(xiǎn)因素。馬紅梅[10]運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯治療頑固性高血壓30例，總有效率86.7%。張清奇[11]從血瘀入手，對頑固性高血壓采取滋補(bǔ)肝腎，調(diào)和氣血等治則，使用補(bǔ)氣活血等藥物，治療27例,總有效率85.2%。魯永菊[12]用復(fù)方丹參滴丸治療頑固性高血壓患者20例，取得較好療效。

2.4腎陰不足，肝陽上亢馬彥平[13]認(rèn)為，多由火盛傷陰，肝失濡養(yǎng)，或腎水不足，水不涵木，導(dǎo)致肝腎虧虛，肝陽上亢，上擾清空而頭痛、眩暈。藥物可選用天麻、鉤藤、石決明、牛膝、杜仲、桑寄生、牡蠣、生龍骨等，其中天麻、鉤藤、石決明能平肝潛陽，牛膝、杜仲、桑寄生以補(bǔ)肝腎，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽。顧小鳴[14]采用平肝潛陽法治療頑固性高血壓，總有效率91.2%。另外，肝腎同源,精血互生,滋腎水所以柔養(yǎng)肝體,肝之陰陽能否達(dá)到相對平衡,取決于腎水之充足與否,故有“欲陽之降,必先滋其陰”之說。張伯禮指出:“鎮(zhèn)攝潛陽屬急則治標(biāo)之法,而亢陽之降,當(dāng)滋陰養(yǎng)血培其本[15]。

3針刺治療

李吉梅[16]采用降壓藥物配合針刺辨證治療頑固性高血壓患者25例,以雙側(cè)曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里為主穴，辨證配穴，施平補(bǔ)平瀉手法。1天1次，10天1個(gè)療程，治療2個(gè)療程，有效率為92.0%。沈志坤等[17]采用針剌足三里同時(shí)口服降壓藥物硝苯地平緩釋片，1次20mg，1天2次，治療頑固性高血壓25例，療效優(yōu)于單用硝苯地平。

【參考文獻(xiàn)】

1余振球.頑固性高血壓的定義、病因(上).中國社區(qū)醫(yī)師,2008,(9)：23

2劉力,沈舒文.頑固性高血壓病的中醫(yī)分型治療.陜西中醫(yī),2002,23(8)：754755

3鄭瓊莉,祝煒,王超,等.頑固性高血壓病人中醫(yī)證型及血壓形態(tài)特點(diǎn)分析.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2007,5(3)：193194

4中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.第1輯.1993.2831

5彭立,張軍平.頑固性高血壓從熱毒論治.山東中醫(yī)雜志,2008,27(1)：34

6賈曉江.邵章祥主任醫(yī)師從瘀毒損絡(luò)論治高血壓病.四川中醫(yī),2006,24(5)：13

7顏芳,趙立誠.鄧鐵濤教授健脾化痰法治療頑固性高血壓病驗(yàn)察一則.中醫(yī)研究,2004,7(6)：15

8胡睿.辨證論治頑固性高血壓病.浙江中醫(yī)雜志,2005,40(11)：490

9王丹,楊振偉,張國倫.血瘀證與高血壓病辨證論治關(guān)系的臨床研究.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,29(1)：5457

10馬紅梅.補(bǔ)陽還五湯治療頑固性高血壓臨床觀察.中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2004,32(6)：2122

11張清奇.自擬滋腎活絡(luò)方治療頑固性高血壓27例臨床觀察.光明中醫(yī),2006,21(10)：7576

12魯永菊,周蜜.復(fù)方丹參滴丸治療頑固性高血壓.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2007,5(4)：291292

13馬彥平.頑固性高血壓從肝論治體會(huì).現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(8)：1010

14顧小鳴.平肝潛陽法治療頑固性老年性高血壓34例效果觀察.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,32(2)：223225

15張智龍.張伯禮教授治療高血壓病經(jīng)驗(yàn).天津中醫(yī)藥,2008,25(1)：45

16李吉梅.針刺為主治療頑固性高血壓25例.河南中醫(yī),2005,25(1)：6364

17沈志坤,邵慈慧,蔣培余,等.針刺足三里合用降壓藥物治療頑固性高血壓25例.陜西中醫(yī),2007,28(10)：13771378