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【關(guān)鍵詞】潰瘍性結(jié)腸炎陰傷濕熱清熱化瘀止血生肌方化瘀祛腐

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是以侵犯直腸與結(jié)腸黏膜與黏膜下層為主的炎性病變，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便、腹痛。病情反復(fù)，經(jīng)久不愈，屬難治性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用抗感染、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，療效欠佳。筆者就臨床對該病的認(rèn)識(shí)及診治體會(huì)，總結(jié)如下。

1病因及發(fā)病機(jī)制

潰瘍性結(jié)腸炎的病因尚未完全明確，目前認(rèn)為主要與免疫異常有關(guān)。參與的多種炎癥細(xì)胞及免疫細(xì)胞釋放抗體、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)等，引起組織破壞及炎性病變?？赡芘c自身免疫、感染、遺傳因素及精神因素有一定關(guān)系[1]。潰瘍性結(jié)腸炎可因臨床表現(xiàn)不同而分屬不同的中醫(yī)病證范疇。典型的潰瘍性結(jié)腸炎，表現(xiàn)為黏液膿血便，屬痢疾中“休息痢”、“久痢”范疇;血性便明顯，屬“腸風(fēng)”、“臟毒”范疇;僅表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，糞質(zhì)清稀，屬“泄瀉”范疇。脾胃虛弱是發(fā)病之本，多在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上感受寒熱濕毒之邪，飲食勞倦或情志不遂，部分因外感寒熱濕毒之邪或飲食勞倦所傷或情志不遂而導(dǎo)致脾胃受損，致熱、濕、痰邪客于腸道，阻滯氣血，腸絡(luò)失利，脂膜受損，下利赤白而發(fā)病。

2治療

2.1中西醫(yī)結(jié)合增效減毒潰瘍性結(jié)腸炎病程遷延，容易反復(fù)發(fā)作，治療頗為棘手。單純使用西醫(yī)或單純使用中醫(yī)治療不免有失偏頗，中西醫(yī)結(jié)合常常取得較好療效。臨床上部分醫(yī)師將潰瘍性結(jié)腸炎當(dāng)慢性腸炎治療，習(xí)慣用大量抗生素，在用靜脈滴注抗菌藥物后，患者的癥狀可以得到緩解，但停藥后很快復(fù)發(fā)，甚至?xí)?dǎo)致菌群失調(diào)。尤其對于20～30歲急性腹瀉的患者，常規(guī)抗菌止瀉等治療效果不佳，應(yīng)常規(guī)查腸鏡以免誤診誤治。部分患者服用氨基水楊酸制劑(包括柳氮磺胺吡啶，美沙拉嗪緩釋片，奧沙拉嗪)，后出現(xiàn)白細(xì)胞下降、腹瀉等情況，停用西藥而口服中藥，可能使癥狀得到改善，但腸鏡下病變可能加重，對這些病例，勿忘復(fù)查腸鏡。對于輕中度遠(yuǎn)端結(jié)腸炎者，使用中藥(清熱化瘀止血生肌為基本治法)配合氨基水楊酸制劑灌腸可使癥狀明顯改善;對于廣泛性結(jié)腸炎，仍需考慮皮質(zhì)類固醇激素口服治療。皮質(zhì)類固醇類藥物(包括潑尼松、甲潑尼龍、氫化可的松琥珀酸鈉等)長期使用易產(chǎn)生副作用，如情緒改變、滿月臉、踝部水腫、高血壓等，且不能防止復(fù)發(fā)，故當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)后，即應(yīng)逐漸減量至停藥。對于重度患者，可考慮使用氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注7～10天;重度患者常存在低蛋白血癥，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白可縮短療程，促進(jìn)病變愈合。免疫抑制劑(包括硫唑嘌呤、氨甲喋呤、環(huán)胞霉素等)起效較慢，有白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高、消化道反應(yīng)、腎毒性等不良反應(yīng)，對于激素抵抗或者依賴的患者，臨床療效不佳。如患者顧慮免疫抑制劑副作用而不使用免疫抑制劑，可選擇繼續(xù)口服氨基水楊酸制劑，配合中藥口服、中藥灌腸、丹參及低分子右旋糖苷靜脈滴注可使癥狀得到明顯緩解。細(xì)胞因子和細(xì)胞因子拮抗劑(包括重組抗腫瘤壞死因子單克隆抗體、白細(xì)胞介素10、抗ICAM反義寡核苷酸等)雖是目前研究最活躍及很有希望的藥物，但價(jià)格昂貴，尚處于臨床試驗(yàn)階段，療效有待驗(yàn)證?？咕幬锛紫踹虺种颇c內(nèi)厭氧菌，尚有免疫抑制、影響白細(xì)胞趨化等作用，對伴瘺管、肛裂及膿腫等并發(fā)癥者，使用替硝唑常無效，筆者使用甲硝唑治療常取得較好效果，亦未見明顯不良反應(yīng)及不能耐受情況發(fā)生。

2.2內(nèi)服與灌腸合用分期治療輕中度遠(yuǎn)端潰瘍性結(jié)腸炎或輕中度廣泛性結(jié)腸炎，均需給予口服柳氮磺胺吡啶治療，若患者不能耐受，或經(jīng)濟(jì)條件較好，則可選用美沙拉嗪緩釋片、奧沙拉嗪治療，同時(shí)使用甲硝唑100ml+蒙脫石3g+磷酸鋁凝膠20g+柳氮磺胺吡啶1.0g灌腸，每天早晨1次。同時(shí)使用中藥清熱化瘀止血生肌方，組方：人中白、苦參、紅藤、敗醬草、枯礬、兒茶、白及、參三七、地榆等，煎汁每晚灌腸;病情較重者，可加潑尼松每天40mg口服;對于激素不能耐受者，通常在灌腸劑中加入布地奈德混懸液2mg，基本可使患者癥狀得到有效緩解。對于潰瘍性直腸炎患者，局部使用美沙拉嗪栓劑可更有效地緩解臨床癥狀。重度潰瘍性結(jié)腸炎患者，對以上治療不敏感，出現(xiàn)高熱等全身毒血癥狀時(shí)，可首選氫化可的松琥珀酸鈉300mg，靜脈滴注，1天1次，共7天。血沉、中性粒細(xì)胞比例明顯升高者，則需靜脈聯(lián)合使用甲硝唑、頭孢三代抗菌藥物。若經(jīng)以上處理，療效仍不明顯，或病情惡化，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥者，應(yīng)請外科會(huì)診，考慮是否手術(shù)治療。

發(fā)作期的治療，仍以前面所述的內(nèi)服藥物與灌腸藥物(人中白、苦參、白及、紅藤、敗醬草、枯礬、兒茶、參三七、地榆)聯(lián)合治療為主。緩解期口服柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪緩釋片、奧沙拉嗪都可以有效地減少復(fù)發(fā)。柳氮磺胺吡啶每天2～4g，低于2g無效，服藥期間注意定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能，患者若能耐受，療效較好。因脾胃虛弱是發(fā)病之本，發(fā)作期以清熱解毒、化瘀止血為主，佐以健脾胃之品，常以白頭翁湯合四君子湯加減。緩解期應(yīng)堅(jiān)持益氣健脾為主，兼清余邪，常以參苓白術(shù)散加減，以競?cè)??？诜幬镆丝崭?、食前口服?/p>

2.3清熱利濕，顧護(hù)陽氣與陰液大腸主津，小腸主液。因反復(fù)發(fā)作腹瀉，潰瘍性結(jié)腸炎常存在陰傷，臨床表現(xiàn)有口干，舌有裂紋，舌燥，少苔等，需仔細(xì)辨別，盡早發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正，以免陰液虧損后難以恢復(fù)。因此，臨床上尤其需注重存津液。濕熱內(nèi)蘊(yùn)是潰瘍性結(jié)腸炎的一個(gè)常見證型，濕傷陽，熱傷陰，需分清濕重于熱，或熱重于濕，或者濕熱并重。清熱利濕應(yīng)顧及陽氣與陰液，若不然，雖然癥狀得到緩解，疾病仍容易復(fù)發(fā)。若陰傷明顯，濕熱仍羈留，治療頗為棘手，取清熱利濕而不傷陰的藥物加于方藥中，如蘆根、白茅根、冬瓜子、蒲公英等。本病易虛易實(shí)，尤其是部分老年患者，如辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)之泄瀉，若單純用葛根芩連湯，患者服藥后常出現(xiàn)淡胖舌、有齒痕，納少，泄瀉等，癥狀往往無明顯好轉(zhuǎn)。辨證脾腎虛寒型者，單純使用附子理中湯，部分患者可出現(xiàn)黃膩苔。因此，治療時(shí)，除辨證用藥外，需留心該病陰傷與濕熱、易虛易實(shí)的病理特點(diǎn)。

2.4化瘀祛腐，充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢久病入絡(luò),濕熱蘊(yùn)久，血行不暢、反復(fù)應(yīng)用止血藥、過多使用苦寒藥等，均易造成瘀血內(nèi)阻。因此，瘀血內(nèi)阻是潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)。張錫純指出“腸中脂膜腐敗，由腐敗而至于腐爛，是以純下血水雜以脂膜，即所謂腸潰瘍也”。因此，活血化瘀、祛腐生肌藥物在潰瘍性結(jié)腸炎治療中具有重要地位。血得熱則行，得寒則凝，使用活血藥物不宜過于寒涼，否則，腸越寒而脂越不生，病情反復(fù)。筆者臨床在活血化瘀、祛腐生肌灌腸藥物中加入石菖蒲、白芷等辛溫之品，配合適當(dāng)?shù)奈魉?，對單純使用西藥療效不佳者，具有明顯臨床療效。

2.5飲食與情志并重，減少疾病發(fā)生潰瘍性結(jié)腸炎患者，生活調(diào)攝非常重要。一般宜少渣、低纖維、低脂肪、易消化而富有營養(yǎng)的食物。對魚、蝦、牛奶、花生等不能耐受的食物盡量避免食用，忌食冰凍、生冷、辛辣刺激之品。部分長期出血患者，平時(shí)可進(jìn)含鐵豐富的食物。無消化性潰瘍等疾病者，可適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑。古人有“見肝之病，當(dāng)知傳脾”之說?；颊呷缜橹静粫常字赂螝庥艚Y(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致肝強(qiáng)脾弱，病情更加難愈。臨診時(shí)應(yīng)耐心細(xì)致地向患者解釋病情，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，囑患者保持心情舒暢，改善營養(yǎng)狀況，對疾病痊愈具有積極作用。

【參考文獻(xiàn)】

1楊冬華.消化系疾病治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.284