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【摘要】下消化道是指Treitz韌帶以下部位，但是下消化道出血，則通常指只有便血、沒有嘔血的情況，便血患者的病變可以來源于消化道的任何部位，而不僅僅是下消化道。下消化道出血的診斷同樣包括對病變定位和定性診斷兩個(gè)方面。下消化道出血的部位，結(jié)、直腸遠(yuǎn)超過小腸，左半結(jié)腸多于右半結(jié)腸。先天性遺傳性疾病和急、慢性炎癥及良、惡性腫瘤和心血管病、血液病、膠原病、肛門疾患。結(jié)腸和直腸的多種疾病可以導(dǎo)致下消化道出血，可以是輕微的疾病，也可以是嚴(yán)重疾病。最常見的出血原因是結(jié)腸憩室和血管畸形，也可以是腫瘤、黏膜炎、缺血性結(jié)腸炎以及其他各種疾病。不同年齡段導(dǎo)致消化道出血的原因不同。輕微出血可能與肛管疾病有關(guān)，如痔、肛裂、結(jié)腸或直腸的腫瘤和炎性腸病，這里將重點(diǎn)討論存在明顯出血的病例。

【關(guān)鍵詞】下消化道出血臨床特征病情穩(wěn)定

一、持續(xù)出血的不穩(wěn)定病人

少部分下消化道出血病人，持續(xù)存在大量的出血，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，這種出血很可能是憩室性疾病，也可能是其他結(jié)腸疾病或上消化道出血。盡可能在手術(shù)前明確出血的部位：硬質(zhì)乙狀結(jié)腸鏡檢查可排除直腸疾?。划?dāng)病人存在明顯出血時(shí)，血管造影很可能是陽性的，可以在施行手術(shù)治療前給予血栓或縮血管治療；如果出血的部位無法通過血管造影或同位素掃描來確定，則病人應(yīng)該進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。

如果出血部位已經(jīng)確定，可以進(jìn)行手術(shù)，切除部分腸管。手術(shù)時(shí)應(yīng)該檢查全部結(jié)腸和小腸，手術(shù)中病情穩(wěn)定的病人，可以在手術(shù)中進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，但是，即使如此也并非可以對出血的部位進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。需要強(qiáng)調(diào)指出的是，腸腔內(nèi)出血的存在并不總是可以提供出血的準(zhǔn)確部位，因?yàn)槟c蠕動(dòng)的作用，出血可以從近端向遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)。持續(xù)出血病情不穩(wěn)定的病人，出血的部位無法明確，可以進(jìn)行緊急結(jié)腸切除、回腸．直腸吻合，不應(yīng)進(jìn)行腸段盲目切除，因?yàn)樵俅纬鲅膸茁屎芨摺?/p>

二、病情穩(wěn)定病人

1．病史病情穩(wěn)定的病人應(yīng)該仔細(xì)詢問病史，以明確可能的出血原因。注意以往的出血發(fā)作和檢查措施，如結(jié)腸鏡檢查和鋇灌腸檢查。病史可能提供出血來源的有用信息，如憩室和血管發(fā)育不良。

2．物理查體病情穩(wěn)定的病人應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)的物理查體，盡管結(jié)果可能是正常的。注意遺傳性疾病的體征，口唇、面頰、肢端色素沉著提示Peutz-Jegher綜合征。皮下瘀斑或關(guān)節(jié)腫脹者提示過敏性紫癜或血友病。患者腸鳴音亢進(jìn)提示病變可能在小腸，有便秘、腹脹者病變多在降結(jié)腸以下部位，便血中伴黏液、膿液者多提示病變以炎性為主。腹部物理查體可能會發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤的包塊或者腹主動(dòng)脈瘤的表現(xiàn)。肝臟疾病的體征提示可能是上消化道出血。

直腸檢查是必要的，可以明確肛管疾病和直腸、盆腔的腫塊。

3．出血部位的推斷根據(jù)出血的性質(zhì)、出血量以及伴隨癥狀，查體的陽性或陰性體征，初步判斷出血的部位在肛管、直腸、結(jié)腸或小腸；推斷病變的性質(zhì)是腸管的炎癥、腫瘤、憩室或血管病變。根據(jù)以上的推理來選擇相應(yīng)的特殊檢查以進(jìn)行診斷或排除診斷。

同上消化道出血的診斷一樣，下消化道出血同樣需要進(jìn)行定性和定位診斷。

在出血的處理中，定位診斷是最重要的，因?yàn)檫@決定了治療。

4．乙狀結(jié)腸鏡所有病人，不論病情是否穩(wěn)定，都應(yīng)該進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡檢查，可以排除或確定直腸、肛管出血，例如是否是內(nèi)痔出血，而黏膜的情況可提示是否存在炎性腸病，并確定嚴(yán)重程度。

三、續(xù)出血的病情穩(wěn)定病人

病情穩(wěn)定的病人需要進(jìn)一步檢查來確定下消化道出血的來源。各種技術(shù)的敏感性和特異性有很大的差別，而且不同的文獻(xiàn)報(bào)道同一種檢查也差別很大。沒有隨機(jī)的研究比較血管造影和同位素掃描，所以很難對兩者的效果進(jìn)行直接比較，檢查方法的選擇很大程度上依賴于病人的狀況、檢查是否方便和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。對于某些疑難病例，結(jié)合結(jié)腸鏡、血管造影和同位素掃描可能是合適的。

1．急診結(jié)腸鏡檢查并治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性出血病人，應(yīng)該行結(jié)腸鏡檢查，這是明確出血部位的準(zhǔn)確有效的檢查方法。大出血的病人，可以不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，因?yàn)槟c道內(nèi)糞便已經(jīng)被清理干凈；相反，如果出血已經(jīng)停止，則需要進(jìn)行快速腸道準(zhǔn)備。對于血管發(fā)育不良性疾病還有一個(gè)非常重要的優(yōu)勢就是注射硬化劑或縮血管藥物、電凝或激光治療。絕大多數(shù)病例可以不必進(jìn)行開腹的大手術(shù)。內(nèi)鏡止血的有效率為50％～90％，但很難估計(jì)這種治療的實(shí)際有效率，因?yàn)槌鲅梢宰孕型Ｖ?，沒有隨機(jī)的研究來評價(jià)內(nèi)鏡治療的效果。有報(bào)告再次出血的發(fā)生率為15％～50％，老年人、使用抗凝劑、病變超過4處者再次出血的機(jī)會更高。并發(fā)癥的發(fā)生率為10％，穿孔的機(jī)會很小。2．同位素掃描應(yīng)用99mTc-硫膠體標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)行掃描，以對某些病人的下消化道出血進(jìn)行定位。前者很快被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，半衰期只有3分鐘，因此，只能用于活動(dòng)性出血。理論上，在不被肝、脾高背景組織掩蓋的情況下，可以判斷出血量在0．5ml／min的出血，但是，快速清除和肝、脾的高背景限制了其應(yīng)用。

標(biāo)記的紅細(xì)胞可以在注射12小時(shí)后探測到，因此，特別適合于間斷出血的病人。正常的血管結(jié)構(gòu)或尿道的排出可能會產(chǎn)生假陽性結(jié)果。

同位素掃描的優(yōu)勢是安全、沒有創(chuàng)傷和可探測到小量的出血。但是，與血管造影比較，不及血管造影對解剖部位的準(zhǔn)確判斷和無法進(jìn)行治療。左下腹的明顯出血可能提示乙狀結(jié)腸疾病，但是也可能是小腸出血。因此，有人推薦對于掃描陽性的病人，用血管造影進(jìn)行定位。

3．血管造影血管造影可以對出血進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并且有可能經(jīng)過栓塞或注射縮血管藥物控制出血。首先對腸系膜上、下動(dòng)脈進(jìn)行選擇性插管，如果沒有發(fā)現(xiàn)出血部位，則檢查腹腔動(dòng)脈。血管造影能夠顯示的出血速度必須在0．5ml／min以上，這個(gè)速度是動(dòng)物模型的結(jié)果，臨床情況下可能沒有這么樂觀，可能需要更高出血的速度才能辨別出血。即使是活動(dòng)出血的病人，也只有少部分病人看到造影劑的外滲。其他異常如擴(kuò)張的黏膜下靜脈、血管叢或早期充盈靜脈更常見，以上都提示血管發(fā)育不全是出血的可能原因。

4．治療一旦出血部位明確以后，可以根據(jù)情況采用內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療。右結(jié)腸血管發(fā)育不良的病例可嘗試非手術(shù)治療。采用內(nèi)鏡下注射硬化劑、血管收縮藥物、電凝或激光止血的成功率很高。憩室類疾病內(nèi)鏡下成功治療的可能性小，如果持續(xù)出血，則應(yīng)該將受影響腸段切除。切除以后進(jìn)行一期吻合還是造口，應(yīng)根據(jù)病人的一般狀況和結(jié)腸出血所在的部位。

四、出血已經(jīng)停止的病情穩(wěn)定病人

如果出血停止，病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則沒有必要進(jìn)行緊急檢查，但是，應(yīng)該在24小時(shí)以內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查，有可能明確出血的原因，如血管畸形、結(jié)腸腫瘤。如果不能明確出血的來源，則應(yīng)該在進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備以后重復(fù)結(jié)腸鏡檢查。超級秘書網(wǎng)

急性出血病人不能進(jìn)行鋇灌腸檢查，因?yàn)槠洳荒苊鞔_辨別血管畸形。盡管可以看到憩室，但是并不能確定就是出血的來源。而且，鋇劑的存在對以后判斷血管造影和結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果準(zhǔn)確性受到影響。如果病人需要手術(shù)，則對手術(shù)的腸道準(zhǔn)備和吻合造成影響。如果無法進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查或結(jié)腸鏡檢查是禁忌的，則病人可以在出院以后選擇行鋇灌腸檢查。

年輕病人，血管畸形和憩室類疾病少見，需要進(jìn)一步檢查，如小腸的灌腸、選擇性腸系膜血管造影或同位素掃描。以上檢查有可能發(fā)現(xiàn)出血的少見原因，如小腸腫瘤、梅克爾憩室。有時(shí)對不明原因的消化道出血可以剖腹探查，手術(shù)中進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

少量出血的診斷和治療：很多病人描述為少量出血，與糞便混合或在表面。當(dāng)出血呈鮮紅色時(shí)，出血部位應(yīng)該位于左半結(jié)腸以下。出血量少于20ml，病人情況穩(wěn)定，則可以在門診進(jìn)行檢查。有明顯肛管直腸疾病的年輕人，沒有必要進(jìn)一步檢查，痔瘺或肛裂進(jìn)行相應(yīng)的治療。

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