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摘要：目的調(diào)查海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長海醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科留學(xué)生實(shí)習(xí)現(xiàn)狀及需求。方法選取上海長海醫(yī)院醫(yī)學(xué)留學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷64份，回收62份，調(diào)查內(nèi)容涉及臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式、學(xué)生學(xué)習(xí)需求及對(duì)臨床實(shí)習(xí)的建議等。結(jié)果在各科室實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)過程中，換藥、醫(yī)療文書寫作，上臺(tái)助手，門診、病房跟班是留學(xué)生實(shí)習(xí)工作的重點(diǎn)。22.58%的留學(xué)生認(rèn)為在各科室輪轉(zhuǎn)使自己的專業(yè)知識(shí)、能力等綜合素質(zhì)提升明顯，認(rèn)為帶教教師授課情況和科室出科考核情況一般的留學(xué)生分別占70.97%、51.61%，半數(shù)以上留學(xué)生更期待CBL、PBL教學(xué)模式，絕大多數(shù)留學(xué)生迫切希望獲得更深入細(xì)化的專業(yè)知識(shí)、了解手術(shù)方式變化進(jìn)展以及在真實(shí)患者身上進(jìn)行手術(shù)基本技能訓(xùn)練，51.61%的留學(xué)生表示很少有開展相對(duì)復(fù)雜的操作的機(jī)會(huì)。對(duì)所經(jīng)歷的教學(xué)查房83.87%的留學(xué)生認(rèn)為收獲不多，其中病例選擇、講解不佳是主要原因。結(jié)論醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)效果不理想，教學(xué)內(nèi)容與模式有待進(jìn)一步改革、創(chuàng)新。

關(guān)鍵詞：軍醫(yī)大學(xué)；留學(xué)生；臨床實(shí)習(xí)

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及綜合國力的不斷提升，各專業(yè)領(lǐng)域國際化交流日益頻繁。目前，來華留學(xué)生規(guī)模不斷擴(kuò)大，據(jù)教育部統(tǒng)計(jì)，近5年來華留學(xué)生中，醫(yī)學(xué)類專業(yè)規(guī)模居全國各專業(yè)第二位，而許多地方醫(yī)學(xué)院校也逐漸開始招收醫(yī)學(xué)留學(xué)生[1-2]。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從基本理論學(xué)習(xí)過渡到臨床實(shí)踐的重要階段，雖然臨床實(shí)習(xí)強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)臨床思維、提升操作能力，但鑒于語言、個(gè)性特點(diǎn)、醫(yī)療環(huán)境等方面的差異，醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)照搬我國學(xué)生教學(xué)模式顯然不合適。目前，留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)尚無統(tǒng)一高效的帶教模式[3-4]。海軍軍醫(yī)大學(xué)作為全軍唯一的軍事醫(yī)學(xué)留學(xué)生培訓(xùn)基地，經(jīng)過多年教學(xué)實(shí)踐與總結(jié)，已具備豐富的留學(xué)生培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)。但近年來隨著臨床各種新理論、新技術(shù)的發(fā)展，如何將大量晦澀難懂的醫(yī)學(xué)知識(shí)用英語準(zhǔn)確表述并傳遞給留學(xué)生，對(duì)教師來說無疑是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)[5]，探索符合醫(yī)學(xué)留學(xué)生學(xué)習(xí)特點(diǎn)和規(guī)律的教育模式勢(shì)在必行。本研究擬通過分析海軍軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科留學(xué)生實(shí)習(xí)現(xiàn)狀，結(jié)合留學(xué)生培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，探索與時(shí)俱進(jìn)、高效可行的醫(yī)學(xué)留學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)模式，以不斷提高實(shí)習(xí)教學(xué)效果及人才培養(yǎng)質(zhì)量。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

目前在海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)的留學(xué)生，共64位。

1.2方法

閱讀相關(guān)文獻(xiàn)后，課題組自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，于2019年5月展開調(diào)查，根據(jù)收集的數(shù)據(jù)分析相關(guān)問題。問卷主要為選擇題，由單選題和多選題構(gòu)成，內(nèi)容包括科室工作重點(diǎn)、帶教教師授課情況、科室出科考核情況、期待的教學(xué)模式、開展操作情況、教學(xué)查房情況、教學(xué)查房收獲等。通過電子問卷形式進(jìn)行調(diào)查，累計(jì)收到62份完整、有效的問卷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1留學(xué)生實(shí)習(xí)工作重點(diǎn)在各科室實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)過程中，留學(xué)生的工作重點(diǎn)見表1。

2.2留學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)情況

在各科室實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)過程中，留學(xué)生對(duì)帶教教師授課情況的評(píng)價(jià)見表2，對(duì)出科考核情況的評(píng)價(jià)見表3。

2.3留學(xué)生希望獲得的知識(shí)及期待的教學(xué)模式

在各科室實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)過程中，留學(xué)生希望獲得的知識(shí)見表4，期待的教學(xué)模式見表5。學(xué)生臨床操作能力是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[6]。就外科操作而言，超過一半（51.61%）的留學(xué)生反映很少有開展相對(duì)復(fù)雜的操作的機(jī)會(huì)，而絕大多數(shù)（87.1%）留學(xué)生希望能在真實(shí)患者身上進(jìn)行外科手術(shù)技能訓(xùn)練，近半數(shù)（41.94%）留學(xué)生希望學(xué)習(xí)專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)更加復(fù)雜的操作。在問及主刀闌尾切除術(shù)同等級(jí)別手術(shù)的意愿時(shí)，24名（38.71%）留學(xué)生表示非常愿意，20名（32.26%）留學(xué)生表示愿意，而14名（22.58%）留學(xué)生表示一般。

2.4留學(xué)生參與教學(xué)查房及收獲情況

在各科室實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)過程中，留學(xué)生參與教學(xué)查房情況見表6，收獲情況見表7。留學(xué)生反映教學(xué)查房收獲多的原因是病例選擇得好，帶教教師講解思路清晰、內(nèi)容豐富，有利于培養(yǎng)臨床思維和積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為收獲小的主要原因是帶教教師病例選擇、講解不佳等。

2.5留學(xué)生臨床綜合素質(zhì)提升情況

在各科室實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)過程中，留學(xué)生臨床綜合素質(zhì)提升情況見表8。

3討論

伴隨著醫(yī)學(xué)教育的國際化，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)已成為來華留學(xué)生的熱門專業(yè)，越來越多的留學(xué)生選擇到我國學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)[7]。目前，我國醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育多參照國內(nèi)醫(yī)學(xué)生教育模式，不利于提高留學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及培養(yǎng)質(zhì)量[8]。在臨床專業(yè)人才培養(yǎng)方面，軍醫(yī)大學(xué)不僅要立足學(xué)校實(shí)際，還要根據(jù)留學(xué)生特點(diǎn)和學(xué)習(xí)需求適當(dāng)擴(kuò)大教育范圍，提升留學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量[9]。對(duì)此，一些院校雖已進(jìn)行了一定程度的改革和探索，但尚未針對(duì)留學(xué)生特點(diǎn)及學(xué)習(xí)需求形成統(tǒng)一高效的教育模式，如何保證留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量成為各醫(yī)學(xué)院校不斷深入思考和積極探索的課題。

3.1落實(shí)教學(xué)實(shí)施、管理與考核等制度是前提

本研究顯示，近七成（70.97%）留學(xué)生對(duì)各科室?guī)Ы探處熓谡n情況不是非常滿意，原因也很容易理解，正如相關(guān)研究所闡述的[10]，在臨床實(shí)習(xí)中師生、醫(yī)患之間存在語言障礙和認(rèn)知、思維方面的差異，留學(xué)生無法獨(dú)立完成病史采集、體格檢查、病歷書寫等日常工作，教學(xué)質(zhì)量必然受到影響。在科室出科考核方面，超過半數(shù)（51.61%）留學(xué)生反映出科考核不嚴(yán)格，約1/4（25.81%）的留學(xué)生表示沒有經(jīng)歷出科考核，這值得教學(xué)及管理人員深思。能承擔(dān)留學(xué)生教學(xué)工作的學(xué)校、醫(yī)院基本都是我國醫(yī)療領(lǐng)域的重要機(jī)構(gòu)，相關(guān)臨床帶教教師是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的骨干力量，工作緊張繁忙，難以保證教學(xué)質(zhì)量。加之部分留學(xué)生紀(jì)律性差、自由散漫，若沒有嚴(yán)格的教學(xué)管理、考核制度，臨床實(shí)習(xí)很難達(dá)到預(yù)期效果。因此，制定并落實(shí)教學(xué)管理、考核制度勢(shì)在必行[7]，要嚴(yán)格留學(xué)生管理與考核，使留學(xué)生管理與評(píng)價(jià)有規(guī)可依、有章可循。培養(yǎng)一批技術(shù)過硬、素質(zhì)較高、英語能力強(qiáng)的臨床醫(yī)生擔(dān)任留學(xué)生帶教教師，并采用激勵(lì)機(jī)制促使帶教教師重視臨床教學(xué)，是提升留學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的重要保證。

3.2多樣化臨床帶教切實(shí)提高教學(xué)質(zhì)量

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，在臨床實(shí)習(xí)階段，培養(yǎng)學(xué)生操作能力至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，留學(xué)生臨床技能學(xué)習(xí)效果并不理想，動(dòng)手操作較少，原因主要是個(gè)人能力欠缺、帶教教師不放手及醫(yī)療安全等。鑒于此，在臨床技能培養(yǎng)過程中，應(yīng)充分運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人、模擬教具、模擬手術(shù)間等，定期組織留學(xué)生進(jìn)行技能培訓(xùn)，包括心肺聽診、腹腔穿刺、腰椎穿刺、無菌操作與手術(shù)基本操作等，提高臨床操作能力[11]。同時(shí)應(yīng)充分發(fā)揮床旁教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，在帶教教師現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督的情況下，留學(xué)生在真實(shí)患者身上操作訓(xùn)練。此外，本研究結(jié)果顯示留學(xué)生學(xué)習(xí)需求多樣化，因此，建議帶教教師注重與留學(xué)生溝通，了解其真實(shí)意愿及想法，通過匯報(bào)、小講課等方式拓展教學(xué)內(nèi)容，包括前沿知識(shí)、操作進(jìn)展等。對(duì)于有意愿、有能力完成更復(fù)雜操作的留學(xué)生，帶教教師要盡最大可能為其提供操作機(jī)會(huì)。傳統(tǒng)臨床教學(xué)以帶教教師示教為主，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)，這種模式下留學(xué)生過于依賴教師，很少主動(dòng)思考，對(duì)創(chuàng)新能力和創(chuàng)造性思維培養(yǎng)非常不利。留學(xué)生大多性格活潑外向，思維活躍，善于提出問題，敢于表達(dá)自己的想法，傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)無論在提升學(xué)習(xí)積極性、解決問題能力還是拓展知識(shí)面等方面均不占優(yōu)勢(shì)[9]。本次調(diào)查結(jié)果同樣顯示，48.39%的留學(xué)生更期待PBL教學(xué)模式，32.26%的留學(xué)生喜歡CBL教學(xué)模式。PBL教學(xué)模式以問題為導(dǎo)向、學(xué)生為主體，由學(xué)生探索學(xué)習(xí)方法，發(fā)揮主動(dòng)性和創(chuàng)造性去解決問題[12]。帶教教師選擇典型病例，要求留學(xué)生課前圍繞病例的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床診斷、治療、是否手術(shù)、手術(shù)方法、鑒別診斷等查閱文獻(xiàn)，并分組討論，在課前匯總。在課堂上，帶教教師引導(dǎo)留學(xué)生針對(duì)病例進(jìn)行分析、討論與總結(jié)[13]。PBL教學(xué)模式充分發(fā)揮了留學(xué)生的主觀能動(dòng)性，留學(xué)生經(jīng)過自己的前期總結(jié)與思考，加上帶教教師的剖析與總結(jié)對(duì)知識(shí)理解更加深刻。CBL教學(xué)法即案例教學(xué)法，帶教教師充當(dāng)設(shè)計(jì)者和鼓勵(lì)者角色，用典型案例將學(xué)生引入特定情境，通過不斷互動(dòng)來培養(yǎng)臨床思維與創(chuàng)新能力，提升理論聯(lián)系臨床實(shí)際能力[14]。留學(xué)生模擬住院醫(yī)師，自主診斷、分析代表性病例，訓(xùn)練從課本到實(shí)踐、從癥狀到臨床的思維[15]。由于留學(xué)生與我國學(xué)生在文化、經(jīng)濟(jì)與教育環(huán)境等方面有差異，其課堂教學(xué)也應(yīng)有所不同[16]。已有學(xué)者將PBL與CBL教學(xué)模式相結(jié)合進(jìn)行雙軌教學(xué)嘗試，結(jié)果顯示，相比傳統(tǒng)教學(xué)模式，雙軌教學(xué)模式成效顯著[15]，值得在留學(xué)生臨床教學(xué)中嘗試并廣泛應(yīng)用。

3.3教學(xué)查房是培養(yǎng)留學(xué)生臨床思維關(guān)鍵且重要的途徑

受訪者中，近七成（70.97%）留學(xué)生反映在教學(xué)查房中收獲不多，少部分留學(xué)生認(rèn)為教學(xué)查房收獲多是因?yàn)椴±x擇得好，帶教教師講解思路清晰、內(nèi)容豐富，有利于培養(yǎng)臨床思維和積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。而認(rèn)為收獲不大的留學(xué)生表示查房病例選擇差，帶教教師講解不認(rèn)真，甚至有人認(rèn)為教學(xué)查房本身用處不大。教學(xué)查房以教學(xué)為目的，使學(xué)生將課本知識(shí)與臨床工作有機(jī)結(jié)合，培養(yǎng)臨床思維能力，所以教學(xué)查房必不可少。臨床帶教教師要針對(duì)留學(xué)生的反饋意見，充分準(zhǔn)備、認(rèn)真實(shí)施，達(dá)到教學(xué)查房的目的。作為臨床實(shí)習(xí)的主體，留學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)帶教教師及教學(xué)內(nèi)容的評(píng)價(jià)直接反映實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。從本次調(diào)查結(jié)果來看，留學(xué)生對(duì)教學(xué)模式改革及操作能力培養(yǎng)的需求普遍較為強(qiáng)烈，這一方面反映了留學(xué)生對(duì)臨床教學(xué)期望頗高，另一方面說明現(xiàn)行的留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式有待改善。帶教教師的教學(xué)活動(dòng)對(duì)留學(xué)生順利完成臨床實(shí)習(xí)意義重大[17]，授課過程中，應(yīng)嘗試PBL聯(lián)合CBL雙軌教學(xué)模式，以學(xué)生為主體，以問題為中心，鍛煉學(xué)生的思維能力、創(chuàng)新能力。這需要留學(xué)生與帶教教師相互配合，共同探索、總結(jié)、完善[18]。

作者:賈建軍 李正 馬佳樂 潘晨 陳晰輝 史曉輝 單位:海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長海醫(yī)院