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2003年，中央政府啟動了以政府籌資為主，個人少量繳費，農(nóng)民自愿參加，重點提供大病保障的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。新農(nóng)合的推行，一定程度上減輕了農(nóng)民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，改善農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件。同時和諧醫(yī)患關(guān)系，建構(gòu)有序的醫(yī)患體系，既關(guān)系到廣大人民群眾的健康問題，同時也關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境和自身發(fā)展問題。因此，深化醫(yī)療改革應(yīng)該著力解決醫(yī)患關(guān)系問題。

1醫(yī)患沖突：削弱還是持續(xù)

醫(yī)學(xué)社會學(xué)作為一門學(xué)科出現(xiàn)是在20世紀(jì)40年代的美國，對醫(yī)患關(guān)系的研究也隨之興起。我國對于醫(yī)患沖突的研究主要有：李大平認(rèn)為，患者對于醫(yī)療技術(shù)過高的期望以及對治療效果理想化的思維是造成醫(yī)患沖突的原因；楊衛(wèi)同認(rèn)為，醫(yī)患之間信息的不對稱性，即醫(yī)生在診斷過程中為了自己的利益對患者的信息進行隱瞞，從而造成醫(yī)患之間的沖突；楊芳、潘榮華認(rèn)為，醫(yī)療法律制度的不完善，對于醫(yī)患沖突不能進行有效的調(diào)節(jié)，在一定程度也間接的造成了醫(yī)患沖突；王云嶺認(rèn)為，國家政策的雙面性是造成醫(yī)患沖突的原因之一，國家對于醫(yī)療系統(tǒng)價格的制定和控制，造成醫(yī)療體系的價值不能得到體現(xiàn)，同時默許醫(yī)學(xué)道德行為的存在，從而帶來醫(yī)患沖突。醫(yī)患沖突是醫(yī)患雙方在診療護理過程中，為了自身利益，對某些醫(yī)療行為、方法、態(tài)度及后果等存在認(rèn)識、理解上的分歧，以致侵犯對方合法權(quán)益的行為。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療活動中最基本的也是最重要的關(guān)系，在新醫(yī)改背景下，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系就顯得尤為重要，不僅有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，同時有利于建構(gòu)有序的醫(yī)患體系。近年來，新農(nóng)合的推行使農(nóng)民“看病貴，看病難”的問題得到了緩解，在一定程度上減少了農(nóng)民的就醫(yī)障礙。但是由于醫(yī)患信息不對稱，患者對于醫(yī)生的高期望以及既有體制和機制上的問題，患者的思想觀念沒有轉(zhuǎn)化等原因，醫(yī)患沖突依然存在，并呈現(xiàn)出沖突方式多樣性、程度激烈性等特征。一幕幕由醫(yī)患沖突引起的惡性事件在全國頻頻上演，近年來社會上甚至出現(xiàn)大批以“醫(yī)鬧”為職業(yè)的人，90%的醫(yī)生呼吁盡快立法保障自己的行醫(yī)權(quán)。醫(yī)患糾紛的結(jié)果只能是“兩敗俱傷”，一些人士憂心忡忡的指出：如果醫(yī)患關(guān)系不改善，將可能出現(xiàn)“醫(yī)者不敢行醫(yī)，患者不敢就醫(yī)”的情形。2002年中央在全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議上做出《中共中央國務(wù)院關(guān)于進一步價錢農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，要在農(nóng)村地區(qū)建立由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療合作共濟制度，即新型農(nóng)村合作醫(yī)療指導(dǎo)，簡稱NCMS。新農(nóng)合的出現(xiàn)，讓無論是大家看到了醫(yī)患關(guān)系緩和的希望。一些人認(rèn)為，新農(nóng)合的開展實施起到了轉(zhuǎn)移患者對醫(yī)生以及醫(yī)療機構(gòu)矛盾的作用，新農(nóng)合作為緩和醫(yī)患關(guān)系的安全閥的功能，勢必改善醫(yī)患關(guān)系，建立起新時期醫(yī)患關(guān)系新形象；而另外一些人則認(rèn)為，新農(nóng)合的實施給農(nóng)民帶來的好處有限，而相反的，定點醫(yī)療機構(gòu)的開展實施，會造成醫(yī)療機構(gòu)“壟斷化”，收益最大的不是農(nóng)民而是醫(yī)療機構(gòu)，從而不僅不能消弱醫(yī)患沖突，反而會引起新一輪的醫(yī)患沖突。

2醫(yī)患沖突沒有消弱的原因

2.1補償比例一刀切，起付線過低

新農(nóng)合推行的目的主要是為了農(nóng)民“看病難，看病貴”的問題，主要是因為保障水平低，參加和辦理報銷的程序繁瑣等。此外政策不公等導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會滿意度低。必須去定點醫(yī)療機構(gòu)讓許多外出打工的人員體會不到實惠，小病農(nóng)民不去看，用土辦法治療，大病報銷比例不高，農(nóng)民自己需要支付一定比例的費用，對于貧困農(nóng)民來說，無法支付。而實際在農(nóng)村，農(nóng)民群體可以分為貧困農(nóng)民、隱性貧困農(nóng)民、中等收入農(nóng)民和高收入農(nóng)民四類。新農(nóng)合的主要受益者其實是高收入的農(nóng)民，這部分群體家庭資金狀況可以付得起自付醫(yī)療費用。而對于人口占大多數(shù)的農(nóng)民群體來說，對于大病住院所花的費用，新農(nóng)合報銷一部分外，剩下的一部分仍然很高，普通農(nóng)民還是無法支付。同時，對于起付線和報銷比率，各地區(qū)實施政策沒有太大區(qū)別。而我國的現(xiàn)狀是，東部地區(qū)富裕，西部貧困。

2.2醫(yī)患信息不對稱及醫(yī)生的趨利行為

在醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)患之間有著信息不對等的特點。醫(yī)生作為一個具有高度專業(yè)化的職業(yè)，這種專業(yè)化的只是壁壘導(dǎo)致醫(yī)患之間對于有何種疾病以及如何治療的問題具有嚴(yán)重的信息不對稱。在患者看來，醫(yī)生就是權(quán)威的代表，患者只能去相信醫(yī)生的決策。根據(jù)經(jīng)濟學(xué)原理，醫(yī)患之間是一種委托—的關(guān)系，患者需要支付醫(yī)藥費，醫(yī)生負(fù)責(zé)治療患者疾病。但是在醫(yī)療行業(yè)中，患者的需要是被動的，只能聽信醫(yī)生的最終決策。同時，我國醫(yī)療機構(gòu)的市場化運行，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式也是造成醫(yī)患沖突的一個重要原因。部分醫(yī)生混淆自身角色，將醫(yī)生救死扶傷的天職拋在腦后，反而去一味的追求高利益，對于參加新農(nóng)合的病人實施“區(qū)別對待”。因此，醫(yī)療行業(yè)的特殊性在某種程度上助長了過度消費醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。這不但增加了合作醫(yī)療服務(wù)的支出，也增加了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。對于患者對用藥以及治療的質(zhì)疑，醫(yī)生往往使用患者聽不懂的專業(yè)化術(shù)語進行解釋，蒙混過關(guān)，從而使得患者不得不接受醫(yī)療機構(gòu)的“高價醫(yī)療服務(wù)”。

2.3刻板效應(yīng)以及媒體的影響

刻板效應(yīng)，又稱定型效應(yīng)，是指人們用刻印在自己頭腦中的關(guān)于某人、某一類人的固定印象，以此固定印象作為判斷和評價人依據(jù)的心理現(xiàn)象。目前，我國社會的傳統(tǒng)文化是“同情弱者”，而在醫(yī)生和患者的角色對比中，患者自然而然的成為了“弱者”的角色。因此，每當(dāng)發(fā)生醫(yī)患沖突，社會輿論幾乎“一邊倒”的站在患者方面，對醫(yī)療機構(gòu)進行討伐。久而久之，對于醫(yī)療機構(gòu)形成了固定的負(fù)面印象，即“忙著賺錢，不顧病人安危”。再加上媒體的渲染，這種負(fù)面印象更加“深入人心”。新農(nóng)合推行后，在各地的確出現(xiàn)一些問題，如有些醫(yī)療機構(gòu)提高藥價，過度檢查，套取新農(nóng)合資金。雖然只是個別現(xiàn)象，但是通過媒體捕風(fēng)捉影的報道和宣傳醫(yī)藥衛(wèi)生的負(fù)面新聞，給患者造成很大的錯覺，好象整個醫(yī)療界就很黑，醫(yī)療結(jié)構(gòu)對于加入新農(nóng)合的農(nóng)民實行區(qū)別對待，提高藥費，推行“高價服務(wù)”。因此，就導(dǎo)致了醫(yī)患之間的不信任和敵意。

3解決措施

3.1構(gòu)建醫(yī)患交流新體系，重塑患者主體性角色

傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系模式強調(diào)“以醫(yī)為尊”，醫(yī)生只關(guān)住疾病的處理與技術(shù)的應(yīng)用，很少考慮病人的期望值與滿意度?；颊呤冀K處于“被動接受”的角色。而隨著社會加速轉(zhuǎn)型，患者的主體性意識不斷增強，他們渴望獲得與病情相關(guān)的醫(yī)療知識，以及獲得相應(yīng)的服務(wù)，讓患者享受更多的權(quán)利。但是醫(yī)生在轉(zhuǎn)型期間依然抱有傳統(tǒng)的“權(quán)威”形象，對待醫(yī)患關(guān)系依然實行“主動—被動”模式。因此，要解決醫(yī)患沖突，醫(yī)生首先要轉(zhuǎn)變觀念，重新定位患者的角色，要意識到患者不僅僅是“生物人”，同時也是“社會人”。正如薩斯（Szasz）和荷倫德（Hol-lender）所提出的觀點，要建立醫(yī)患之間指導(dǎo)合作模式和共同參與模式，即表明醫(yī)患雙方是一種雙向活動，雙方都有主動的地位，有相似的權(quán)利，雙方共同參與醫(yī)療決定與實施。在治療過程中，加強與患者的溝通，急時傳遞醫(yī)療信息，構(gòu)建“主動—主動”模式。讓患者以“主體”的角色參與到治療過程中，通過醫(yī)患之間的交流與互動，消除矛盾。

3.2完善醫(yī)療法律法規(guī)，重新定位

新時期醫(yī)生角色新形象社會轉(zhuǎn)型期，醫(yī)藥德行扭曲和法律約束不到位，是醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因。在現(xiàn)階段，隨著市場經(jīng)濟思想的不斷深入，部分醫(yī)生和醫(yī)院的價值觀取向發(fā)生偏差，片面追求經(jīng)濟利益，忽視了醫(yī)生和醫(yī)院“救死扶傷”的職責(zé)。受“醫(yī)家利益”原則的影響，一些醫(yī)生將角色扮演的目標(biāo)定位在“賺錢”上，只注重經(jīng)濟利益，機械地追求高消費醫(yī)療服務(wù)率，而不考慮患者的實際情況，使醫(yī)患關(guān)系被嚴(yán)重物化，甚至呈現(xiàn)為赤裸裸的金錢關(guān)系，醫(yī)療活動變成一種追求利益的商業(yè)活動，“白衣天使”的形象被玷污了，醫(yī)患間的敵對情緒日益嚴(yán)重。而對于上述問題，我國醫(yī)療法律出現(xiàn)“盲點”，即“規(guī)范真空”，沒有實質(zhì)的去約束醫(yī)生的某些違背醫(yī)德的行為。同時，隨著社會的轉(zhuǎn)型，醫(yī)生對于自身的角色定位出現(xiàn)偏差，把自身作為醫(yī)療服務(wù)而的提供者為醫(yī)方的利益著想提到了最高點，而忽視了作為患者人為患者利益著想的職責(zé)。因此，筆者認(rèn)為，要消除醫(yī)患緊張，首先要加強立法和監(jiān)督，建立科學(xué)、合理、完備的醫(yī)事法律體系，為保障醫(yī)患權(quán)益提供法律支撐。同時，加強對醫(yī)生“救死扶傷”等傳統(tǒng)醫(yī)德思想的在教訓(xùn)，強化醫(yī)生人文關(guān)懷理念，培養(yǎng)醫(yī)生道德責(zé)任意識。

3.3建立相互信任、充滿人為關(guān)懷的醫(yī)患倫理道德關(guān)系

儒家講：醫(yī)乃仁術(shù)，唐代孫思邈著作《備急千金要方》的第一卷即是《大醫(yī)精誠》，認(rèn)為醫(yī)道是“至精至微之事”，習(xí)醫(yī)之人必須“搏極醫(yī)源，精其不倦”。在理想的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患之間相互信任是雙方關(guān)系的核心內(nèi)容，而現(xiàn)階段，多數(shù)醫(yī)患關(guān)系源于醫(yī)患雙方缺乏溝通、缺乏互信，雙方以自我為中心，過分強調(diào)經(jīng)濟利益，醫(yī)患關(guān)系逐步發(fā)生著消費主義取向的轉(zhuǎn)變。筆者認(rèn)為，醫(yī)生只有從對患者的診斷中才能凸顯其人生價值，通過對疾病的診治加深對醫(yī)學(xué)知識的應(yīng)用和理解；而患者也只有通過醫(yī)生的診治才能獲得健康，醫(yī)患之間的關(guān)系是一種相互依賴的信任關(guān)系。因此，對于患者來說，應(yīng)該積極主動的配合醫(yī)生治療，減少就醫(yī)中的偏差，用理性的思維去看待治療效果；對于醫(yī)生來說，應(yīng)該具備仁慈的心態(tài)去看待每個病人，真誠的與患者溝通、交流，建立醫(yī)患“共同參與模式”。

4結(jié)束語

綜合所述，筆者認(rèn)為醫(yī)患沖突的實質(zhì)在于醫(yī)患體系的無序性。所謂醫(yī)患體系的無序性是指，在現(xiàn)階段，由于現(xiàn)有醫(yī)療制度的真空，醫(yī)患信息不對等而帶來的醫(yī)患角色的沖突。新農(nóng)合的推行，主要目的就是為了解決農(nóng)民“看病難，看病貴”的困境，為農(nóng)民建立起一種基本的醫(yī)療保障體系，提高農(nóng)村醫(yī)療保健的可及性和公平性。開設(shè)定點醫(yī)療機構(gòu)，同時加大對醫(yī)療機構(gòu)的評價和監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)、糾正和處理各種醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象，加強定點醫(yī)療機構(gòu)保健服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)。對患病農(nóng)民醫(yī)療補助，同時加大對醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)的投入，使得農(nóng)民和醫(yī)療機構(gòu)形成“雙贏”局面，緩和醫(yī)患沖突。因此，新農(nóng)合的實施在某種程度上扮演者沖突“緩和器”的作用，起到“安全閥”的功能。就像鍋爐里的過量蒸汽通過安全閥適時排放就不會產(chǎn)生爆炸一樣，從而不會損害彼此間的關(guān)系，使醫(yī)療體系良性運行，協(xié)調(diào)發(fā)展，建立有序的醫(yī)患體系。