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本文作者：張楚鄒玉平鄒秀蘭徐哲王泳作者單位：廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院眼科

眼外傷是常見的致盲性眼病之一。嚴重的眼球破裂傷可造成不同程度的玻璃體積血及視網膜損傷，最終導致失明和眼球萎縮。隨著現代手術技術的不斷改進、手術者操作技術的提高和儀器設備的更新，玻璃體切割術在眼外傷中的治療作用越來越重要。對大多數外傷性視網膜脫離患者來說，常規(guī)玻璃體切割術能夠使患者視網膜復位，術后恢復一定視力。但對于極周邊部視網膜、玻璃體基底部病變，尤其在伴有角膜中央區(qū)裂傷、陳舊性角膜白斑的情況時，常規(guī)顯微鏡下玻璃體視網膜手術往往束手無策。在臨床上也曾遇到存在有多處隱匿性鞏膜裂傷的患者術前未能及時發(fā)現，在實施常規(guī)顯微鏡下玻璃體手術過程中因對鞏膜外加壓導致原有已部分愈合的裂口再次破裂，硅油滲漏的復雜情況。

眼內窺鏡能打破屈光間質限制，對于眼球光學條件較差或病變部位處于觀察死角時，眼內窺鏡引導下的玻璃體視網膜手術是一種理想選擇。眼內窺鏡光纖能直接到達睫狀體部，甚至在無晶狀體眼能觀察到睫狀突和前房角，對于極周邊視網膜裂孔、鋸齒緣離斷以及位于睫狀體和鋸齒緣的異物，能夠準確定位而無需依賴斜面鏡及鞏膜外加壓，避免了因鞏膜外加壓而造成的二次損傷。此外，內窺鏡直視下的視網膜激光光凝更為準確，大大減少了解除鞏膜外加壓后視網膜移位的情況。同時，術中可通過眼內窺鏡觀察、評估前部增生性玻璃體視網膜病變纖維機化程度并及時處理［1］，個別患者術中還可在內窺鏡下進行視網膜下牽拉條索和機化膜的離斷取出，提示眼內窺鏡在視網膜手術中的廣闊應用前景［2］。

目前，眼內窺鏡已成功應用于多種眼科手術，包括青光眼手術、白內障晶狀體取出和人工晶狀體植入手術、淚道手術以及眼眶手術等［3-7］，也有少數關于外傷性眼內炎、眼內異物取出以及視神經減壓術中應用內窺鏡的報道［8-10］。Kita等［11］對20例(20眼)伴有視網膜脫離的人工晶狀體眼或無晶狀體眼患者進行了眼內窺鏡引導的玻璃體手術，通過鞏膜外冷凝或眼內光凝成功封堵了術前無法定位的視網膜裂孔。Kawashima等［12］和Morishita等［13］分別報道了1例(1眼)伴有角膜穿通傷的視網膜脫離患者進行內窺鏡引導下的玻璃體手術，并觀察了患者二期角膜移植術的術后視力及角膜植片存活情況，均認為此手術方式較利用人工角膜進行的視網膜復位術聯合角膜移植術更利于保護角膜內皮，可減少術中脈絡膜出血及術后早期角膜移植失敗的幾率。此外，目前常規(guī)玻璃體切割術進行細小的非磁性異物的取出仍有困難，而眼內窺鏡恰好彌補了這一點。眼內窺鏡在手術中幾乎沒有觀察死角，眼內窺鏡直視下玻璃體手術更容易發(fā)現術前未診斷的位于睫狀體和鋸齒緣的異物，并在直視下取出［14］。本研究1眼正是借助于內窺鏡于鋸齒緣發(fā)現術前未能診斷的異物，并成功取出。

外傷眼通常眼內病情復雜，術前無法充分估計手術難度，術中意外情況多，操作處理較一般視網膜脫離更為棘手，尤其受傷時間長的患者處理基底部玻璃體、機化膜和牽拉條索更為困難。本研究借助于眼內窺鏡成功克服了以上不利條件對實施玻璃體視網膜手術造成的限制，術后隨訪期間患者視網膜復位良好、無眼球萎縮，大部分患者視力較術前有提高，并可能為部分眼底損傷程度較輕的患者提供實施二期人工晶狀體植入或角膜移植手術的前提條件，為其帶來進一步提高視力的希望［12-13］。目前內窺鏡多為二維圖像，無立體感，分辨率較低，景深相對較小，尤其在外傷眼伴有多量玻璃體積血情況下，容易造成誤切。因此要求手術者具有十分熟練的技巧，操作不慎有造成醫(yī)源性視網膜裂孔、眼內出血的危險。通過眼內手術器械及內窺鏡照明可提供“偽立體”圖像，一定程度上可評估眼內器械與視網膜之間的距離［12］。同樣，對于進出通道附近病變的處理，內窺鏡仍有一定局限性，術前應注意根據外傷部位準確評估視網膜裂孔可能的部位，適當改變鞏膜穿刺口的位置，避免器械在受傷部位來回進出;術中可交換內窺鏡與手術器械的進出通道位置后對通道附近病變進行處理。

手術時機的選擇對手術操作及預后也起重要作用。除了眼內炎或較大眼內異物殘留等需急診手術的特殊情況外，多數學者認為眼外傷后10－14d為最佳手術時機。此時傷眼相對穩(wěn)定，眼內炎癥趨于平穩(wěn)，同時玻璃體后脫離已基本形成，多能承受2次手術。一般情況下，角膜彌漫性混濁通過等待或術中使用高滲劑可能恢復透明，可根據角膜恢復情況選擇手術時機;但伴有角膜中央區(qū)裂傷的患者往往因角膜裂傷及縫線的阻擋不能很好地觀察眼底。因本組患者平均年齡較輕，傷后眼內炎癥反應重，角膜混濁程度不能通過等待或治療減輕，為減少術中出血和避免發(fā)生嚴重的玻璃體增殖增加手術操作難度以及增加術后牽拉性視網膜脫離的發(fā)生率，除來院就診時間較晚的患者以及有眼內炎征象需急診手術的患者以外，均選擇在受傷后8－15d進行二期手術。此外，部分患者術中因視網膜水腫無法行視網膜激光光凝，可待術后2周角膜混濁程度明顯減輕后以及取硅油術前補充視網膜激光光凝以減少視網膜脫離復發(fā)率。

盡管內窺鏡視野較窄、景深小，但目前內窺鏡成像清晰度已可和顯微鏡媲美，且其圖像較顯微鏡更大［13］。更大的清晰圖像有利于探查術前不能定位的視網膜裂孔及異物。隨著內窺鏡立體成像技術及手術器械更小型化的發(fā)展，術者操作技術的不斷提高，內窺鏡下微創(chuàng)手術將更安全和準確，相信內窺鏡在眼科的應用領域也會不斷拓寬。