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1發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)

1.1解剖特點(diǎn)

在四肢的肌組之間，如屈肌和伸肌之間，有強(qiáng)韌的纖維間隔將肌組分隔并多附著于骨干，肌組外層為肢體筋膜所包繞，因而筋膜間隔與骨之間形成一個(gè)相對(duì)封閉的骨筋膜間區(qū)，亦稱(chēng)間室或骨筋膜管，室內(nèi)容納肌組、血管與神經(jīng)。在四肢的筋膜間室中，前臂與小腿都由雙骨、骨間膜、肌間隔與筋膜組成的間隔區(qū)比較堅(jiān)韌，無(wú)擴(kuò)展余地，易于形成骨筋膜室綜合征[1]。

1.2發(fā)病機(jī)制

當(dāng)肢體受到壓迫后，筋膜室內(nèi)的肌肉出血、腫脹，使間室內(nèi)容物體積增大。由于受骨筋膜管的約束，不能向周?chē)鷶U(kuò)張，而使室內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致間室內(nèi)淋巴與靜脈回流阻力增加，而靜脈壓力增高，又使毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高、滲出增多，更增加了間室內(nèi)容物體積，使間室內(nèi)壓進(jìn)一步升高，如此形成惡性循環(huán)。若不及時(shí)阻斷其循環(huán)，則最終導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的發(fā)生[1]。

1.3臨床表現(xiàn)

骨筋膜室綜合征發(fā)展較快，一般在24h內(nèi)出現(xiàn)，其主要表現(xiàn)為：①疼痛：患肢持續(xù)劇烈疼痛并呈進(jìn)行性加重；②活動(dòng)障礙：缺血的肌肉肌力減退或癱瘓，表現(xiàn)為相應(yīng)的手指或足趾活動(dòng)受限；③感覺(jué)障礙：因神經(jīng)缺血，相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)減退或消失；④被動(dòng)牽拉痛：缺血的肌肉受到牽拉時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛，這是早期診斷的主要依據(jù)；⑤腫脹：患肢腫脹明顯，皮膚發(fā)亮，張力大，有壓痛；⑥脈搏減弱或消失。

2臨床資料

本組36例，其中，男29例，女7例；年齡7～59歲，平均33歲。致病原因?yàn)榧毙酝鈧罚瑔渭冘浗M織損傷5例，合并骨折31例，骨折手法復(fù)位夾板及石膏外固定8例，骨折術(shù)后23例。

3護(hù)理對(duì)策

3.1護(hù)理觀察

①密切觀察生命體征變化：當(dāng)患肢肌肉組織廣泛壞死時(shí)，可出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、心律不齊等反應(yīng)，要立即通知醫(yī)生；②觀察疼痛的性質(zhì)：疼痛與損傷程度不成比例是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的早期主要表現(xiàn)，肢體持續(xù)燒灼樣劇痛，并呈進(jìn)行加重，被動(dòng)屈指、趾時(shí)可引起劇痛，這一疼痛也是本病另一重要特征，應(yīng)立即通知醫(yī)生采取妥善處理；③注意皮膚溫度、感覺(jué)、活動(dòng)和末稍血運(yùn)；如出現(xiàn)末稍溫度降低，瘀紫、麻木、痙攣逐漸加重，應(yīng)即刻通知醫(yī)生采取有效的治療措施。

3.2心理護(hù)理

在四肢骨折中幾乎所有的患者均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護(hù)理。外傷、出血、疼痛使患者受到不良的心理刺激，軀體上的痛苦和恐懼心理交織在一起，導(dǎo)致患者急躁不安。因此，心理護(hù)理應(yīng)貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程中。具體措施：①主動(dòng)關(guān)心、同情患者，緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、沉著冷靜，得到患者的信任；②樹(shù)立時(shí)間就是生命的觀念，處處體現(xiàn)積極主動(dòng)和認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神，盡快采取相應(yīng)的急救措施；③做好說(shuō)服開(kāi)導(dǎo)工作，告之病因及注意事項(xiàng)，給予安慰，消除急躁恐懼情緒；④要經(jīng)常與患者談心，生活上給予細(xì)心照顧，以解除患者的孤獨(dú)感和壓抑感；⑤護(hù)士應(yīng)善于忍耐和克制，了解患者的挫傷和抗拒心理，不計(jì)較患者的過(guò)激言行，幫助患者樹(shù)立自信心，使患者早日康復(fù)。

3.3基礎(chǔ)護(hù)理

①保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2～3次，室溫保持23～25℃，紫外線照射20～30min/d，并注意保護(hù)患者眼和皮膚；②患肢抬高，應(yīng)避免熱敷，烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要進(jìn)可行冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為重要，但對(duì)單純軟組織損傷者不可抬高患肢，因可使動(dòng)脈壓降低，促使小動(dòng)脈關(guān)閉，加重組織缺血；③靜脈輸液時(shí)應(yīng)正確選擇穿刺血管，對(duì)使用刺激性強(qiáng)，滲透壓高的藥物及躁動(dòng)，末稍循環(huán)差的患者應(yīng)選擇精大靜脈穿刺，以減少局部滲漏的發(fā)生，一旦發(fā)生輸液滲漏立即更換輸液部位，并根據(jù)血管組織損傷程度選擇熱敷，冷敷、封閉療法等進(jìn)行處理；④飲食上宜食用高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物；⑤戒煙，煙中的尼古丁可引起血管收縮，不利于傷口愈合。

3.4患肢護(hù)理

3.4.1正確固定患肢本組病例均按如下方法固定，均取得良好療效。①使用止血帶時(shí)要加用平整柔軟的襯墊，如果長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶者，應(yīng)使用氣囊止血帶，每隔1h放松止血帶2～3min；②使用止血帶期間，應(yīng)觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常立即放松止血帶，改為其他方法止血；③骨折患者應(yīng)用夾板或石膏外固定時(shí)，應(yīng)加用襯墊，且固定不可過(guò)緊，密切觀察肢體腫脹情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的前驅(qū)癥狀時(shí)，應(yīng)立即檢查外固定物松緊度是否適宜。當(dāng)解除外固定、抬高患肢，使用脫水藥物保守治療無(wú)效時(shí)，可行骨筋膜室壓力測(cè)定確診，當(dāng)骨筋膜室壓力大于4kPa時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生行骨筋膜室減壓術(shù)，以免造成不可逆的損傷[2-3]。

3.4.2患肢減壓的護(hù)理減壓后的肢體應(yīng)抬高與心臟水平，這樣有利于血供恢復(fù)并防止再發(fā)，進(jìn)行局部降溫可減少組織耗氧量，有條件的置于高壓氧艙內(nèi)，以增加組織供氧量。另外，減壓口多為大切口，為達(dá)到充分減壓，切開(kāi)后肌肉組織有不同程度的膨出。換藥時(shí)動(dòng)作要輕柔，以減輕疼痛。

3.5患肢功能鍛煉及指導(dǎo)

3.5.1功能鍛煉功能鍛煉是治療性運(yùn)動(dòng)，是保持和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防肌肉萎縮，避免和減輕后遺癥的重要措施。功能鍛煉一般在術(shù)后第1天就開(kāi)始有規(guī)律地進(jìn)行指導(dǎo)，按照以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔的原則。開(kāi)始時(shí)囑患者進(jìn)行患肢以外的全關(guān)節(jié)任意活動(dòng)，以促進(jìn)全身血液循環(huán)，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)狀況，防止肌肉萎縮[4]。

3.5.2功能鍛煉指導(dǎo)①前臂骨折：肘關(guān)節(jié)屈曲90°；②脛腓骨骨折：患肢抬高過(guò)膝；趾關(guān)節(jié)趾屈50°～100°；③脛骨平臺(tái)骨折：膝關(guān)節(jié)屈曲50°；④踝關(guān)節(jié)骨折趾屈50°～100°。

3.5.3功能鍛煉的方法①患肢股四頭肌等長(zhǎng)等張收縮，每次50下，每日3次；②牽引鍛煉：從5kg開(kāi)始逐漸加至25kg,每周練習(xí)3次；③負(fù)重鍛煉：開(kāi)始從5kg開(kāi)始，以后根據(jù)骨折的愈合情況，逐漸增加至20kg；④前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)：旋轉(zhuǎn)是前臂的主要功能，也是評(píng)價(jià)尺橈骨骨折是否痊愈的主要指標(biāo)。在骨筋膜室綜合征發(fā)生后患肢得到有效治療及固定后方可進(jìn)行功能鍛煉。旋前動(dòng)作主要由前臂旋前方肌為主動(dòng)肌，肱二頭肌為輔助肌來(lái)完成；旋后動(dòng)作主要由旋后方肌為主動(dòng)肌，肱二頭肌為輔助肌來(lái)完成。每天可量力而行，循序漸進(jìn)，以恢復(fù)前臂良好的功能。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1993:133-135.

[2]陳壽庚.創(chuàng)傷診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:481-482.

[3]梁華,王庭凱,宿松.骨筋膜室綜合征的預(yù)防與處理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1997,13(2):91.

[4]李銀露,郭晏同,王滿宜.骨筋膜室綜合征的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(11):671.

[論文關(guān)鍵詞]骨筋膜室綜合征；原因；護(hù)理對(duì)策

[論文摘要]總結(jié)36例骨筋膜室綜合征的形成原因及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為骨筋膜綜合征除應(yīng)及時(shí)切開(kāi)減壓治療外，采取有效的觀察和良好的護(hù)理是提高療效、改善預(yù)后的關(guān)鍵所在。