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為進(jìn)一步提高我縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，突出高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病(以下簡(jiǎn)稱“三病”)等重點(diǎn)疾病的防治，提高“三病”的發(fā)現(xiàn)率、規(guī)范管理率和控制率，為患者提供個(gè)性化服務(wù)和實(shí)施精細(xì)化管理，建立完善的長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制，特制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)

通過(guò)“三病”綜合防治方案的實(shí)施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。通過(guò)開(kāi)展“三病”的篩選，為患者提供個(gè)性化服務(wù)和實(shí)施精細(xì)化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)慢性病防治工作的深入開(kāi)展，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。

（二）具體目標(biāo)

1.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，高血壓、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率分別≥8%、1.5%，社區(qū)35歲以上首診病人測(cè)壓率≥95%；患者規(guī)范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識(shí)知曉率≥70%。

重性精神疾病患者發(fā)現(xiàn)率≥2‰，規(guī)范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。

2.建立完善的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)綜合防治組織機(jī)構(gòu)，對(duì)每位“三病”患者實(shí)行精細(xì)化管理，提供個(gè)性化干預(yù)治療方案，實(shí)現(xiàn)檔案動(dòng)態(tài)信息化。

3.對(duì)常住人口“三病”患者實(shí)行國(guó)家基本藥物范圍內(nèi)的藥品免費(fèi)配送治療。

4.建立完善“三病”綜合防治長(zhǎng)效運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。

二、實(shí)施步驟

（一）調(diào)研訪談，摸清基數(shù)（3月1日至3月31日）

1.組織調(diào)研組走鎮(zhèn)下村，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室，通過(guò)召開(kāi)座談會(huì)、民主懇談、群眾走訪等方式，進(jìn)一步了解城鄉(xiāng)居民對(duì)健康的需求，明確項(xiàng)目的工作目標(biāo)和重點(diǎn)。

2.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，全面掌握已知的“三病”患者數(shù)量及分布。

3.召開(kāi)“三病”防治專家技術(shù)論證會(huì)，確定治療方案及年經(jīng)費(fèi)數(shù)額。

（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）

1.縣政府成立“三病”防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)防治項(xiàng)目辦公室，負(fù)責(zé)日常工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和有關(guān)單位設(shè)立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機(jī)構(gòu)。

2.衛(wèi)生部門建立專家指導(dǎo)組（邀請(qǐng)市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專家參與）、質(zhì)量控制組、宣傳報(bào)道組、檢查督導(dǎo)組等小組。

3.組建14支診療團(tuán)隊(duì)。每支診療團(tuán)隊(duì)由市級(jí)心腦血管臨床專家、內(nèi)分泌臨床專家各1名，縣級(jí)相應(yīng)臨床醫(yī)生各1－2名組成，疾控人員、責(zé)任醫(yī)生、聯(lián)絡(luò)員全程參與。同時(shí)，組建1－2支精神病臨床專家組，負(fù)責(zé)重性精神疾病患者的診治。

4.組織參與項(xiàng)目的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握綜合防治項(xiàng)目的內(nèi)容和要求、明確工作職責(zé)。

（三）廣泛動(dòng)員，全員參與（4月28日至5月10日）

召開(kāi)全縣動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，明確各單位工作職責(zé)和任務(wù)目標(biāo)，建立上下一心、步調(diào)一致的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動(dòng)員群眾參與。

（四）落實(shí)措施，精細(xì)管理（5月11日至10月）

1.采購(gòu)配置國(guó)家基本藥物范圍內(nèi)的藥品及血糖測(cè)量?jī)x、試劑等物資。

2.建立縣“三病”信息管理平臺(tái)，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，擴(kuò)大發(fā)現(xiàn)“三病”患者人群，對(duì)已掌握的“三病”患者由診療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行復(fù)診核查，開(kāi)具個(gè)性化健康處方。

3.社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對(duì)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)診排查后的“三病”管理對(duì)象根據(jù)新的分級(jí)管理規(guī)定，規(guī)范開(kāi)展定期隨訪工作，并及時(shí)將每次隨訪信息錄入管理系統(tǒng)。

4.專家指導(dǎo)組開(kāi)展巡回指導(dǎo)、隨訪質(zhì)量控制、患者藥物治療、非藥物干預(yù)指導(dǎo)等。

5.按照有關(guān)規(guī)定，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度。

6.通過(guò)講座、健康俱樂(lè)部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開(kāi)展非藥物干預(yù)。

三、保障機(jī)制

（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)

“三病”綜合防治項(xiàng)目是惠及我縣千家萬(wàn)戶的民生工程，是今后幾年的衛(wèi)生重點(diǎn)工作，各單位務(wù)必提高認(rèn)識(shí)，按照縣政府《關(guān)于推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》、縣公共衛(wèi)生委員會(huì)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實(shí)各項(xiàng)工作措施，確保項(xiàng)目正常有序開(kāi)展。

（二）明確職責(zé)，形成合力

縣委宣傳部：組織開(kāi)展公益性、群眾性精神衛(wèi)生和慢性病預(yù)防、管理等方面的知識(shí)宣傳，引導(dǎo)群眾養(yǎng)成體質(zhì)健康、心理健全的生活方式。

縣發(fā)改局：把基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃納入縣“十二五”總體規(guī)劃中，向上積極爭(zhēng)取項(xiàng)目建設(shè)資金，督促落實(shí)，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)適應(yīng)慢性病健康管理工作需要。

縣公安局：重點(diǎn)掌握轄區(qū)內(nèi)可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強(qiáng)精神病人的管理工作納入社會(huì)治安綜合治理之中，落實(shí)日常監(jiān)管和控制措施；依法做好嚴(yán)重肇事肇禍精神疾病患者的強(qiáng)制收治工作，參與并協(xié)同實(shí)施應(yīng)急醫(yī)療處置措施；會(huì)同民政局等部門做好流散在社會(huì)上的精神病人的處置工作。

縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫(yī)療救助政策；組織病情穩(wěn)定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動(dòng)，使病人通過(guò)生產(chǎn)自救，改善生活質(zhì)量。

縣財(cái)政局：負(fù)責(zé)建立慢性病健康管理工作財(cái)政投入機(jī)制，及時(shí)落實(shí)實(shí)施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補(bǔ)助所需資金；配合衛(wèi)生部門實(shí)施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。

縣人勞社保局：研究制定加強(qiáng)慢性病、精神病防治技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)的相關(guān)政策，提高從業(yè)人員的積極性，保持隊(duì)伍穩(wěn)定，擴(kuò)大隊(duì)伍規(guī)模；研究解決提高城鎮(zhèn)參保人員的慢性病、重點(diǎn)精神疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例；為康復(fù)后的精神疾病患者創(chuàng)造或提供就業(yè)條件和場(chǎng)所。

縣衛(wèi)生局：負(fù)責(zé)制訂具體實(shí)施方案和計(jì)劃；提高合作醫(yī)療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例；開(kāi)展項(xiàng)目培訓(xùn)、指導(dǎo)；負(fù)責(zé)項(xiàng)目的日常監(jiān)督和管理，建立健全監(jiān)督考核制度和評(píng)價(jià)機(jī)制，完善信息公示及獎(jiǎng)懲等制度。

縣殘聯(lián)：維護(hù)精神殘疾者的合法權(quán)益,宣傳普及精神衛(wèi)生知識(shí)，采取藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練和社會(huì)服務(wù)等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會(huì)生活的開(kāi)放式管理，為精神疾病患者提供治療康復(fù)服務(wù)，提高康復(fù)質(zhì)量，改善精神疾病患者生活質(zhì)量。

縣慈善總會(huì)：制定慈善救助方案，落實(shí)精神病人服藥治療補(bǔ)助所需資金，配合相關(guān)部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府：負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)“三病”綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)；重視、支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）建設(shè)，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進(jìn)一步健全農(nóng)村公共衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò)，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)；健全并規(guī)范公共衛(wèi)生專干和村（社區(qū)）公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員制度；加強(qiáng)對(duì)村社區(qū)的督導(dǎo)，強(qiáng)化組織、宣傳和指導(dǎo)，定期召開(kāi)例會(huì)，協(xié)調(diào)解決存在的問(wèn)題。

（三）完善機(jī)制，確保實(shí)效

1.定期組織對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度和工作質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)控制，每月通報(bào)工作進(jìn)展情況，保證工作質(zhì)量。

2.每季度對(duì)全縣“三病”綜合防治工作進(jìn)行一次總結(jié)分析。每年10月份前，對(duì)全縣開(kāi)展一次全面的階段性督導(dǎo)，并形成督查通報(bào)。

3.認(rèn)真總結(jié)“三病”綜合防治工作經(jīng)驗(yàn)，建立健全“三病”綜合防治長(zhǎng)效運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，確保工作實(shí)效。