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各參保單位、自由職業(yè)者、城鎮(zhèn)居民：

為加強(qiáng)我縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病管理，按照上級有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣實際，現(xiàn)就門診慢性病鑒定、與協(xié)議醫(yī)療單位簽約、醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等問題通知如下：

一、規(guī)定門診慢性病的鑒定。

（一）資格的認(rèn)定。

為確保門診慢性病聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)結(jié)算制度順利實施，我縣將對以前已取得規(guī)定門診慢性病資格以及年度新申報門診慢性病資格人員統(tǒng)一組織鑒定。

1、申請門診慢性病鑒定人員需提供的基本材料。

(1)一寸免冠照片一張；

（2）身份證復(fù)印件和農(nóng)業(yè)銀行開戶帳號復(fù)印件；

（3）近期二級以上醫(yī)院診斷證明書、兩年內(nèi)連續(xù)治療的門診病歷原件及復(fù)印件、近期化驗單或檢查報告單原件及復(fù)印件或住院病歷復(fù)印件。

2、申請門診慢性病人員資格的初審。

申請人持以上基本材料，于到縣醫(yī)療保險處進(jìn)行資格初審，初審合格的,填寫《市基本醫(yī)療保險門診慢性病資格申請表》，并于，到縣中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行鑒定（各單位安排表見附件1）。

3、申請門診慢性病人員資格認(rèn)定。

從全縣醫(yī)療鑒定專家?guī)熘谐檎{(diào)人員成立慢性病鑒定小組，對初審合格的人員進(jìn)行鑒定。經(jīng)鑒定符合規(guī)定門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)的，享受相應(yīng)的醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

（二）慢性病制度的其他規(guī)定。

1、建立規(guī)定門診慢性病復(fù)核制度。第一類門診慢性病待遇的審核年度為兩年（自鑒定之日起），如所患疾病仍未治愈、需繼續(xù)門診治療的，應(yīng)在審核年度到期前三個月內(nèi)辦理復(fù)審手續(xù)。第二類門診慢性病不設(shè)待遇審核期限（慢性病分類表見附件2）。

2、建立季度申報鑒定制度。自起，新患慢性病或已取得慢性病資格要求增加病種的，按初次申報慢性病資格的要求及程序辦理，每季度最后一個月的25-30號到縣醫(yī)療保險處申報。

二、門診慢性病醫(yī)療費的結(jié)算。

門診慢性病醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（一）與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約流程。

1、經(jīng)鑒定，被確認(rèn)為規(guī)定門診慢性病的城鎮(zhèn)參保人，務(wù)于，持身份證到縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《慢性病簽約信息登記表》，在協(xié)議服務(wù)的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（名單見附件3）各選一家，作為自己的慢性病定點醫(yī)療單位。門診慢性病參保人在選擇慢性病協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時，應(yīng)與普通門診統(tǒng)籌簽約單位一致。

2、門診慢性病人根據(jù)所選協(xié)議服務(wù)單位填寫《慢性病簽約信息登記表》，并簽字確認(rèn)，后持縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章的《慢性病簽約信息登記表》到所選的協(xié)議服務(wù)單位分別進(jìn)行簽約，定點單位為慢性病人建立大病歷。

3、縣外市內(nèi)居住的門診慢性病人，持縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章的《慢性病簽約信息登記表》到所選的居住地協(xié)議服務(wù)單位分別進(jìn)行簽約，居住地定點單位為慢性病人建立大病歷。

起，規(guī)定慢性病人員須到自己簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行門診就醫(yī)治療，發(fā)生的醫(yī)療費用，不再手工報銷，實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。不在簽約協(xié)議醫(yī)療單位就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前的門診慢性病醫(yī)療費用按原辦法執(zhí)行。

4、市外居住門診慢性病人在所選異地定點醫(yī)院就醫(yī)購藥，醫(yī)療費按原辦法結(jié)算。

5、門診慢性病人簽約按自然年度，簽約后，年內(nèi)不得更換。需變更的，應(yīng)在每年的向縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請，辦理次年度的變更手續(xù)；逾期不申請的，視為確認(rèn)上年度簽約單位。

（二）在協(xié)議醫(yī)療服務(wù)單位就醫(yī)結(jié)算流程。

1、協(xié)議醫(yī)療單位設(shè)立專門門診慢性病結(jié)算窗口，負(fù)責(zé)門診慢性病結(jié)算的相關(guān)業(yè)務(wù)。

2、門診慢性病參保人憑社保卡（醫(yī)?？ǎ?、身份證等有效證件，到本人簽約的協(xié)議醫(yī)療單位“門診慢性病窗口”刷卡就醫(yī)購藥，到指定窗口進(jìn)行費用結(jié)算，工作人員通過收費系統(tǒng)將本次門診消費信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，系統(tǒng)統(tǒng)一生成一式三聯(lián)的門診慢性病費用結(jié)算單。

3、門診費用的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。參保人在簽約協(xié)議單位就醫(yī)購藥的，其納入慢性病補(bǔ)助范圍的合理醫(yī)療費用，先由其個人賬戶余額支付，個人帳戶余額不足支付的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下部分按規(guī)定先報銷30%，其余部分由參保人足額繳納現(xiàn)金，年底視基金結(jié)余情況實行二次補(bǔ)償。

（三）轉(zhuǎn)診結(jié)算流程。

1、外轉(zhuǎn)診辦法。

參保人確因病情需轉(zhuǎn)診治療的，由簽約就診醫(yī)院的主治定崗醫(yī)師根據(jù)逐級轉(zhuǎn)診的原則，開具《門診慢性病市內(nèi)轉(zhuǎn)診登記表》或《門診慢性病市外轉(zhuǎn)診登記表》，并在參保人門診大病歷中詳細(xì)記錄，由醫(yī)院醫(yī)?？茝?fù)核確認(rèn)。

2、轉(zhuǎn)診后的費用結(jié)算。

參保人到轉(zhuǎn)入醫(yī)院門診就醫(yī)，醫(yī)療費用現(xiàn)金結(jié)算。相關(guān)門診醫(yī)療費用發(fā)票處方及轉(zhuǎn)診登記表在費用發(fā)生后1月內(nèi)交由簽約醫(yī)院，簽約醫(yī)院為參保人開具收存發(fā)票證明，進(jìn)行微機(jī)錄入和審核結(jié)算，墊付相關(guān)慢性病補(bǔ)助資金，將發(fā)票和轉(zhuǎn)診登記表單獨存檔備查，并由經(jīng)治定崗醫(yī)師負(fù)責(zé)將相關(guān)轉(zhuǎn)診治療經(jīng)過詳細(xì)記錄在門診大病歷中。

參保人門診慢性病市外轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民需首先個人負(fù)擔(dān)10%和15%后，方按我市補(bǔ)助政策執(zhí)行。

參保人每次轉(zhuǎn)診，均需開具相應(yīng)轉(zhuǎn)診登記表，未辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的費用不納入門診慢性病補(bǔ)助范圍。

三、門診慢性病醫(yī)療費用的補(bǔ)助待遇。

1、門診慢性病費用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

門診慢性病費用的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按“以收定支，收支平衡”的原則，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)均為1000元，年度最高支付限額分別為32萬元、12萬元（門診起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額與住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額合并計算）。起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以內(nèi)部分，在職人員、退休人員和城鎮(zhèn)居民的最高補(bǔ)助比例上限分別為70%、80%和50%。

2、實行病種分類優(yōu)惠限額管理。

慢性病人在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費用實行“病種分類優(yōu)惠限額”管理（病種分類限額見附件2），參保人有一種以上慢性病的，每增加一個病種在原限額標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加1000元，最多增加2000元。年內(nèi)超出限額部分，統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助。符合規(guī)定病種的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、優(yōu)惠限額以下部分，補(bǔ)助比例提高5個百分點。

門診慢性病人在簽約的醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用不受限額限制，按門診慢性病有關(guān)規(guī)定予以補(bǔ)助。

3、特殊病種的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

參保人因患慢性腎功能不全（尿毒癥期）需進(jìn)行門診血液透析和臟器官移植術(shù)后抗排異治療，在我縣特約定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）進(jìn)行門診治療及用藥的，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用按一級醫(yī)院住院醫(yī)療費用報銷比例予以補(bǔ)助。在其簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的其他門診慢性病費用，按門診慢性病有關(guān)規(guī)定予以補(bǔ)助。