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1.1一般資料
選取我院婦科2012年6月—2014年12月采取腹腔鏡手術(shù)患者172例為研究對象,排除手術(shù)過程不順利患者、心腦血管疾病患者,依照護(hù)理模式的不同分為觀察組和對照組各86例,觀察組患者年齡(44.8±16.4)歲,子宮肌瘤26例,卵巢管囊腫6例,卵巢囊腫24例,異位妊娠22例,宮頸癌前病變4例,子宮腺肌病4例。對照組患者年齡(46.1±16.3)歲,子肌宮瘤26例,卵巢管囊腫9例,卵巢囊腫21例,異位妊娠23例,宮頸癌前病變3例,子宮腺肌病4例,二組患者年齡、癥狀等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義,P>0.05。
1.2方法
給予對照組患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)和健康宣傳教育工作,術(shù)前協(xié)助患者例行健康檢查,告知患者相關(guān)疾病知識、并發(fā)癥情況等。觀察組患者給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),包括以下幾方面。在術(shù)前護(hù)理中,接受手術(shù)患者會存在一定程度緊張、焦慮等保有量情緒,責(zé)任護(hù)理人員主動與患者進(jìn)行交流,分析患者心理變化,采用合適的語言鼓勵、安慰患者,有針對性的解答患者及其家屬提出的問題,消除患者恐懼心理,使患者得到安全感,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。在準(zhǔn)備工作中,教會患者清洗臍窩污垢,保證患者具有足夠的睡眠,必要時可以給予鎮(zhèn)定劑。術(shù)中護(hù)理。在術(shù)中護(hù)理中,調(diào)好手術(shù)室溫度,整理手術(shù)器械,給患者皮膚消毒,通過語言等安撫患者,協(xié)助醫(yī)生手段手術(shù)時間。術(shù)中注意監(jiān)測患者心電圖變化,發(fā)現(xiàn)異常機(jī)制告知醫(yī)生。術(shù)后護(hù)理。為患者安排還手術(shù)病床,保持病房的干凈整潔,減少人員走動,保持室內(nèi)溫度室溫和濕度,定期對病房修善,注意保持床單整潔,為患者營造安靜、舒適的環(huán)境。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、疼痛程度等,維持血樣飽和度,避免出現(xiàn)高碳酸血癥,患者取枕平臥位,代患者清醒后改為半臥位。在并發(fā)癥的護(hù)理中,術(shù)后患者會感到切口以及肩部疼痛感,針對疼痛難以忍受患者給予止痛藥物治療,適當(dāng)按摩疼痛肩部,指導(dǎo)患者采用深呼吸緩解疼痛癥狀。在切口護(hù)理中,保持其干燥,切口滲血,立刻進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),并采用相應(yīng)的抗菌藥物治療,注意觀察患者尿量變化。在引流管護(hù)理中,護(hù)理人員保證引流管的通暢,注意觀察引流量顏色,及時更換敷料。尿管拔出后,及時指導(dǎo)患者下床休息。協(xié)助患者翻身,及時清理呼吸道分泌物。及時清理消毒留置尿管,以免引起感染。在飲食指導(dǎo)中,術(shù)后6h禁食,代患者恢復(fù)腸蠕動功能后可以先食用流質(zhì)食物,嚴(yán)禁患者食用豆制類食物,腸排氣后鼓勵患者食用高熱量食物,排便后,飲食可以恢復(fù)到正常飲食,多食用高蛋白高纖維食物,以免出現(xiàn)便秘。
1.3觀察指標(biāo)
觀察二組患者情緒變化情況、疼痛變化、依從性以及腸鳴音回復(fù)時間等?;颊咔榫w變化采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價,患者疼痛情況采用視覺模擬評分法(VAS)評價,得分越高患者情緒、疼痛情況越嚴(yán)重。依從性評價:患者完全接受醫(yī)護(hù)人員制定醫(yī)護(hù)方案,完成整個過程為依從性好;患者部分接受護(hù)理措施為部分依從;患者不配合醫(yī)護(hù)人員工作為不依從。1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件計量資料,患者抑郁SDS評分、焦慮SAS評分、疼痛評分、腸鳴音回復(fù)時間以及下床活動時間等以珚x±s表示,計量資料采用t檢驗(yàn),患者依從性采用計數(shù)資料表示,采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果
2.1患者情緒變化分析
護(hù)理前,二組患者抑郁和焦慮評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,P>0.05,經(jīng)過一段時間的護(hù)理,二組患者抑郁焦慮評分均明顯下降,觀察組患者抑郁SDS評分(36.19±4.37)和SAS評分(36.37±5.94)明顯低于對照組SDS評分(47.62±7.18)和SAS評分(48.61±3.82),P<0.05。
2.2患者疼痛程度分析
經(jīng)過一段時間的護(hù)理,觀察組患者術(shù)后2h,術(shù)后1、3、5d疼痛程度VAS評分均明顯低于對照組,P<0.05。
2.3患者恢復(fù)情況比較
觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時間、下床活動時間以及住院時間等明顯短于對照組,P<0.05。
2.4患者依從性比較
護(hù)理前,觀察組患者依從性與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,P>0.05,經(jīng)過一段時間護(hù)理,觀察組患者依從性明顯高于對照組,P<0.05。
3討論
腹腔鏡由于具有創(chuàng)傷小、切口小、利于恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn),在婦科手術(shù)中得到廣泛使用,但是當(dāng)前所采用的腹腔鏡技術(shù)無法杜絕并發(fā)癥情況,如惡心、出血等[7],采用合適的護(hù)理干預(yù)措施能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者術(shù)后疼痛情況[8],研究采用何種護(hù)理方法對患者的治療有重要意義。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)將“以人為本”作為基本宗旨,多方面考慮患者生活習(xí)慣、病情進(jìn)展以及心態(tài)變化等[9],為患者提供更加溫馨化、細(xì)致化的護(hù)理模式,能夠有效緩解患者不良情緒,提高患者主觀能動性,提高護(hù)理依從性。傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)模式僅僅是一種單項(xiàng)的信息傳遞,沒有考慮到患者的心理變化。不少研究表明在婦科手術(shù)護(hù)理中,采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能夠提高患者依從性,減少并發(fā)癥的發(fā)生[12],最大程度降低醫(yī)療風(fēng)險。方曉鳳]在分析優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的作用,指出與常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比較而言,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能夠更高得到患者的認(rèn)可。在本研究中分析婦科腹腔鏡手術(shù)患者采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)作用,研究結(jié)果表明,與常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比較而言,采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)抑郁SDS評分(36.19±4.37)、焦慮SAS評分(36.37±5.94)和疼痛程度評分(0.42±0.01)明顯小于對照組SDS(47.62±7.18)、SAS評分(48.61±3.82)和疼痛評分(1.42±0.63),并明顯縮短手術(shù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、下床活動時間等,并提高患者依從性,研究結(jié)果充分說明優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)采取的疼痛教育工作非常有效,能夠提高患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的接受程度。在術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)工作中,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能夠?yàn)榛颊咛峁┬睦碇С郑?5,16],幫助患者建立康復(fù)信息,消除康復(fù)過程的盲目無助狀態(tài),因此能夠縮短緩和康復(fù)時間、改善患者不良情緒。
關(guān)鍵詞:儒家文化;優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù);傳承關(guān)系
中圖分類號:R47 文獻(xiàn)識別碼:A 文章編號:1001-828X(2015)018-000-02
儒家思想以孔孟學(xué)說為主要代表,其核心思想在發(fā)展過程中,已經(jīng)形成了一套獨(dú)特的管理系統(tǒng),是我國傳統(tǒng)文化的精神源泉[1]?!叭蕫邸彼枷胧侨寮椅幕木杷冢彩亲o(hù)理文化的靈魂所系。通過在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中應(yīng)用“仁愛”“和”等儒家思想,進(jìn)行人性化的護(hù)理管理,不僅能提高護(hù)理的質(zhì)量,提升患者對護(hù)理工作的滿意度,改善護(hù)患關(guān)系,還有助于培養(yǎng)護(hù)理人員的人文素養(yǎng),構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系,提高護(hù)理工作的效率和管理水平。為此,我們有必要對儒家文化和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)之間的傳承關(guān)系從如下兩方面展開具體討論。
一、儒家文化和護(hù)理文化的關(guān)系概述
護(hù)理人員的核心價值觀會受到護(hù)理文化的深切影響,并能夠從他們的日常護(hù)理工作中體現(xiàn)出來。護(hù)理文化可以讓護(hù)理人員產(chǎn)生無形的精神力量,有助于護(hù)理人員良好社會形象的樹立。
從這一層面來看,護(hù)理文化和儒家文化是一脈相承的,都具有“仁愛”“博愛”和“關(guān)懷”的精髓,二者在本質(zhì)上是一致的[2]。傳承儒家文化對于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展具有非常重要的意義,不僅可以規(guī)范護(hù)理行為,還可以提高其工作能力,更有助于創(chuàng)建和諧的護(hù)患關(guān)系,培養(yǎng)其人文素養(yǎng),樹立以“仁愛”為中心的職業(yè)信仰[3]。
二、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是傳承儒家文化的具體表現(xiàn)
1.積極開展“專精”的護(hù)理工作
在傳承儒家文化的背景下開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),其內(nèi)涵就是要對患者給予仁愛精神和誠信行為的無私關(guān)懷[4]。以老年患者的護(hù)理為例,由于年齡較大,他們的生活自理能力有限,心理承受力較差,受到疾病和其他因素的影響,擔(dān)心增加子女的負(fù)擔(dān),所以會產(chǎn)生較大的心理壓力,需要家人和護(hù)理人員給予更多的關(guān)懷和照顧。從我院住院患者的陪護(hù)方式來看,主要有三種。第一種,由配偶照顧。但是配偶自身的年齡也較大,難免有照顧不周之處。第二種,由子女照顧。但是由于現(xiàn)在很多家庭都是獨(dú)身子女,夫妻雙方要承擔(dān)4個老人的贍養(yǎng),同時還要撫育子女,生活壓力較大,沒有多余的時間和精力來親自照顧老年患者。第三種,由護(hù)工照顧。但是從醫(yī)院的實(shí)際情況來看,很多護(hù)工并沒有經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn),無法保證護(hù)理質(zhì)量。因此,老年患者身邊出現(xiàn)的護(hù)理人員,一定要尊老敬老。在護(hù)理過程中,注意使用禮貌用語,行為端莊,和患者交流時盡量面帶微笑,對其用藥、飲食、運(yùn)動和心理等進(jìn)行全方位護(hù)理,從細(xì)節(jié)中徹底貫徹優(yōu)質(zhì)護(hù)理的服務(wù)理念。
2.貫徹落實(shí)中西醫(yī)結(jié)合中的無痛護(hù)理
在中華傳統(tǒng)文化的寶庫中,中醫(yī)護(hù)理是其中的重要組成部分。很多著名的醫(yī)藥學(xué)家都認(rèn)為“醫(yī)是一種仁術(shù)”[5]。由此可見,中醫(yī)護(hù)理和儒家文化是相互滲透和相互影響的。當(dāng)儒家文化在現(xiàn)代護(hù)理理念中進(jìn)行傳承時,可以充分發(fā)揮品管圈的作用,加強(qiáng)對患者的疼痛管理。護(hù)理人員可以采用專用的疼痛量表對其疼痛的程度進(jìn)行評分,對其疼痛級別進(jìn)行準(zhǔn)確劃分,在醫(yī)護(hù)合作的基礎(chǔ)上,幫助患者選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物,同時充分發(fā)揮中醫(yī)的護(hù)理技術(shù),例如按摩穴位、針灸等方式來緩解患者的疼痛和不適感,從而改善患者因?yàn)樘弁炊a(chǎn)生的焦慮、抑郁、失眠等情緒不良和其他功能障礙,盡量讓患者處于一種沒有疼痛的舒適狀態(tài)中,這樣不僅可以維護(hù)患者的個人尊嚴(yán),改善其生活質(zhì)量,還能讓患者及其家屬對護(hù)理人員產(chǎn)生信任感和認(rèn)同感,提高護(hù)理滿意度,改善護(hù)患關(guān)系。
3.充分發(fā)揚(yáng)“仁愛”精神,提高溝通效果
在護(hù)理工作中,護(hù)理人員如何和患者進(jìn)行有效的溝通是一門博大精深的學(xué)問和藝術(shù),具有一定的特殊性,可以展現(xiàn)出護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。從當(dāng)前護(hù)理工作的實(shí)際情況來看,患者和護(hù)理人員這兩個群體都有自身的獨(dú)特性,導(dǎo)致其在相處的過程中經(jīng)常發(fā)生矛盾,甚至因此而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛,究其原因,最重要的就是兩者之間沒有進(jìn)行溝通,或溝通無效。
“仁愛”是儒家文化的核心思想,其內(nèi)涵就是要對他人懷有仁愛之心,也就是我們常說的“仁者愛人”[6]。在我院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的過程中,明確了提出了如下要求:護(hù)理人員在和患者和家屬進(jìn)行溝通的過程中,首先,合理利用現(xiàn)代護(hù)理理論中的溝通技巧;其次,結(jié)合中國傳統(tǒng)儒家文化中“仁愛”這一思想核心,讓患者真切感受到溫暖親切的護(hù)理服務(wù),促進(jìn)疾病的康復(fù),改善預(yù)后效果。儒家文化在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的傳承中,要求懷抱一顆充滿仁愛的心來關(guān)懷和照顧患者,并主動進(jìn)行換位思考,感受患者的痛苦和內(nèi)心的需求,全心全意為患者提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。
三、儒家文化在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)管理中的傳承
1.大力倡導(dǎo)并樹立“和諧”意識
在傳統(tǒng)的儒家文化的管理思想中,“和諧”在其中具有重要地位,是一項(xiàng)非常重要的價值原則,而“人和”則是儒家文化整體管理思想中的主要戰(zhàn)略之一。由此可知,儒家文化的管理突出的是“以和為貴”以及“和而不同”的理念。在儒家文化中,“和諧”所表達(dá)的意義就是,在管理的過程中要相互團(tuán)結(jié),進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作。具體到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)管理中,護(hù)士長就是最基層的護(hù)理管理者,除了要做好自己病區(qū)之內(nèi)的醫(yī)生、護(hù)士和患者之間的交流、溝通,獨(dú)立解決問題,對病區(qū)進(jìn)行科學(xué)管理之外,還需要堅持與人為善的原則,關(guān)心每一個護(hù)理人員的身心健康,合理安排值班表,增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的向心力和凝聚力。讓每一個護(hù)理人員在這個集體中有榮譽(yù)感和自豪感,樹立主人翁意識,群策群力,共同做好病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量管理。
2.堅持“以人為本”的人文思想
堅持“以人為本”的思想就是指,在管理的過程中要從人的角度出發(fā),將人作為管理的中心,充分調(diào)動人的積極性和主觀能動性。而強(qiáng)調(diào)人的價值也是儒家思想主要特征之一。儒家認(rèn)為,尊重賢能,善于聽取意見,集思廣益可以為管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供保障。在護(hù)理管理中,要貫徹“以人為本”的管理思想,需要護(hù)士長具備較高的綜合素質(zhì),以儒家思想中“己所不欲,勿施于人”的要求規(guī)范管理,和護(hù)理人員之間建立相互信任的關(guān)系,體現(xiàn)比較民主的人文管理。綜合來說,就是指護(hù)理管理者既要有仁愛之心,又要能夠嚴(yán)格要求自己,規(guī)范自己的行為,以身作則。護(hù)士長在管理過程中要轉(zhuǎn)變理念,變集權(quán)式管理為參與式管理,既能引導(dǎo)護(hù)士自覺形成尊老愛老的職業(yè)道德和行為標(biāo)準(zhǔn),也有助于在護(hù)理團(tuán)隊(duì)中樹立威信[7]。
3.做到以“禮”服人
儒家思想的領(lǐng)軍人物之一的孟子認(rèn)為:“仁者愛人,有禮者敬人,愛人者人恒愛之,敬人者人恒敬之?!痹谶@一思想的指導(dǎo)下,護(hù)士長在進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)管理的過程中,需要了解每一位護(hù)理人員的特點(diǎn),學(xué)會欣賞他們,讓他們在日常的護(hù)理工作中充分發(fā)揮出自身優(yōu)勢。同時,秉持“人非圣賢,孰能無過”的思想,包容護(hù)理人員的過錯,寬容帶人。另外,對于年輕護(hù)士,努力為其創(chuàng)造更多培訓(xùn)和鍛煉的機(jī)會,促進(jìn)其專業(yè)素養(yǎng)的提高,快速成長起來。
儒家思想中有“學(xué)而優(yōu)則仕”的思想,我們雖然不鼓勵這種思想,但是可以結(jié)合當(dāng)前的實(shí)際對其加以創(chuàng)新,促進(jìn)護(hù)理人員為人之道的養(yǎng)成和提高,完善自我教育和自我修養(yǎng)。我們可以組織專業(yè)和人文知識的講座,鼓勵大家自學(xué),揚(yáng)長避短,為護(hù)士提供外出學(xué)習(xí)的機(jī)會,與同行交流,接受醫(yī)療與護(hù)理前沿的信息,不斷拓寬視野,全面促進(jìn)科室形成學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì),創(chuàng)造良好的工作效率。
四、小結(jié)
綜上所述,本文首先闡述了儒家文化和護(hù)理文化之間的傳承關(guān)系,然后分別從護(hù)理實(shí)踐和護(hù)理管理等兩個方面對儒家文化的傳承進(jìn)行了全面分析,希望能促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動的順利開展,提高護(hù)理質(zhì)量。
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【論文摘要】為進(jìn)一步加強(qiáng)和改善醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù),豐富護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵,推動護(hù)理服務(wù)整體水平,為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù),2010年7月我院根據(jù)《衛(wèi)生部2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案》[1]《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》[2]等文件的要求,我科作為醫(yī)院的首批試點(diǎn)科室,在院各級領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下,對護(hù)士工作時間及工作模式等進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整,并綜合采取主動護(hù)理等多種措施加強(qiáng)整體護(hù)理,優(yōu)化護(hù)理工作模式,通過思想動員、人員調(diào)配、逐步落實(shí),保證了護(hù)理工作的順利進(jìn)行,最終取得了患者滿意和醫(yī)護(hù)人員滿意的效果。現(xiàn)介紹如下。?
1 一般資料?
我院是一所二級甲等綜合性醫(yī)院,我科現(xiàn)有床位40張,護(hù)理人員16人。?
2 方法?
2.1 動員學(xué)習(xí)
科室在接到護(hù)理部下發(fā)通知的同時第一時間召開全科護(hù)理人員會議,對基礎(chǔ)護(hù)理如何更好地落實(shí)進(jìn)行研討,并組織學(xué)習(xí)全市其他醫(yī)院為強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理所采取的措施,根據(jù)我院及本科室的具體情況吸取可借鑒的經(jīng)驗(yàn),以加深護(hù)士對基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)涵的認(rèn)識。另外,糾正部分人員思想認(rèn)識上的偏差,使她們充分認(rèn)識到開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)既不是嚴(yán)格管理家屬,禁止探視并陪伴患者的表面化、膚淺化做法,也不是硬性禁止患者自聘護(hù)工的簡單化、武斷化做法,而是要讓護(hù)士履行對患者的護(hù)理職責(zé),落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理。通過為患者提供到位的護(hù)理服務(wù),讓患者滿意,讓家屬放心,從而扭轉(zhuǎn)依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面,切實(shí)減輕患者及家屬的負(fù)擔(dān)。?
2.2 人員調(diào)配和排班方式的改變
根據(jù)科室護(hù)士人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)特點(diǎn),進(jìn)行老中青相結(jié)合、專科學(xué)歷和本科學(xué)歷相結(jié)合的排班模式。在原有責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制的基礎(chǔ)上,根據(jù)病房病床數(shù)建立兩個責(zé)任小組和一個行政小組,每個護(hù)理責(zé)任小組負(fù)責(zé)20名患者的護(hù)理,每個責(zé)任小組有4名護(hù)士組成,其中以年資高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、服務(wù)態(tài)度好、組織能力強(qiáng)的護(hù)士為責(zé)任小組組長。每位組長負(fù)責(zé)2名患者,其余每個責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)6名患者,護(hù)理組長固定每半年輪換一次,由主管護(hù)師或高年資護(hù)士擔(dān)任,每組護(hù)理人員長期為一組患者服務(wù)。當(dāng)責(zé)任護(hù)士不在崗時,由所在組的責(zé)任組長或其他責(zé)任護(hù)士代管。責(zé)任護(hù)士在工作中落實(shí)整體護(hù)理,把生活護(hù)理、病情觀察、對患者的治療、康復(fù)以及健康指導(dǎo)融為一體,為患者提供全面、全程的護(hù)理服務(wù)。責(zé)任組長除擔(dān)任一般責(zé)任護(hù)士工作之外,還負(fù)責(zé)所在組的護(hù)理質(zhì)量檢查和對年輕護(hù)士工作的指導(dǎo)。在對責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士、主班護(hù)士、辦公室護(hù)士確定職責(zé)后,在兼顧患者的需要和大多數(shù)護(hù)士意愿的基礎(chǔ)上,調(diào)整護(hù)士排班模式,但總體原則是根據(jù)各時段護(hù)理工作量的不同合理進(jìn)行人員配置,使得基礎(chǔ)護(hù)理工作順利進(jìn)行。?
2.3 責(zé)任護(hù)士提供全程、連續(xù)、無縫隙的滿意護(hù)理
患者入院后,有責(zé)任護(hù)士作為首次接診護(hù)士迎接患者入住本科室,并向患者介紹自己及其的管床醫(yī)生、病區(qū)環(huán)境、住院制度,在5 min之內(nèi)通知管床醫(yī)生,待醫(yī)生作出診療計劃后,在規(guī)定的時間內(nèi)執(zhí)行醫(yī)囑。對飲食、用藥、檢查、術(shù)前、術(shù)后、出院等,病房制定相應(yīng)的健康教育計劃,應(yīng)有責(zé)任護(hù)士一一完?;颊咦≡浩陂g由責(zé)任護(hù)士認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理,出院時責(zé)任護(hù)士講解患者回家后注意事項(xiàng),給每位患者發(fā)放一張“愛心卡”,便于患者出院后隨時咨詢。?
2.4 注重人文關(guān)懷,創(chuàng)造溫馨病房
試點(diǎn)病區(qū)注重人文關(guān)懷,為患者提供人性化的護(hù)理服務(wù)。在“創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動中,在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下,我們科購置了供患者進(jìn)行功能鍛煉的康復(fù)器材,并在康復(fù)室安裝了電視,便于為患者提供生動形象的健康教育。我們病區(qū)還為患者配置了電磁爐,方便患者加熱飯菜;另外還為術(shù)后患者提供一頓免費(fèi)早餐;為腦癱患兒送玩具;每月召開一次患者座談會,及時了解并解決患者的需求。?
3 討論?
3.1 提高了思想認(rèn)識,不斷推進(jìn)護(hù)理工作
大家普遍加深了對開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的認(rèn)識,逐步理解了開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動,不是一場運(yùn)動,而是從管理方式到服務(wù)模式與內(nèi)涵的改革,是“以患者為中心”的服務(wù)理念的深化。?
3.2 護(hù)士價值得到了體現(xiàn),提高了護(hù)士滿意度 過去護(hù)士只是打針、輸液、發(fā)藥,機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑,與患者溝通太少,使得護(hù)士的專業(yè)價值沒有得到體現(xiàn),護(hù)士自身也沒有成就感和滿足感。自從開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程活動以后,基礎(chǔ)護(hù)理工作得到了加強(qiáng),并根據(jù)工作質(zhì)量、患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行績效考核,按勞分配,多勞多酬,同時護(hù)士能與患者進(jìn)行積極有效的溝通,患者的生活質(zhì)量得到了很大的提高,護(hù)士的社會地位和社會價值、勞動價值得到了充分體現(xiàn)。另外護(hù)士排班模式滿足了護(hù)士的意愿,護(hù)士心情舒暢,滿意度得到了很大的提升。?
3.3 患者及家屬滿意度有了大幅度提高 我們病房自從開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動以后,改變了原來傳統(tǒng)的功能制護(hù)理工作模式,實(shí)行整體護(hù)理責(zé)任包干,使臨床護(hù)士對所負(fù)責(zé)的患者提供全程、全面和規(guī)范的護(hù)理服務(wù),保證了責(zé)任到人、工作到位,達(dá)到了改進(jìn)護(hù)理服務(wù),提高護(hù)理質(zhì)量,患者的需求得到了滿足,使患者對護(hù)理工作更為放心,同時感受到護(hù)士就在身邊,體會到護(hù)士人員的辛苦,肯定了護(hù)士的工作?;颊呒凹覍偌娂娡ㄟ^各種形式贊美和表揚(yáng)護(hù)士,很多表揚(yáng)信及錦旗都寫有責(zé)任護(hù)士的名字。?
3.4 實(shí)行責(zé)任制,落實(shí)整體護(hù)理,提高了醫(yī)生的滿意度 醫(yī)生對護(hù)士是否滿意主要表現(xiàn)在護(hù)士是能否及時的地發(fā)現(xiàn)患者的病情變化;能否及時地執(zhí)行醫(yī)囑;能否與他們緊密合作等。由于實(shí)行了責(zé)任制護(hù)理,責(zé)任護(hù)士對其所負(fù)責(zé)的患者的所有護(hù)理工作(包括生活照顧、病情觀察、治療、康復(fù)、健康指導(dǎo)等)心中有數(shù)。對患者而言:在住院期間有一名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé),對其的病情變化、合理需求及時的向管床醫(yī)生告知;當(dāng)醫(yī)生開具醫(yī)囑、更改醫(yī)囑時,護(hù)士及時執(zhí)行,保證了患者治療的落實(shí)。醫(yī)生的滿意不僅是停留在口頭上,還表現(xiàn)在以實(shí)際行動支持護(hù)理工作。如我們科的醫(yī)生在看到護(hù)理人員由于忙于工作而無暇顧及去吃飯時他們就主動幫護(hù)士把飯買回來,為護(hù)理人員節(jié)省了時間及體力,使得護(hù)理工作能夠更好的完成。?
做好基礎(chǔ)護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要內(nèi)容之一,而優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是醫(yī)院服務(wù)的重要組成部分,也是當(dāng)前醫(yī)療體制改革深入開展的主要任務(wù)。改變護(hù)理模式,是開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、滿足患者需求的長效機(jī)制。?
參 考 文 獻(xiàn)?
近段時間,我們醫(yī)院也就是xxx市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科正在積極開展優(yōu)質(zhì)服務(wù),通過我們的“微笑服務(wù),滿意待患”讓病人感覺我們醫(yī)務(wù)工作者是與他們站在同一戰(zhàn)線,這能增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心,同時也能讓患者在我們醫(yī)院就醫(yī)時感受到溫暖
為確保這一優(yōu)質(zhì)服務(wù)的實(shí)施:我們科室主要從三方面做起
一 科學(xué)管理強(qiáng)素質(zhì):婦產(chǎn)科工作復(fù)雜繁重,風(fēng)險較大,特別是產(chǎn)科母子兩條生命掌握在我們醫(yī)務(wù)人員中。為給患者提供安全滿意的服務(wù),我們婦產(chǎn)科實(shí)施了科學(xué)管理,把制度建設(shè)及其貫徹落實(shí)工作牢牢抓在手上,通過每天的交班,使每天的工作有條不紊的進(jìn)行。我覺得婦產(chǎn)科是一支敬業(yè)奉獻(xiàn)的團(tuán)隊(duì),管理出素質(zhì),出成績,以制度管人,以制度調(diào)動人的積極性,使科室工作順利進(jìn)行,得到社會的認(rèn)可。
二 優(yōu)質(zhì)服務(wù)樹形象:醫(yī)院應(yīng)給病人 信任感、安全感、親切感,有了這“三感”服務(wù)質(zhì)量就在其中了。但這三感離不開高質(zhì)量的技術(shù)和周到細(xì)致的服務(wù)。近幾年,科室在醫(yī)院的支持下,先后派醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí),同時積極聯(lián)系專家來我院講學(xué),會診,指導(dǎo)。對我們年輕醫(yī)務(wù)人員傳、幫、帶,使我們的技術(shù)水平不斷提高,給病人減輕了不少痛苦,科室對新技術(shù)高度重視,科主任以身作則,孜孜以求,不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)。
三 親情服務(wù)暖人心:優(yōu)質(zhì)的服務(wù)更是讓患者獲得信任感、安全感、親切感的基礎(chǔ)。我們堅持在醫(yī)務(wù)人員中開展“假如我是一名患者”的換位思考,并從規(guī)范的言語和親人般的行為做起,通過我們的優(yōu)質(zhì)服務(wù)讓患者感到的是溫馨提示、知情告知,而不是剛硬條款;聽到的是親切問候、和藹解釋,而不是“生、冷、硬、頂。
我一直都覺得非常驕傲和自豪,因?yàn)槲业墓ぷ魇怯有律牡絹?,雙手托起的是明天的希望,祖國的花朵??粗粋€個活潑可愛的小天使的降臨,內(nèi)心會感到無比的喜悅。產(chǎn)房的工作極富有挑戰(zhàn)性,我們面對的是即將成為母親的人,我們必須嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,確保新生兒順利安全的到來,容不得我們半點(diǎn)疏忽。在分娩過程中經(jīng)常會碰到突發(fā)狀況,也讓我們心理緊張,另一方面也挺危險,因?yàn)槲覀兂=佑|血液,不小心就有可能感染上傳染病。盡管我們的工作很臟很累,但付出的汗水會得到回報,當(dāng)我們聽到新生兒來到世上那第一聲有力的啼哭,看到一個又一個的家庭快樂的從這里走出去,我們心里是充滿幸福的,生命帶給了我們無限的感動。“優(yōu)質(zhì)服務(wù)”,進(jìn)一步拉近了我們與患者之間的距離,并在社會中得到了人們的一致好評。
XX年婦產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)工作計劃二
一、加強(qiáng)護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn),尤其是急救技術(shù)、??浦R和法律法規(guī)知識的培訓(xùn),不斷提高各級護(hù)理人員的專業(yè)水平,更好地開展臨床護(hù)理工作。
1.重點(diǎn)加強(qiáng)對新護(hù)士、聘用護(hù)士、低年資護(hù)士的考核,強(qiáng)化她們的學(xué)習(xí)意識,按護(hù)理部計劃強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理知識為主,引導(dǎo)、關(guān)愛、支持、幫直至達(dá)標(biāo)。
2.加強(qiáng)??萍寄艿呐嘤?xùn):制定出??评碚摗⒎?、法規(guī)、核心制度與技能的培訓(xùn)與考核計劃,每月組織考試、考核2次,理論考試要有試卷并由護(hù)士長組織進(jìn)行考試,要求講究實(shí)效、實(shí)用。
3、基本技能考核:屬于規(guī)范化培訓(xùn)對象的護(hù)士,在年內(nèi)21項(xiàng)基本技能必須全部達(dá)標(biāo),考核要求在實(shí)際工作中抽考。其他層次的護(hù)士工作計劃安排操作考試一次,理論考試一次。
4、強(qiáng)化相關(guān)知識的學(xué)習(xí)掌握,組織規(guī)章制度的實(shí)際考核,理論考試與臨床應(yīng)用相結(jié)合,檢查遵章守規(guī)的執(zhí)行情況。
5、加強(qiáng)人文知識的學(xué)習(xí),提高護(hù)士的整體素養(yǎng)。
6、更新專業(yè)理論知識,提高專科護(hù)理技術(shù)水平。隨著護(hù)理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀,組織學(xué)習(xí)??浦R,如遇開展新技術(shù)項(xiàng)目及特殊疑難病種,可通過請醫(yī)生授課、檢索文獻(xiàn)資料、組織護(hù)理查房及護(hù)理會診討論等形式更新知識和技能。
二、建立檢查、考評、反饋制度,設(shè)立可追溯機(jī)制,護(hù)士長經(jīng)常深入病室檢查、督促、考評。考評方式以現(xiàn)場考評護(hù)士及查看病人、查看記錄、聽取醫(yī)生意見,發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的問題,提出整改措施醫(yī)學(xué),教育網(wǎng)收集整理。
三、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫,從細(xì)節(jié)上抓起,加強(qiáng)對每份護(hù)理文書采取三級考評制度質(zhì)控護(hù)士—護(hù)士長—出院病歷終末,定期進(jìn)行護(hù)理記錄缺陷分析與持續(xù)改進(jìn),強(qiáng)調(diào)不合格的護(hù)理文書不歸檔。
四、加強(qiáng)護(hù)理過程中的安全管理。
1、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理安全三級監(jiān)控管理,每月進(jìn)行護(hù)理安全隱患查擺及做好護(hù)理差錯缺陷、護(hù)理投訴的歸因分析,多從自身的角度進(jìn)行分析,分析發(fā)生的原因,應(yīng)吸取的教訓(xùn),提出防范與改進(jìn)措施。對同樣問題反復(fù)出現(xiàn)的及個人,追究護(hù)士長管理及個人的有關(guān)責(zé)任。
2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,強(qiáng)調(diào)二次核對的執(zhí)行到位,加強(qiáng)對護(hù)生的管理,明確帶教老師的安全管理責(zé)任 ,杜絕嚴(yán)重差錯及事故的發(fā)生。
3、強(qiáng)化對科室硬件設(shè)施的常規(guī)檢查意識,平時加強(qiáng)對性能及安全性的檢查,及時發(fā)現(xiàn)問題及時維修,保持設(shè)備的完好。
五、深化親情服務(wù),提高服務(wù)質(zhì)量。
1、在培養(yǎng)護(hù)士日常禮儀的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語,護(hù)患溝通技能。培養(yǎng)護(hù)士樹立良好的職業(yè)形象。
2、注重收集護(hù)理服務(wù)需求信息,通過與住院病人的交談,出院留言、滿意度調(diào)查表等,獲取病人的需求及反饋信息,及時的提出改進(jìn)措施,同時對護(hù)士工作給予激勵,調(diào)動她們的工作積極性。
六、 做好教學(xué)、科研工作。
1、指定具有護(hù)師以上職稱的護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生的帶教工作,定期召開評學(xué)評教會,聽取帶教教師及實(shí)習(xí)生的意見。
2、護(hù)士長為總帶教老師,護(hù)士長首日負(fù)責(zé)制,重視帶教工作,經(jīng)常檢查帶教老師的帶教態(tài)度、責(zé)任心及業(yè)務(wù)水平,安排護(hù)理查房,了解實(shí)習(xí)計劃的完成情況,做好出科理論及操作考核。護(hù)士長安排一次法律、法規(guī)講座。
3、增強(qiáng)科研意識,每人論文1-2篇,力爭年開展新技術(shù)項(xiàng)目1項(xiàng)。
七、培養(yǎng)護(hù)士經(jīng)營意識,認(rèn)真執(zhí)行物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),善于進(jìn)行成本效益核算,降低醫(yī)療成本,節(jié)約不必要的開支,保證資源有效合理配置。
住院病人費(fèi)用每日公式制,出院病人費(fèi)用清查簽單制。
八、貫徹執(zhí)行法律、法規(guī),堅持質(zhì)量就是效益的原則,重視質(zhì)量監(jiān)控,強(qiáng)化量化管理,保證護(hù)理工作處于良性運(yùn)作狀態(tài)。
九、打破獎金發(fā)放的大鍋飯,真正做到獎勤罰懶,獎優(yōu)懲劣。
十、不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù),護(hù)患溝通、聯(lián)系、協(xié)作,增進(jìn)協(xié)調(diào),處理好人際、科際關(guān)系。為提高護(hù)理質(zhì)量和管理提供有力的契機(jī)。定期反饋評價臨床工作,持續(xù)改進(jìn)使治療與護(hù)理工作能有計劃,按質(zhì)按量完成。
十一、加強(qiáng)人性化服務(wù),創(chuàng)立溫馨病房,營造患者滿意科室。
十二、抓好護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護(hù)理查房,增強(qiáng)科研意識,不斷探索進(jìn)取。
十三、護(hù)士年內(nèi)1-2篇論文 .
十四、重視護(hù)理臨床帶教,并將護(hù)理查房典型病例制作成多媒體課件。
十五、厲行節(jié)約,勤儉持家,做好科室的經(jīng)濟(jì)核算。遵守國家物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
十六、加強(qiáng)護(hù)士在職教育,提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。對法律知識教育,不定期考核,增強(qiáng)法律意識,以法服務(wù)病人,以法保護(hù)自己。
【關(guān)鍵詞】靜脈輸液;糾紛;護(hù)理質(zhì)量
【中圖分類號】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484(2012)11-0588-01
隨著人們生活水平的提高,法制觀念的增強(qiáng),患者及其家屬對護(hù)士的技術(shù)水平和護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求,在急診輸液室的日常工作中,護(hù)理糾紛難免發(fā)生,為此,對2009-2011年法發(fā)生在本院急診靜脈輸液的38例護(hù)患糾紛原因進(jìn)行分析,尋找問題,探討管理對策,改進(jìn)工作, 提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量防止差錯事故發(fā)生提高患者及其家屬滿意度。
1 輸液中常見糾紛原因
1.1護(hù)士工作不認(rèn)真導(dǎo)致錯輸或漏輸液體;排氣、接液時藥液浪費(fèi)過多;因技術(shù)或其他原因未做到一針見血是在搶救患者時。
1.2責(zé)任心不強(qiáng)服務(wù)不到位 在治療過程中未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度疏忽大意發(fā)生差錯;或未及時巡視病房致使輸液滴數(shù)過快或藥液外溢;或漫不經(jīng)心工作態(tài)度有時僅僅一句話就會使病人對醫(yī)護(hù)人員失去信賴引起護(hù)理糾紛或在輸液過程中護(hù)士對病情觀察不仔細(xì)未及時病情變化延誤了治療和搶救時機(jī)。文-。網(wǎng)-歡迎
1.3 護(hù)士缺乏溝通技巧 解釋不夠、態(tài)度生硬或?qū)⒉涣记榫w帶到工作中致使患者不滿導(dǎo)致糾紛。
1.4病人不信任 病人因受某些媒體對醫(yī)護(hù)人員負(fù)面報道影響對醫(yī)務(wù)人員缺乏起碼信任使醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生反感對立情緒而引起糾紛。。1-論
1.5技術(shù)不熟練 是嬰幼兒穿刺失敗后極易引起患者及家屬情緒不滿導(dǎo)致矛盾和沖突發(fā)生。51-論文-網(wǎng)-
1.6輸液過程中護(hù)士對病情觀察不仔細(xì)未及時病情變化延誤了治療和搶救時機(jī)。51-論文-網(wǎng)-歡迎您
2 防范措施
2.1嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 建立嚴(yán)格、統(tǒng)一操作規(guī)章制度護(hù)士接到醫(yī)囑后認(rèn)真查對藥物與治療單嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度并在輸液卡上寫清患者姓名等并應(yīng)有兩人進(jìn)行查對并簽名配制藥液和穿刺前再次查對無誤后方可執(zhí)行并在輸液卡上簽上執(zhí)行和執(zhí)行人姓名。1-論文-網(wǎng)-歡迎您
2.2為了防范護(hù)患雙方糾紛發(fā)生認(rèn)真學(xué)習(xí)法律、法規(guī)、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例嚴(yán)格管理健全制度在保證病人合法權(quán)益同時也依法保護(hù)自身合法權(quán)益做到學(xué)法、知法防患于未然將護(hù)患糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。
2.3改善服務(wù)態(tài)度護(hù)患溝通 大量糾紛是由于不善于或不適當(dāng)護(hù)患溝通引發(fā)服務(wù)稍有缺陷就會引起病人和家屬不滿和投拆護(hù)理人員,要樹立全心全意為人民服務(wù)和以“人”為本理念增強(qiáng)病人意識與病人進(jìn)行有效溝通在進(jìn)行輸液時面帶微笑可適當(dāng)運(yùn)用肢體語言在操作前要進(jìn)行積極暗示對所有可能預(yù)見疼痛、不適應(yīng)有所解釋輸液完畢后應(yīng)給病人鼓勵和安慰幫助病人安心靜養(yǎng)從而促進(jìn)病人康復(fù)。。1-。論文-網(wǎng)-歡迎您
2.4護(hù)士應(yīng)主動、積極地苦練技術(shù)操作不斷提高靜脈穿刺水平對用藥質(zhì)量管理反復(fù)檢查藥液稀釋和抽取結(jié)果嚴(yán)格落實(shí)抗生素現(xiàn)用現(xiàn)配制度使用新藥前詳細(xì)閱讀藥物使用說明、配伍禁忌讓病人放心、滿意以減少糾紛發(fā)生。51-論文-網(wǎng)-歡迎您
2.5基本功訓(xùn)練提高穿刺成功率同時在搶救時可迅速為病人建立靜脈通路提高搶救成功率。51-論文-網(wǎng)-歡迎您
2.6護(hù)士要根據(jù)病人病情和年齡根據(jù)不同藥物藥理作用及不良反應(yīng)調(diào)節(jié)輸液速度要了解有些病人輸液要快心理會調(diào)節(jié)輸液速度護(hù)士在輸液時做好用藥指導(dǎo)尤其是對于要求有特殊速度藥物記錄反應(yīng)開始、癥狀、體征、處理方法及處理后觀察結(jié)果等并留取致敏藥液以備查找原因過敏藥物要告知患者及家屬并在病歷和輸液卡上注明要求特殊速度藥物護(hù)士一定要交代病人不要調(diào)節(jié)輸液速度并說明原因和后果。
2.7病人在輸液過程中更換座位護(hù)理 病人在輸液過程中更換座位換位置后忘記將未輸液體帶走易引起漏輸液針對這一護(hù)理安全問題應(yīng)采取護(hù)理措施:①在輸液前告訴病人有幾瓶液體請病人輸液過程中不要自已換座位如果換座位一定要將未輸完液體帶走②拔針時核對輸液卡瓶數(shù)并簽名同時詢問病人掛了幾瓶還有液體確認(rèn)無誤后方可拔針。5。1-論
2.8提供優(yōu)質(zhì)服務(wù) ①專業(yè)技能訓(xùn)練及理論知識學(xué)習(xí)提高個人素質(zhì);②配藥和穿刺等操作要在嚴(yán)格消毒下進(jìn)行藥液抽吸干凈減少藥液浪費(fèi)輸液完畢拔針后指導(dǎo)患者正確按壓方法防止皮下出血;③輸液室配備一次性水杯、開水、報紙、電視等人文關(guān)懷交流與溝通。51-論文-網(wǎng)-
2.9護(hù)理管理及對患者衛(wèi)生宣教 輸液患者較多時護(hù)士排班以動態(tài)調(diào)整為原則以優(yōu)化組合為原則通過發(fā)放宣傳冊、醫(yī)藥知識卡片或者護(hù)士講解一些淺顯易懂醫(yī)療常識使患者對疾病有大致了解。51-論文-網(wǎng)-歡
3 小結(jié)
通過落實(shí)以上具體措施并對已出現(xiàn)糾紛及時分析查找問題,提出了針對性防范措施以確保病人在輸液過程中防止護(hù)理差錯事故發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)更加重視護(hù)理安全,嚴(yán)格護(hù)理操作規(guī)程、護(hù)理查對制度、了解輸液室存在護(hù)理安全隱患,掌握防范措施,同時不斷改進(jìn)工作中不足之處,提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量減少護(hù)患糾紛發(fā)生。51-論文-網(wǎng)-歡迎您
參考文獻(xiàn):
[1] 耿玉如.防止因醫(yī)患溝通不當(dāng)而引發(fā)醫(yī)療糾紛.中華醫(yī)院管理雜志200218(4):226.
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