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第一代抗組胺藥,中樞神經(jīng)活性強(qiáng)、特異性差,故有鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用,用量逐年減少。服用此類抗組胺藥需注意:(1)車船、飛機(jī)的駕駛?cè)藛T、精密儀器操作者在工作前禁用;(2)患閉角型青光眼、尿潴留、前列腺增生、幽門十二指腸梗阻、癲癇患者慎用;(3)某些抗組胺藥經(jīng)腎排泄、腎功能損害患者,服用時(shí)可能需降低藥量:肝功能損害患者服用吩噻嗪類時(shí)應(yīng)注意:(4)孕婦及哺乳期婦女慎用;新生兒和早產(chǎn)兒對(duì)本類藥物抗膽堿作用的敏感性較高,不宜使用;(5)老年人對(duì)抗組胺藥較敏感,易發(fā)生低血壓、精神錯(cuò)亂、癡呆和頭暈等不良反應(yīng),要適當(dāng)減量。
第二代H1抗組胺藥,對(duì)中樞的抑制作用不大,不易產(chǎn)生嗜睡、乏力、注意力不集中和認(rèn)知障礙等不良反應(yīng),又稱為非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥:且大多具有較第一代藥物更強(qiáng)的H1受體拮抗作用,藥效維持時(shí)間一般較長(zhǎng)。每日用藥僅1~2次即可。因而受到了患者和臨床醫(yī)生的歡迎,其應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大。西替利嗪和氯雷他定是抗過敏最常用的第二代H1抗組胺藥,占主導(dǎo)地位。近年來,第一代抗組胺藥苯海拉明、異丙嗪口服制劑和第二代特非那定、阿司咪唑、阿伐斯丁等用量明顯減少,已退出主要品種目錄。有的正在被淘汰。
老年皮膚瘙癢癥與防治
郝平生
老年皮膚瘙癢癥屬于皮膚瘙癢癥。一般說瘙癢與老年人的皮膚干燥和萎縮有關(guān),冬季多見。如老年人出現(xiàn)了此癥后應(yīng)注意以下幾點(diǎn):
(1)首先排除是否有糖尿病或其它內(nèi)科疾病的發(fā)生。臨床上所見糖尿病或腫瘤病的患者早期可以以皮膚瘙癢作為主要癥狀。老年人如出現(xiàn)瘙癢癥狀時(shí),通過相關(guān)輔助檢查先排除內(nèi)科相關(guān)疾病。不要單單認(rèn)為就是皮膚干燥所引起。
很多人并不知道,抗過敏藥也會(huì)導(dǎo)致過敏。當(dāng)服用抗過敏藥而發(fā)生過敏癥狀加劇時(shí),卻誤解為藥量不夠,擅自加大劑量,這是十分危險(xiǎn)的。許多抗過敏藥本身也會(huì)引起過敏反應(yīng)。因?yàn)?,參與或?qū)е逻^敏反應(yīng)的活性介質(zhì)種類繁多,而且過敏反應(yīng)的過程又極為復(fù)雜,受抗原性質(zhì)、抗體和環(huán)境因素等影響,當(dāng)抗過敏藥物阻斷過敏反應(yīng)中的某一重要環(huán)節(jié)或化學(xué)介質(zhì)的釋放、而不能阻斷全過程時(shí),仍能發(fā)生過敏反應(yīng)。
臨床資料顯示,許多抗過敏藥都能導(dǎo)致過敏反應(yīng)。如常用的抗組胺藥苯海拉明,可引起藥疹、哮喘,甚至過敏性休克;撲爾敏可引起固定性藥疹(一塊或多塊錢幣大小的圓形紅色斑疹),皮損多位于手背、胸部、,有時(shí)會(huì)累及。常用的抗過敏藥還有免疫抑制劑,如糖皮質(zhì)激素類藥物及其合成的代用品地塞米松、強(qiáng)的松和氫化可的松等,均可導(dǎo)致濕疹型、蕁麻疹型皮炎,血管神經(jīng)性水腫和多形性紅斑等。非那根類抗過敏藥還能引起嚴(yán)重的中毒性表皮壞死型藥疹,患者全身或大部分皮膚紅腫,呈鐵銹色,表面有大水皰,摩擦后大片水皰膜脫落,形似大面積Ⅱ度燙傷,病情極為嚴(yán)重,應(yīng)及時(shí)救治。另外,外涂抗過敏藥配制的藥膏,也容易引起涂藥部位出現(xiàn)接觸性皮炎。
抗過敏藥物導(dǎo)致的過敏反應(yīng)一般不發(fā)生于首次用藥。因?yàn)樗幬镞^敏反應(yīng)是一種“抗原抗體反應(yīng)”,藥物大多是一種半抗原類物質(zhì),它第一次進(jìn)入人體后,會(huì)刺激人的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體,當(dāng)這種藥物再次進(jìn)入人體后,才會(huì)引發(fā)抗原抗體反應(yīng),從而使人發(fā)生過敏。
應(yīng)用抗過敏藥物的過程中,疾病遷延不愈或出現(xiàn)新的過敏反應(yīng)癥狀,如瘙癢、皮疹,甚至休克,應(yīng)想到是抗過敏藥物引起過敏反應(yīng)的可能,應(yīng)積極給予抗過敏治療和對(duì)癥治療。如果就診及時(shí),基本上可以做出診斷。
對(duì)于疑為引起過敏反應(yīng)的抗過敏藥物,可做皮膚試驗(yàn)(如斑貼試驗(yàn)、劃痕試驗(yàn))、黏膜試驗(yàn)或用生理鹽水稀釋成0.1%的稀釋液做皮內(nèi)試驗(yàn),但可能存在皮試結(jié)果和臨床實(shí)際反應(yīng)不相符的情況。對(duì)于導(dǎo)致危重過敏反應(yīng)(如哮喘、休克等)的藥物,如果一時(shí)未能弄清楚,亦不宜做激發(fā)試驗(yàn),以免發(fā)生意外。
最常使用的抗過敏藥,按照它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)可以分成五類,1 苯海拉明(可太敏)、乘暈寧(暈海寧),2 撲爾敏、苯茚胺,3 安太樂、安其敏、克敏嗪(去氯羥嗪),4 賽庚啶,去敏靈;5 非那更(抗胺蕁,異丙嗪)。如果較長(zhǎng)時(shí)間服用某一種藥物,可能會(huì)產(chǎn)生耐藥性,治療效果可逐漸減低,因此需要更換藥物種類。但重新選擇的藥物,不應(yīng)屬于與原藥物同一類,而應(yīng)采用不同類別中的藥物。例如需更換苯海拉明時(shí),不應(yīng)采用這一類中的乘暈寧,而應(yīng)選自以上第2至第5類中的任何一種藥物。如果有的病人對(duì)某個(gè)藥物效果不好,則可以同時(shí)使用兩種藥物口服以增強(qiáng)抗過敏效果。但這兩種藥物不應(yīng)是同一類中的,如安太樂不應(yīng)與這一類中的安其敏或克敏嗪合用,而應(yīng)與第1、2、4、5類中的任何一種藥物并用。
大多數(shù)抗過敏藥都有不同程度的嗜睡、疲乏、眩暈或使注意力不能集中等反應(yīng)。這種對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用的強(qiáng)弱,各個(gè)藥物不一致。即使用同一種藥物,對(duì)各人也不一樣。如撲爾敏一般引起嗜睡反應(yīng)較輕,但有的人服1片后可整整一兩天昏昏欲睡。因此在服抗過敏藥期間應(yīng)避免駕駛車、船及從事高空作業(yè)、機(jī)械操作和其它注意力高度集中的工作,以免發(fā)生意外事故和差錯(cuò)。
同時(shí)服兩種或兩種以上的抗過敏藥時(shí),為了避免藥物的鎮(zhèn)靜安眠作用,可以在白天選服無鎮(zhèn)靜作用的種類如苯茚胺,至晚飯后或睡前服有鎮(zhèn)靜作用的種類,以使正常工作和學(xué)習(xí)不受到影響。也可以僅在睡前服藥,既可催眠、也可減少搔抓而使皮膚病改善。
對(duì)于慢性過敏性疾病如慢性蕁麻疹或支氣管哮喘等,可在病情加重或發(fā)作時(shí)服抗過敏藥,病情好轉(zhuǎn)后逐漸減少藥量或停服,再復(fù)發(fā)時(shí)再重新服藥。這樣可以減少長(zhǎng)時(shí)期連續(xù)服藥引起的成癮性,耐藥性和發(fā)生中毒的機(jī)會(huì)。
一般服抗過敏藥均是一日8次,每次1片的常規(guī)服法(成人),如果治療效果不明顯,也可適當(dāng)增加用量為每次服2至4片,但必須注意防止嚴(yán)重的別作用發(fā)生。小兒和老年人如果用藥劑量較大,可出現(xiàn)精神興奮(小兒可引起驚厥)的中毒反應(yīng),因此不應(yīng)使用過大劑量。
抗過敏藥可引起口干、惡心,嘔吐、上腹疼痛及腹瀉或便秘等消化道反應(yīng)。由于抗過敏藥抑制了唾液和胃腸液的分泌,可造成食欲不振。而有的人則可發(fā):生食欲亢進(jìn)。
抗過敏藥長(zhǎng)期使用也可引起白細(xì)胞減少,因此長(zhǎng)期服藥者應(yīng)定期檢查血象。有嚴(yán)重肝病,腎病或癲癇等腦病變者亦應(yīng)慎重使用??惯^敏萄還可引起心動(dòng)過速,故嚴(yán)重心臟病患者應(yīng)小心使用。
以下一些情況禁忌使:用抗過敏藥:①病人處于昏睡狀態(tài),或病人已服了大量中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑如魯米那、速可眠、水合氯醛、安眠喇等藥,②青光眼,⑧尿閉體質(zhì);④狹窄性胃潰瘍;⑤幽門十二指腸梗阻。
抗過敏藥的選用原則
1、用藥前咨詢醫(yī)生:由于抗過敏藥種類繁多,其適應(yīng)癥也不盡相同,到目前為止,還沒有萬能且可根治的抗過敏藥出現(xiàn)。所以,患者不要過度迷信廣告藥。到藥店購藥前,最好能咨詢??漆t(yī)生,在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。
2、查找過敏原:患者在用藥前最好能到醫(yī)院做一次過敏原檢測(cè),由醫(yī)生根據(jù)致敏原選擇適合你病情的抗過敏藥。
3、注意服藥時(shí)間:選用抗過敏藥時(shí),應(yīng)以抗組胺類優(yōu)先。但抗組織胺類服用后大多有嗜睡現(xiàn)象,為不影響工作特別是從事一些機(jī)械操作的患者,最好在晚上服用。
4、用藥劑量要適中:因抗過敏藥都有副作用,不宜長(zhǎng)期、大劑量服用某一種抗過敏藥,不僅會(huì)出現(xiàn)種種不良反應(yīng),嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)毒副作用。
5、不宜聯(lián)合用藥:西藥抗過敏藥之間一般不要合用,如果需要同時(shí)服用治療其他疾病的藥物,一定要咨詢醫(yī)生。
6、中西抗過敏藥合用要慎重:抗過敏中草藥和中成藥種類很多,且治療效果也不錯(cuò),但絕不能一味依賴或認(rèn)為中藥無毒性或無副作用,而長(zhǎng)期使用。中、西抗過敏藥合用雖然可以增強(qiáng)療效,但要慎重或咨詢專業(yè)醫(yī)生的意見。
抗過敏藥的具體應(yīng)用
鹽酸苯海拉明
能消除各種過敏癥狀,用于各種過敏性皮膚病,如蕁麻疹、蟲咬癥;亦用于暈動(dòng)癥,惡心、嘔吐。不良反應(yīng):用藥后常出現(xiàn),頭暈、頭痛、口干、惡心、嘔吐及腹部不適等。老年人用藥后容易發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間的呆滯或頭暈等。用法及用量:口服,成人每次12.5毫克,每日2~3次。
撲爾敏
為抗組胺藥,主要作用與鹽酸苯海拉明相同,但一般鎮(zhèn)靜作用較弱,副作用較苯海拉明小。主要用于各種過敏性疾病,如蟲咬、藥物過敏等。不良反應(yīng):與苯海拉明相似,但較其弱。撲爾敏可誘發(fā)癲癇,故有癲癇病史的患者禁用。用法及用量:口服,每次1片(4毫克),每天3次。
敏迪
為特異H1受體阻斷藥,適用于季節(jié)性、常年性過敏性鼻炎、急性蕁麻疹、過敏性花粉癥等。不良反應(yīng):偶見有頭痛、多汗、口干或輕度胃腸不適等。用法及用量:口服,成人一次30~60毫克,每日2次。六歲以下兒童不宜應(yīng)用。
開瑞坦
適用于緩解過敏性鼻炎有關(guān)的癥狀,如噴嚏、流涕、鼻癢、鼻塞以及眼部發(fā)癢及燒灼感、蕁麻疹等。不良反應(yīng):有乏力、頭痛、嗜睡、口干、胃腸道不適包括惡心、胃腸炎以及皮疹等。用法及用量:口服,成人及12歲以上兒童,每日1次,每次1片(10毫克)。
仙特敏(西替利嗪、賽特贊)
具有長(zhǎng)效選擇性抗H1受體作用,無鎮(zhèn)靜作用,作用較息斯敏快,對(duì)H受體的選擇性較特非那丁高。主要用于季節(jié)性、常年性過敏性鼻炎、過敏性皮膚瘙癢、結(jié)膜炎及哮喘。不良反應(yīng):極少數(shù)可出現(xiàn)過敏反應(yīng),偶爾有困倦感。用法及用量:口服,成人及12歲以上兒童每日1次,每次1片(10毫克)。晚飯時(shí)服用。
酮替芬
為過敏反應(yīng)介質(zhì)阻滯劑,常用于過敏性哮喘的預(yù)防,及過敏性鼻炎的治療。不良反應(yīng):常見有嗜睡、倦怠、口干、惡心等胃腸道反應(yīng),偶爾見有頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍及體重增加等。用法及用量:口服,每次半片或1片,每日2次,早晚服。
關(guān)鍵詞:變異性哮喘氣管舒張劑;抗過敏免疫增強(qiáng)劑;支氣管哮喘小兒反復(fù)咳嗽是兒科常見疾病,占兒科門診70%以上,因反復(fù)發(fā)作而反復(fù)診治,影響患兒的學(xué)習(xí)和起居生活,加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著社會(huì)環(huán)境的變遷,發(fā)病率呈逐步上升趨勢(shì),本人對(duì)68例咳嗽變異性哮喘患兒進(jìn)行臨床觀察及隨訪治療,報(bào)告如下。
1臨床資料
1.1一般資料2010 年1 月~2013 年 6月收治診斷為咳嗽變異性哮喘患者 68 例,男41 例,女 27例,年齡1~3 歲16例,3~7 歲 37 例,7~12歲15例。68 例患兒咳嗽均持續(xù)或反復(fù) 1 個(gè)月以上,多在夜間或清晨發(fā)生刺激性咳嗽,多為干咳,肺部聽診未聞及干濕音; 曾反復(fù)使用多種抗生素治療無效或效果不佳; 影像檢查提示心肺無異常; 血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞分類正常,部分病例嗜酸細(xì)胞增高。68 例患兒中42例有自身或家族過敏史,其中,33例有濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎或有食物或藥物過敏史,1例有磺胺類過敏史,3例有青霉素或頭孢類皮試陽性史,7例一、二級(jí)親屬有哮喘史或其他過敏性疾病史。8例血常規(guī)示嗜酸細(xì)胞增高。
1.2方法68 例病例隨機(jī)分四組觀察。A1組:口服氣管舒張劑(舒喘靈或氨茶堿) 與抗過敏藥物( 酮替芬、異丙嗪或氯雷他定) 聯(lián)合治療,A2組:在用藥基礎(chǔ)上加用免疫增強(qiáng)劑(匹多莫德);B1組:吸入氣管舒張劑(萬托林)及激素氣霧劑(丙酸倍氯米松或氟替卡松),B2組:在用藥基礎(chǔ)上加用免疫增強(qiáng)劑。其中,舒喘靈劑量按0.1~0.3mg/(kg?次),1 次/8h;氨茶堿劑量按 2~5mg/(kg?次), 1次/8h;酮替芬0.05mg/次,2次/d,異丙嗪0.5mg/次,2次/d,氯雷他定5mg/次,1次/d,萬托林氣霧劑100ug/次,丙酸倍氯米松50ug/次,氟替卡松125ug/次,2次/d,6歲以下及不能配合吸入者用儲(chǔ)霧罐輔助吸入??人园l(fā)作期加用氣管舒張劑,緩解期用抗過敏藥物或激素氣霧劑維持1次/d;合并有感染時(shí)加用抗感染治療。免疫增強(qiáng)劑用匹多莫德口服液1支(0.4g)/次,1~2次/d,連用3個(gè)月停用,3~6個(gè)月后停用氣管舒張劑及抗過敏藥或氣霧劑。
每 1~2 個(gè)月門診隨訪1次,觀察3年,感染后咳嗽加重隨時(shí)就診,調(diào)整氣管舒張劑用量,避免接觸可疑致敏原。感染控制后繼續(xù)口服或吸入氣管舒張劑,抗過敏藥物及免疫調(diào)節(jié)劑持續(xù)應(yīng)用。
2結(jié)果
所有統(tǒng)計(jì)用SPSS 11.0分析軟件來完成,進(jìn)行差異顯著性檢驗(yàn)。6個(gè)月內(nèi)咳嗽控制為有效。A1與B1間、A2與B2間有效率比較(P>0.05)無差異顯著性,A1組與A2組間、B1組與B2組間有效率比較(P<0.05)有顯著性差異,見表1。
口服氣管舒張劑及抗過敏藥物治療(A組) 33 例中,2例治療 1w后咳嗽控制,5例治療 2w后咳嗽控制,9例治療 1個(gè)月后咳嗽控制,12例治療3 個(gè)月后咳嗽控制,停用氣管舒張劑,繼續(xù)服用抗過敏藥物治療3個(gè)月,免疫增強(qiáng)劑用3個(gè)月后停用。8例有1~3次咳嗽復(fù)發(fā),其中A2組占2例,再給予原方案治療后病情控制。吸入萬托林及丙酸倍氯米松或氟替卡松氣霧劑治療(B組)35 例中,5例治療1w后咳嗽控制,8例2w后咳嗽控制,此13例患兒中10例為添加免疫增強(qiáng)劑者。14例1月后咳嗽控制,4例治療2 個(gè)月后咳嗽控制,停用萬托林,單用丙酸倍氯米松或氟替卡松氣霧劑吸入治療3 個(gè)月,免疫增強(qiáng)劑用3個(gè)月。3例有1~3次咳嗽復(fù)發(fā),再給予原方案吸入治療。以上治療的68 例除有1例鵝口瘡?fù)?,余均無明顯的不良反應(yīng)。
經(jīng)上述治療后,大部分病例病情均得到控制。A組有3 例最終出現(xiàn)喘息癥狀,給予氣管舒張劑及激素吸入治療,目前無反復(fù)咳嗽發(fā)作。B組有4例咳嗽減輕,但反復(fù)發(fā)作,其中有1例出現(xiàn)喘息癥狀,可能與其過敏性體質(zhì)有關(guān),予脫敏治療,病情控制好轉(zhuǎn)。
3討論
咳嗽變異性哮喘是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。常以慢性咳嗽就診,慢性咳嗽患兒中有31.4%為咳嗽變異性哮喘,且任何年齡都可以發(fā)病[1]。其主要癥狀為陣發(fā)性、連續(xù)性,多發(fā)生在夜間或清晨,常為刺激性咳嗽,陣發(fā)性干咳,有時(shí)伴嘔吐,往往被誤診為支氣管炎。醫(yī)生往往反復(fù)應(yīng)用多種抗生素,病情無明顯好轉(zhuǎn),,影響兒童身體健康。本組68例患兒通過應(yīng)用氣管舒張劑及抗過敏藥物治療,并對(duì)比加用免疫增強(qiáng)劑治療,59例在6個(gè)月內(nèi)咳嗽治愈,隨訪3年無反復(fù)無感染征象咳嗽發(fā)作,總有效率85.3%。比較發(fā)現(xiàn):在有效控制咳嗽的時(shí)間、反復(fù)次數(shù)、未向典型哮喘演變方面,加用免疫制劑組療效明顯優(yōu)于未添加組。說明該方法治療小兒咳嗽變異性哮喘短期療效確切,是經(jīng)濟(jì)而簡(jiǎn)便的方法。
咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種,它的病理生理特征與哮喘病相似,持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性特點(diǎn),對(duì)多種刺激因子如過敏源、特定食物、藥物等呈高敏感狀態(tài)。研究表明,哮喘患兒均存在明顯的免疫功能低下,表現(xiàn)為CD4、CD8降低和IgA、IgG降低[2]。臨床上自然病程觀察,隨年齡增長(zhǎng),患兒免疫功能提高,咳嗽發(fā)作減少。變異性咳嗽發(fā)作多由呼吸道感染誘發(fā),免疫增強(qiáng)劑與激素應(yīng)用相比,可減少感染機(jī)會(huì)且及早控制感染,避免由此引起的免疫功能紊亂,故加用免疫制劑能縮短有效控制咳嗽的時(shí)間,減輕病情,減少發(fā)作次數(shù),從而避免患兒濫用抗生素現(xiàn)象。
匹多莫德是一種新型具有生物活性和免疫活性的生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑。研究表明:匹多莫德在免疫反應(yīng)的不同階段起刺激和增強(qiáng)效應(yīng)[3]。匹多莫德可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的吞噬作用,激活自然殺傷細(xì)胞的反應(yīng)性。它可提高機(jī)體內(nèi)CD3、CD4、CD8、CD3/CD8的水平,并提高體內(nèi)IgA、IgM、IgG等抗體水平,對(duì)細(xì)胞免疫及體液免疫均具有增強(qiáng)作用[4]。本研究A2、B2組添加匹多莫德治療療效相較A1、B1組有顯著性差異。兩組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng),故匹多莫德口服液是療效顯著、安全性高的免疫增強(qiáng)劑。
本組病例治療觀察發(fā)現(xiàn):口服氣管舒張劑與抗過敏藥物效果不佳患兒改用給予氣管舒張劑及激素吸入治療,仍取得明顯療效。氣管舒張劑及激素吸入治療,藥物可直達(dá)呼吸道,起效迅速。吸入給藥具有較高的呼吸道內(nèi)活性,而全身利用度很低,代謝也快,很少產(chǎn)生副作用。本研究35例吸入激素氣霧劑患兒只有1例出現(xiàn)鵝口瘡,所以對(duì)嬰幼兒服藥依從性差者,可考慮予氣霧劑吸入控制發(fā)作。
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道:30%的咳嗽變異性哮喘患者最終進(jìn)展為哮喘,本組研究 68例病例中有4例最終進(jìn)展為哮喘,發(fā)生率為6.7%,該病例均為過敏性體質(zhì)。本文哮喘發(fā)生率較低考慮與及早有效治療有關(guān),另觀察訪治3年時(shí)間較短,遠(yuǎn)期療效有待于加大樣本量,進(jìn)一步追蹤觀察。本文研究顯示:對(duì)慢性咳嗽患兒,臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史、家族史、咳嗽發(fā)作特點(diǎn)等,注意辨別變異性咳嗽者,做到早發(fā)現(xiàn),早治療。聯(lián)合且足療程應(yīng)用氣管舒張劑與抗過敏藥物及免疫增強(qiáng)劑是治療小兒咳嗽變異性哮喘有效而簡(jiǎn)便的方法,療效確切,有助于減少診治次數(shù),減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),值得臨床推廣。
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