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診所醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度范文第1篇

第二條本辦法所稱定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指已取得衛(wèi)生部門認(rèn)定的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門審查確定定點(diǎn)資格，與市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心）簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為本市參保人員和離休干部（以下統(tǒng)稱參保人員）提供門診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門診部、診所和單位醫(yī)務(wù)室等門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備以下條件：

（一）遵守并執(zhí)行國家和省、市相關(guān)行政部門有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的政策、法規(guī)。

（二）獲得醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格并正式(搬遷)開業(yè)1年以上（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬），且在受理定點(diǎn)前1年內(nèi)未受過衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)等管理部門的行政處罰。非自有房屋租期不少于3年（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬）。

（三）持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且申請(qǐng)定點(diǎn)的地址、診療科目等內(nèi)容與所持證照相一致。

（四）對(duì)社會(huì)服務(wù)的定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)持有《收費(fèi)許可證》，執(zhí)行政府藥品和醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購中標(biāo)的價(jià)格并采用就低原則。藥品及醫(yī)用耗材必須有“進(jìn)、銷、存”臺(tái)帳，并按要求進(jìn)行電腦管理。

（五）符合醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃和定點(diǎn)需要。

（六）建立完善的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)；會(huì)計(jì)賬簿及財(cái)務(wù)報(bào)表符合國家相關(guān)規(guī)定。

（七）從業(yè)醫(yī)務(wù)人員具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)或上崗資格，在職在崗。單位醫(yī)務(wù)室至少有1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名注冊(cè)護(hù)士。

（八）參加社會(huì)保險(xiǎn)，本單位職工應(yīng)保盡保并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

第四條具備以上條件，愿意承擔(dān)為參保人員（單位醫(yī)務(wù)室服務(wù)對(duì)象為內(nèi)部職工）提供醫(yī)療服務(wù)，可書面向市勞動(dòng)保障行政部門提出定點(diǎn)申請(qǐng)，并提供以下材料：

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件。

（二）收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件。

（三）醫(yī)療儀器設(shè)備清單。

（四）醫(yī)務(wù)人員資格證書及執(zhí)業(yè)證書。

（五）醫(yī)務(wù)人員有效期內(nèi)的健康體檢證明；

（六）社會(huì)保險(xiǎn)登記證復(fù)印件并附參保人員名單及個(gè)人編號(hào)。

（七）衛(wèi)生行政部門和物價(jià)管理部門檢查合格的證明材料。

（八）醫(yī)療保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單。

（九）計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單，負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)硬、軟件維護(hù)的人員名單。

（十）本機(jī)構(gòu)所處地理位置的方位圖。

第五條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有以下情形之一的，市勞動(dòng)保障行政部門不予受理其定點(diǎn)申請(qǐng)。

（一）不符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃的。

（二）不符合申請(qǐng)定點(diǎn)資格必備條件的。

（三）未按要求時(shí)間和內(nèi)容申報(bào)相關(guān)資料的。

第六條市勞動(dòng)保障行政部門制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)規(guī)劃，定期或不定期集中受理本市范圍內(nèi)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)申請(qǐng)。依據(jù)條件標(biāo)準(zhǔn)，按照合理布局、方便群眾、擇優(yōu)選擇的原則進(jìn)行篩選，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。經(jīng)征求市衛(wèi)生等相關(guān)部門意見后確定初步定點(diǎn)名單，再經(jīng)社會(huì)公示后認(rèn)定定點(diǎn)資格。由市勞動(dòng)保障行政部門發(fā)放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書和全省統(tǒng)一制做的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，并向社會(huì)公布；被取消定點(diǎn)資格的，證、牌應(yīng)予以收回。

第七條醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保軟件的操作培訓(xùn)、醫(yī)保軟件安裝、診療及藥品庫對(duì)照的驗(yàn)收工作。市醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，制定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)協(xié)議約定各自承擔(dān)違約責(zé)任。簽訂協(xié)議有效期一般為2年。協(xié)議到期定點(diǎn)單位應(yīng)及時(shí)與市醫(yī)保中心續(xù)簽協(xié)議，逾期2個(gè)月仍未續(xù)簽的，將暫停定點(diǎn)單位結(jié)算服務(wù)。

第八條市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)管理，取得定點(diǎn)資格的門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按要求配備計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，配備與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)管理人員和經(jīng)培訓(xùn)合格、持證上崗的計(jì)算機(jī)操作人員。定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，還必須安裝病毒防火墻，定時(shí)查毒、殺毒，與市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)連接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)（INTERNET）相連。服務(wù)器IP地址經(jīng)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改。按要求做好診療、藥品數(shù)據(jù)庫的對(duì)照工作。

第九條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求保證醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的正常運(yùn)行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常就醫(yī)，及時(shí)、準(zhǔn)確地向市醫(yī)保中心提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)單位有病毒侵入或惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即切斷該定點(diǎn)單位的網(wǎng)絡(luò)連接，并可結(jié)合考核予以處罰。情況嚴(yán)重的應(yīng)及時(shí)報(bào)警，由公安部門進(jìn)行處理。

第十條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備專（兼）職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和宣傳并設(shè)置宣傳欄。面向社區(qū)參保人員，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)，在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制門診費(fèi)用。公示定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書（正本）、常用藥品及收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格及優(yōu)質(zhì)服務(wù)便民措施，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。

第十一條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品配售時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的醫(yī)療保險(xiǎn)（離休干部）病歷、勞動(dòng)保障卡。為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應(yīng)查閱其前次就醫(yī)配藥記錄，對(duì)本次患者的檢查、治療或用藥等情況應(yīng)在病歷上明確記錄。參保人員因行動(dòng)不便委托他人代配藥的，應(yīng)由被委托人在病歷上簽字，費(fèi)用較大的還要記錄代配人身份號(hào)碼備查。

第十二條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用規(guī)范的處方和收費(fèi)票據(jù)，嚴(yán)格遵守藥品《處方管理辦法》的規(guī)定：同一通用名稱藥品的品種不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些需長期服藥的慢性病(如結(jié)核病、高血壓病、糖尿病等)可延長到30天，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。中藥煎劑不超過10劑。不得限制患者持醫(yī)保處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

市醫(yī)保中心責(zé)成定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，建議行政部門取消其處方權(quán)。

第十三條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施意見》、《*市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍手冊(cè)》、《*市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付手冊(cè)》等醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，尊重參保人員對(duì)就醫(yī)費(fèi)用的知情權(quán)，在使用自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先書面征得本人或家屬的同意。

第十四條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對(duì)藥品進(jìn)銷存及效期實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理，健全藥品進(jìn)銷存臺(tái)帳，加強(qiáng)對(duì)藥品質(zhì)量的監(jiān)控，確保參保人員的用藥安全。

第十五條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的名義進(jìn)行任何媒體和店面的商業(yè)及醫(yī)療廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮券及商品等進(jìn)行醫(yī)療和藥品消費(fèi)的促銷活動(dòng)或收取商業(yè)賄賂。

第十六條市醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作人員實(shí)行醫(yī)保誠信的備案制度，對(duì)醫(yī)保服務(wù)誠信工作實(shí)行跟蹤監(jiān)控。對(duì)有嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，超量配藥、冒名配藥、以藥易物等行為的定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員，將取消其為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的資格，并通報(bào)市勞動(dòng)保障部門及衛(wèi)生等管理部門。

第十七條市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的日常監(jiān)控和檢查工作，定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，對(duì)不符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付。

第十八條市勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格實(shí)行年度審核制度；定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、所有制形式、地址、診療科目等資格內(nèi)容時(shí)，應(yīng)在其行政主管部門審核同意并批復(fù)后，于10個(gè)工作日內(nèi)報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。其中自主變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人或地址等，必須按照規(guī)定的定點(diǎn)審批程序和時(shí)間重新進(jìn)行申請(qǐng)辦理。定點(diǎn)單位變更事項(xiàng)事先未經(jīng)行政主管部門審核同意和未辦理變更手續(xù)的，暫不核（換）發(fā)該定點(diǎn)單位資格證書，并暫停其定點(diǎn)服務(wù)資格。

第十九條定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，其管理規(guī)定從《*市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》第十章第六十一條。

（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥的。

（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。

（三）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。

（四）超量配藥造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。

（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（八）重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，多收醫(yī)療費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)或者造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。

（十）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配售自費(fèi)藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（十一）進(jìn)銷存賬物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用或者代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行結(jié)算的。

（十三）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

第二十條實(shí)行定點(diǎn)單位誠信備案制度。

（一）定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其法定代表人、出資人、管理負(fù)責(zé)人、醫(yī)護(hù)人員等相關(guān)人員的花名冊(cè)及變動(dòng)情況及時(shí)報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門、市醫(yī)保中心備案。

（二）市醫(yī)保中心應(yīng)及時(shí)將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違紀(jì)違法的有關(guān)情況報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。

（三）市勞動(dòng)保障行政部門、市醫(yī)保中心及時(shí)將有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進(jìn)行跟蹤管理。

（四）聘用被取消定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格或有過不良記錄的原法定代表人、出資人和醫(yī)藥護(hù)理人員參與經(jīng)營管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不列為新定點(diǎn)單位。

第二十一條市醫(yī)保中心要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行定期費(fèi)用審核和日常檢查監(jiān)督，必要時(shí)可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關(guān)證據(jù)資料。門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供與費(fèi)用審核、檢查監(jiān)督等有關(guān)的資料、財(cái)務(wù)帳目及藥品“進(jìn)、銷、存”臺(tái)帳清單等，拒不配合調(diào)查者將按違規(guī)證據(jù)事實(shí)予以處理。