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[關(guān)鍵詞] 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);氣壓止血帶;止血
中圖分類號:R681.8 文獻標(biāo)識碼:B 文章編號:2095-5200(2016)05-026-03
DOI:10.11876/mimt201605010
膝關(guān)節(jié)病變占據(jù)骨關(guān)節(jié)病很大比例[1],膝關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重者須實施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進行徹底根治性治療。由于膝關(guān)節(jié)周圍血管豐富,關(guān)節(jié)置換對膝關(guān)節(jié)及其周圍組織的外科破壞較大,出血量大,術(shù)中采用止血帶止血,不但可減少患者失血,也能為手術(shù)醫(yī)師提供清晰的術(shù)野及相對干燥的截骨面。然而,研究指出[2],止血帶可誘發(fā)術(shù)后水腫、組織缺血性損傷,且對術(shù)中髕骨軌跡定位產(chǎn)生顯著干擾,部分患者還可誘發(fā)下肢深靜脈血栓。因此,臨床在嘗試優(yōu)化該術(shù)式的止血帶使用方法 [3-4]。我院近年來即開展了此項研究,觀察全程應(yīng)用止血帶及半程應(yīng)用止血帶的綜合臨床效果,以期指導(dǎo)臨床應(yīng)用。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本次研究已在我院倫理委員會報批備案,正式授權(quán)開展。106例患者均為我院2011年9月―2014年12月住院并初次擬接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者。入選患者均排除凝血障礙、貧血、糖尿病、心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、周圍神經(jīng)/血管病變、惡性腫瘤惡性腫瘤、既往血栓病史或下肢感染史等不適宜納入本次研究的情況。所有患者均得到了臨床知情權(quán)保障,自愿參與,簽署了知情同意書。患者依照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組,每組53人。兩組一般資料對比如表1所示,具有可比性。
1.2 治療方法
全部手術(shù)在1.5h內(nèi)完成,術(shù)中止血帶壓力設(shè)定為患者(自身收縮壓+100)mmHg。研究組給予半程止血帶止血,即在截骨前采用止血帶止血,待手術(shù)完畢無菌敷料加壓包扎后即松解。對照組給予全程止血帶止血,即做皮膚切口之前即給予止血帶止血,待手術(shù)完畢無菌敷料加壓包扎后即松解。術(shù)后12 h均常規(guī)日1次口服利伐沙班,每次10mg?;颊咝g(shù)后將患肢抬至心臟平面以上,常規(guī)恢復(fù)訓(xùn)練。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 兩組綜合失血情況評價:①對比兩組的預(yù)計失血量,以臨床常用的Gross公式[5]實時測算,對圍手術(shù)期含隱性失血量的失血總量進行預(yù)算。②術(shù)中失血量:即吸引器瓶內(nèi)收集血液量與術(shù)中所用紗布的凈增重之和。③術(shù)后引流量:常規(guī)留置引流管的48h期間,統(tǒng)計總引流量。④測定兩組術(shù)后24h的血紅蛋白水平及血細(xì)胞比容。⑤術(shù)后24h復(fù)查血常規(guī),血紅蛋白低于90g/L者需輸血,統(tǒng)計兩組輸血率。
1.3.2 兩組術(shù)后疼痛、腫脹及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比:對比兩組術(shù)后1d及7d的大腿及膝關(guān)節(jié)疼痛程度,以臨床常用的疼痛視覺模擬評分法(VAS)進行評估。術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d對大腿周徑進行測量,若周徑增長即判定大腿腫脹,對比兩組術(shù)后當(dāng)日、3d及7d的大腿腫脹率。統(tǒng)計患者自術(shù)后到能實現(xiàn)直腿抬高及屈膝90度所需時間。
1.3.3 深靜脈血栓篩查:兩組術(shù)后1、3、7d均進行雙下肢彩色多普勒超聲檢查[6],以觀察深靜脈血栓發(fā)生情況,統(tǒng)計發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
本次臨床數(shù)據(jù)以SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,t檢驗,計數(shù)資料進行卡方檢驗,P
2 結(jié)果
2.1 兩組綜合失血情況對比
研究組術(shù)中失血量顯著高于對照組(P0.05)。
2.2 兩組術(shù)后功能恢復(fù)及血栓發(fā)生率對比
研究組術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后7d大腿疼痛VAS評分顯著低于對照組,直腿抬高及屈膝90度時間均顯著快于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,兩組術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、術(shù)后大腿腫脹率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。研究組隱匿性下肢深靜脈血栓者14例、發(fā)生率26.42%;對照組隱匿性下肢深靜脈血栓者18例,發(fā)生率33.96%。兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
3 討論
數(shù)據(jù)表明,若不應(yīng)用止血帶,術(shù)中出血量最大;全程應(yīng)用止血帶,術(shù)中出血量最小;半程應(yīng)用止血帶,出血量介于這二者之間[7-8]。半程應(yīng)用止血帶雖然術(shù)中出血量顯著高于全程應(yīng)用,但是二者實際出血量差可控制在100mL以內(nèi),這是一個可以接受的臨床預(yù)期[9],
而半程應(yīng)用止血帶對術(shù)后疼痛和腫脹的正面作用與100mL的出血量增加相比,更具有臨床價值。全程應(yīng)用止血帶雖然術(shù)中失血量顯著降低,但是術(shù)后引流量卻顯著高于半程止血的患者[10],因此,其圍手術(shù)期總失血量并未因此減少。另有觀點認(rèn)為,初次實施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時患者其術(shù)野解剖層次非常清晰,發(fā)生噴射性出血的概率很低,即使不應(yīng)用止血帶,其術(shù)中失血量增幅也在可接受范圍,且可以術(shù)后輸血作為彌補,比半程止血對術(shù)后疼痛腫脹的預(yù)防效果更好[11]。筆者認(rèn)為,使用止血帶可以查找和干預(yù)術(shù)野內(nèi)出血點,不用止血帶,一旦出血點被遺漏,術(shù)后引流量會非常大,導(dǎo)致術(shù)后引流時間延長,圍手術(shù)期出血量會顯著增加,更會增加引流切口感染的風(fēng)險,這反而會增加患者的痛苦,因此不應(yīng)用止血帶是不可取的臨床策略。
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中實施止血帶止血,術(shù)后可誘發(fā)缺血-再灌注損傷[12],進而引發(fā)術(shù)后疼痛和腫脹,同時可刺激術(shù)后的應(yīng)激性出血。本次研究中,研究組術(shù)后大腿疼痛VAS評分顯著低于對照組,說明半程止血帶的應(yīng)用能夠顯著避免術(shù)后的大腿疼痛。兩組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,系因為兩組術(shù)式相同,對膝關(guān)節(jié)周圍的組織破壞相同,這與止血帶的應(yīng)用并無顯著直接關(guān)系。兩組大腿腫脹率整體上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與其他報道[13]不同,可能由于各中心技術(shù)成熟度差異,術(shù)中對組織的不必要破壞較少、術(shù)后護理干預(yù)及消腫藥物應(yīng)用及時有關(guān)。而兩組直腿抬高和屈膝90度的動作實現(xiàn)時間有顯著差異,說明半程使用止血帶能夠顯著促進患者早期膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。
止血帶應(yīng)用后誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成是本領(lǐng)域十分關(guān)切的問題,而本次研究中,兩組均無癥狀性深靜脈血栓出現(xiàn),只有隱匿性深靜脈血栓發(fā)生,說明降低止血帶應(yīng)用時間無法遏制下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險。
參 考 文 獻
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自信心,是一種追求自我、實現(xiàn)自我價值的積極心理傾向,是個體對自己力量的肯定。它為個人的成功打下基礎(chǔ),影響個人的終身發(fā)展。根據(jù)兒童心理學(xué)家的研究,自信心的培養(yǎng)應(yīng)該從孩童開始[1]。在小學(xué)階段,少兒正式步入學(xué)習(xí)生活。此時能否培養(yǎng)起自信心,不僅關(guān)系到小學(xué)階段學(xué)習(xí)成績的好壞,更關(guān)系到今后能否勇敢、頑強地面對錯綜復(fù)雜,充滿困難、挫折的人生,關(guān)系到一生的成敗。因此,培養(yǎng)自信心是學(xué)生人格培養(yǎng)的一個關(guān)鍵問題,每個學(xué)科的教學(xué)中都應(yīng)予以重視,數(shù)學(xué)教學(xué)也不例外。
數(shù)學(xué)是一門抽象性和邏輯性較強的學(xué)科,因此對于小學(xué)生而言,它是一門相對不太容易理解、掌握的學(xué)科。因此一些學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中往往會感到比較吃力,出現(xiàn)一些學(xué)習(xí)困難,遭遇學(xué)習(xí)的挫折,喪失學(xué)好數(shù)學(xué)的自信心。
1.培養(yǎng)小學(xué)生自信心的途徑
筆者不斷摸索總結(jié)了自身多年的小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)實踐,研究發(fā)現(xiàn)通過如下三條途徑,可以極大的培養(yǎng)小學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的自信心與興趣。
1.1 密切數(shù)學(xué)與生活的聯(lián)系,培養(yǎng)孩子學(xué)習(xí)的興趣
數(shù)學(xué)離不開生活,生活中處處有數(shù)學(xué)。《數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)》就十分重視、強調(diào)數(shù)學(xué)與生活的聯(lián)系。在數(shù)學(xué)教學(xué)中,老師應(yīng)充分領(lǐng)會這一精神,精心設(shè)計課堂教學(xué),密切聯(lián)系學(xué)生的生活實際,在現(xiàn)實世界中尋找數(shù)學(xué)題材,讓教學(xué)貼近生活,讓學(xué)生在生活中看到數(shù)學(xué),找到數(shù)學(xué),拉近數(shù)學(xué)與生活的距離,使數(shù)學(xué)變得易懂好學(xué),培養(yǎng)起孩子學(xué)習(xí)的自信心。
例如在教學(xué)《認(rèn)識角》這一課中,教師首先從學(xué)生熟悉的課本、紅領(lǐng)巾、鐘表等生活中常見的具體物體的“角”引入,引起學(xué)生對數(shù)學(xué)概念“角”的興趣和熱情。然后引導(dǎo)他們開動腦筋進行比較,找出這些不同物體的“角”的共性。再指導(dǎo)學(xué)生運用歸納法,很自然地得到角的抽象概念。初步認(rèn)識了角的概念后,教師再引導(dǎo)學(xué)生將這一概念運用到生活中去,進一步深化、鞏固對角的理解。先讓學(xué)生在教室周圍找出各種目之可及的角。再分小組進行創(chuàng)角,動腦筋想出不在眼前的各種物體的角……這一系列的教學(xué)設(shè)計,直觀生動、活潑有趣。在熱烈討論中,學(xué)生不僅完全理解了角這個抽象的數(shù)學(xué)概念,豐富了對角的認(rèn)識,加深了對角的理解,還切身體會到身邊處處有數(shù)學(xué),體會到學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的樂趣,深刻感受到數(shù)學(xué)與生活的緊密聯(lián)系,真正體會到數(shù)學(xué)就在身邊的世界中,從而大大增強學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的自信心。
可見,密切數(shù)學(xué)與生活的聯(lián)系,在每個數(shù)學(xué)知識點的教學(xué)中,將豐富、生動、有趣的生活情境引入課堂,既能夠變抽象為形象,變生疏為熟悉,讓學(xué)生體會到數(shù)學(xué)的實用性和趣味性,激發(fā)起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣;又能夠化難為易,讓學(xué)生在實踐中學(xué)習(xí)數(shù)學(xué),輕松掌握數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)內(nèi)容,提高解決實際問題的能力,大大增強學(xué)生學(xué)習(xí)的自信心。因此,凡是與實際生活相聯(lián)系的數(shù)學(xué)內(nèi)容,老師都應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生用數(shù)學(xué)知識解決實際問題。凡是有可能聯(lián)系實際生活的數(shù)學(xué)內(nèi)容,老師都應(yīng)當(dāng)開動腦筋,創(chuàng)造機會進行聯(lián)系。這樣才能充分體現(xiàn)數(shù)學(xué)源于生活,用于生活的教學(xué)思想,才能樹立起學(xué)生的強大自信心與興趣。
1.2 用激勵的語言贊揚孩子,激發(fā)孩子的自信心
莎士比亞曾經(jīng)說過這樣一句話:“贊美是照在人心靈上的陽光。沒有陽光,我們就不能生活”[2]。自信與他人期望之間有著非常密切的關(guān)系。他人對個體的期望大,信任程度高,就會增強個體信心。反之,則會削弱個體信心。所以,一個人的自信程度往往與他人對自己的態(tài)度、評價有關(guān)。
小學(xué)生年齡小,才剛開始對自己進行評價,評價水平還很低。在數(shù)學(xué)教學(xué)時,在與學(xué)生的交流中,適當(dāng)?shù)刭澝缹W(xué)生,會傳遞出一種和諧、溫暖和美好的的感情,激發(fā)學(xué)生的自信心。而且,以鼓勵代替批評,用贊美來調(diào)動起學(xué)生潛在的動力,自覺地去克服缺點,彌補不足,比埋怨、批評有效得多。重要人物和權(quán)威的評價,影響、決定著孩子的自我評價。在學(xué)校,老師是學(xué)生心目中最重要的人物。老師對學(xué)生的正面評價、積極鼓勵,對學(xué)生自信心的形成起著有力的推動作用。這一點,在我的數(shù)學(xué)教學(xué)實踐中也得到充分的證明。
在平時的數(shù)學(xué)教學(xué)中,在面向全體學(xué)生的前提下,既兼顧好學(xué)生,對自信心低落的學(xué)困生更應(yīng)特別關(guān)注、關(guān)心。好學(xué)生一遍做對了題目要表揚,學(xué)困生經(jīng)過訂正才做對的,更要表揚、鼓勵,讓他們深信自己通過努力也一定能實現(xiàn)所追求的目標(biāo)。
有一位學(xué)因生轉(zhuǎn)到筆者的班級,心里特別自卑。有一次他和班上的一位同學(xué)發(fā)生了爭執(zhí),那位女同學(xué)嘲笑他是“數(shù)學(xué)傻子”,他非常生氣地打了那位同學(xué)。正好我走進教室看見了。了解情況后,筆者批評了那位同學(xué),并且在全班不點名地說:“某某同學(xué)過去的成績是不太好,但是我發(fā)現(xiàn),自從到了我們班之后 ,他比以前進步多了?,F(xiàn)在他的學(xué)習(xí)遇到了困難,我們大家都應(yīng)當(dāng)幫助他,對嗎?我相信經(jīng)過他的努力和大家的幫助,他一定能迎頭趕上。老師不看過去,只看今后的表現(xiàn)。我相信他不久就會超過我們班的許多同學(xué)?!崩蠋熞痪滟潛P的話,讓這位留級生受到了極大的觸動。當(dāng)時筆者注意到他臉漲得紅紅的,眼里充滿了感激。從那以后,筆者發(fā)現(xiàn)他開始變了。作業(yè)比以前工整,也不再欠交。上課時眼睛總關(guān)注著筆者,很少做小動作了。對他的點滴進步,筆者常常在全班同學(xué)面前給予肯定。一段時間下來,他也覺得自己不再是差生了,自信心慢慢增強,思想表現(xiàn)也逐漸變得好起來。由于經(jīng)常受到積極的評價,他開始變得自信、變得活躍了,學(xué)習(xí)成績也上了一個大臺階。
老師應(yīng)對學(xué)生的正確行為表示明確的贊揚,使學(xué)生明白老師對他們的評價,讓學(xué)生看到自己的希望,增強他們的自信心。當(dāng)學(xué)生在自己的作業(yè)本上看到大大的“優(yōu)”,或得到簡短的批注“方法好”、“計算巧妙”等評語時,如同饑渴的沙漠旅人品嘗到甘美的清泉,看到自己的學(xué)習(xí)成果,由衷地體會到成功的歡樂。根據(jù)多年的數(shù)學(xué)教學(xué)經(jīng)驗,教師在教學(xué)中宜經(jīng)常使用“OK!”、“你真棒!”、“沒錯”、“思維敏捷!”等夸贊性的口語,來表示你對學(xué)生的關(guān)注和贊許,這有利于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的自信心。
1.3 品嘗學(xué)習(xí)成功的體驗,增強孩子的自信心
自信還受到成功率的制約。一個人的自信程度與他的成功率成正比。成功次數(shù)越多,自信心越強;反之,失敗次數(shù)越多,自信心越弱。英國心理學(xué)家羅林塔樂曾在美國一所小學(xué)做過一個實驗。他對18個班的學(xué)生作了預(yù)測未來的測驗,然后把具備“最佳發(fā)展前途”的學(xué)生名單交給老師。這種暗示堅定了老師對這名單上的學(xué)生的肯定,使這些原本是隨意指定的學(xué)生感到異樣的自愛、自尊、自信,變得膽子大了,課堂上敢于提問,敢于回答老師提出的問題。8個月后再進行復(fù)試,這些學(xué)生明顯進步快,也更加活潑、可愛。實驗表明:教師對學(xué)生的情感、笑容、肯定評價形成了期待效應(yīng)。從心理學(xué)的角度講,品嘗成功的喜悅,既能調(diào)動起學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,又讓學(xué)生學(xué)會自主、自強、自信、自立,我們?yōu)楹尾粷M足他呢?可見老師要在教學(xué)中、活動中地虛擬成功的機會,讓自卑的學(xué)生不知不覺地參與其中,來享受成功的快樂,獲取足夠的自信心[3]。
由于小學(xué)生個體原因,肯定存在生活經(jīng)驗、知識基礎(chǔ)、認(rèn)知水平和思維能力等方面的差異,要讓小學(xué)生獲得學(xué)習(xí)成功的體驗,就必須尊重和把握這種個體差異,分層要求,因材施教,讓不同發(fā)展水平的學(xué)生都能獲得學(xué)習(xí)成功的體驗。
例如在學(xué)習(xí)推導(dǎo)“平行四邊形面積計算公式”時,對于學(xué)習(xí)能力較弱的學(xué)生,教師可以提供用兩種不同顏色的紙板剪成的完全兩個三角形,并用具體的數(shù)字標(biāo)出一組底和高,目的是給學(xué)生一種直觀的心理暗示,讓其輕易地拼成一個平行四邊形和求出平行四邊形的面積;對于學(xué)習(xí)能力中等的學(xué)生,教師可以提供幾組三角形(有的完全一樣,有的大小或形狀不一樣),目的是通過嘗試性的自主操作意識到用兩個完全一樣的三角形才能拼成一個平行四邊形,并自己嘗試著找出相應(yīng)的條件找出求平行四邊形面積的方法;對于學(xué)習(xí)能力較強的學(xué)生,教師只提供一些平行四邊形,讓學(xué)生自主探索平行四邊形的計算方法,目的開放學(xué)生思維,讓學(xué)生在自主探索中找到各種各樣的求平行四邊形面積的方法。這樣通過分層要求,因材施教,讓不同水平的學(xué)生都能獲得學(xué)習(xí)成功的體驗,就能提高其學(xué)習(xí)自信心。
2010年,福建省三明所有的個體小學(xué)都停止辦學(xué),個體小學(xué)所有的學(xué)生都分配到了公立小學(xué),筆者所在的學(xué)校剛剛新建了教學(xué)樓,所以接收了相當(dāng)多的這些學(xué)校的學(xué)生。這些孩子普遍家庭對教育不夠重視,大多孩子學(xué)習(xí)習(xí)慣差:書寫亂、上課不認(rèn)真聽講、不完成家庭作業(yè),成績差,對學(xué)習(xí)缺乏興趣、自信。當(dāng)時筆者所分配的班級,成績非常不理想,優(yōu)秀率、及格率、平均分在全年級中都是墊底的。四年級了,對乘除法的意義還 有相當(dāng)多的孩子弄不清楚。面對這么一群學(xué)生困難的孩子,筆者在全班孩子的面前分析了現(xiàn)狀,提出學(xué)習(xí)要求,并告訴孩子們,過去的成績都已經(jīng)過去了,只要孩子跟老師配合,筆者承諾有信心把他們變?yōu)槿昙壍谝幻w,孩子們半信半疑,但紛紛表示今后會認(rèn)真學(xué)習(xí)。在平時課堂教學(xué)時,筆者總是預(yù)設(shè)一些難易不同的問題,讓不同程度的孩子,在課堂中都有表達(dá)的機會,回答對的加以充分的肯定;回答錯了,請孩子坐下再認(rèn)真的思考,并且對他能勇敢的舉手發(fā)言,加以表揚。經(jīng)常有意識地創(chuàng)設(shè)“情境教學(xué)”,并特別注意引導(dǎo)學(xué)困生主動參與,發(fā)揮其特長,讓他們積極表現(xiàn)自己的才能,不斷增強嘗試成功的欲望。并及時發(fā)現(xiàn)他們身上的閃光點,盡可能多地給他們以肯定和贊揚,從而激起他們對成功的追求,使他們在不斷成功中培養(yǎng)起自信心。
一段時間下來,筆者發(fā)現(xiàn)課堂上愿意舉手發(fā)言的孩子多了。每天的家庭作業(yè),筆者努力做到人人過關(guān),對完成得好的,老師毫不吝嗇的作業(yè)本上寫上肯定的批語:“了不起”、“真為你驕傲”、“太棒了”這樣的語言經(jīng)常出現(xiàn)他們的作業(yè)本上;對于完成得一般的孩子,筆者也總是找到一些值得表揚的地方寫上一兩句:如“今天的計算完成得不錯!”、“這部分知識掌握好很扎實?!薄ⅰ敖裉斓淖鳂I(yè)比昨天有進步了!”、“看到你今天的作業(yè)我開心得笑了!”等等,這類語言經(jīng)常會出現(xiàn)在這些孩子的作業(yè)本里;對于完成得非常不好的孩子,作業(yè)當(dāng)著老師的面完成,并當(dāng)場批改,做完后也要寫上幾句“有進步!”、“我對你充滿信心!”、“作業(yè)很整潔,看了覺得很舒心!”,“一天前進一小步,十天前進一大步!”。每天的作業(yè)就像是跟孩子們在親切的交談一樣,筆者發(fā)現(xiàn),孩子對作業(yè)的態(tài)度在改變。每次發(fā)作業(yè)時,孩子們總是迫不及待想看看老師都跟他說了什么,交給老師的作業(yè)質(zhì)量也在一點點的提高。在半期的考試中,大部分的孩子都進步了,雖然還不到年級第一,但是孩子都變得比以前自信了。一個學(xué)期下來,我們班的數(shù)學(xué)成績已經(jīng)躍居全年級第二了。在這一年的期終考試中,優(yōu)秀率、及格率、平均分都在年級中遙遙領(lǐng)先。下面是筆者對所在年級一學(xué)年數(shù)學(xué)成績的跟蹤統(tǒng)計表:(筆者所帶的班級是1班)
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