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耳鳴為一常見的臨床癥狀，人群中約17％的個體有過耳鳴的感覺，(4～5)％的人因此而就診［1］。耳鳴通常伴有煩惱、睡眠困難、注意力不集中，嚴(yán)重者可影響工作、娛樂和社會交往。耳鳴可因聽覺通路上任一部分的異常活動引起，而持續(xù)存在的、令人非常煩惱的耳鳴常受心理因素的影響。由于耳鳴的主觀性特征，有關(guān)耳鳴的研究和治療至今尚未取得突破性進(jìn)展。但目前從各個角度進(jìn)行的探索有助于了解與耳鳴相關(guān)的各個側(cè)面?，F(xiàn)就以下3方面進(jìn)行綜述。

耳鳴形成的機(jī)制

有關(guān)耳鳴形成機(jī)制的假說很多，但均不能解釋所有的耳鳴現(xiàn)象。

一、耳鳴產(chǎn)生的解剖部位

Meikle［2］及其同事比較了大宗耳鳴病例的純音測聽和耳鳴音調(diào)匹配的數(shù)據(jù)后，發(fā)現(xiàn)聽覺損失的頻率范圍與耳鳴音調(diào)相關(guān)，但并不完全一致，推測耳蝸病變區(qū)域并不是決定耳鳴音調(diào)的唯一因素，耳鳴是外周和中樞病變共同影響的結(jié)果。許多臨床現(xiàn)象顯示僅中樞病變即可能產(chǎn)生耳鳴，如：一側(cè)耳鳴會逐漸變?yōu)殡p側(cè)耳鳴，且雙側(cè)耳鳴音調(diào)相同；切斷或破壞耳鳴側(cè)的耳蝸神經(jīng)，耳鳴的感覺仍然存在；幾乎無聽覺的聾耳亦可有耳鳴；耳鳴者的聽性腦干反應(yīng)（auditorybrainstemresponse，ABR）和自發(fā)性耳聲發(fā)射（spontaneousotoacousticemissions）與耳鳴無直接相關(guān)；在微血管減壓術(shù)中，從嚴(yán)重耳鳴患者顱內(nèi)暴露的第Ⅷ腦神經(jīng)上也沒有記錄到復(fù)合動作電位（compoundactionpotential，CAP）的明顯變化［3］。Lockwood等［4］觀察了4例能通過口、面部動作來改變耳鳴響度的患者，用正電子發(fā)射計算機(jī)斷層（positronemissiontomography）技術(shù)測定了靜息狀態(tài)，口、面部活動期間及給予聲音信號時的腦血流變化，發(fā)現(xiàn)耳鳴響度的改變僅引起耳鳴耳對側(cè)腦血流變化，推測這些患者的耳鳴是由于蝸后某些部位的病變引起，而且聲音信號在耳鳴者腦內(nèi)引起變化的范圍大于對照組，同時觀察到聽覺系統(tǒng)和海馬（邊緣系統(tǒng)的一個組成部分）之間的異常聯(lián)系，為邊緣系統(tǒng)參與耳鳴感覺形成的推論提供了依據(jù)。

動物實驗中常用水楊酸（salicylateacid，SA）、耳毒性抗生素或噪聲暴露來造成實驗性“耳鳴”，且已有行為實驗證實大鼠注射SA后確有耳鳴產(chǎn)生［5］。Wallhausser-Frnke等［6］觀察到注射SA后的沙土鼠的腦干耳蝸核、外側(cè)丘系及下丘處的脫氧葡萄糖和c-fos（細(xì)胞-編碼核原白的原癌基因）活性降低，而在內(nèi)側(cè)膝狀體、聽皮層及與喚醒、應(yīng)激、痛刺激有關(guān)的腦區(qū)活性增強(qiáng)。已知脫氧葡萄糖、c-fos的活性與神經(jīng)元的興奮程度成正比。內(nèi)側(cè)膝狀體和聽皮層的激活（可能有耳鳴產(chǎn)生）不象是通過聽覺通路、而可能源于腦內(nèi)的某些部位。

Mφller［3］指出：有些耳鳴可能產(chǎn)生于耳蝸或耳蝸神經(jīng)，但嚴(yán)重的、難治的耳鳴其病理過程較復(fù)雜，病變部位往往在聽覺系統(tǒng)內(nèi)更近中樞處。大量實驗結(jié)果證明［3,6-9］：耳鳴還通過經(jīng)典聽覺傳導(dǎo)通路之外的途徑介導(dǎo)，如邊緣系統(tǒng)、丘外側(cè)系統(tǒng)（extraleminiscalsystem）等?？梢姸Q的起因是多樣的，由于目前缺乏對耳鳴的深入認(rèn)識，而不能確定其產(chǎn)生的確切解剖部位。

二、耳鳴形成的病理生理過程

耳鳴作為病理性興奮，其形成過程與正常聽覺產(chǎn)生過程不同。

1.耳鳴的存在、傳遞和感受：對耳鳴形成過程進(jìn)行研究的實驗，檢測了聽覺通路不同部位神經(jīng)元的自發(fā)放電活動，從單根耳蝸神經(jīng)纖維上測得的自發(fā)放電率結(jié)果是不一致的［3］：噪聲暴露后倉鼠的耳蝸背核及注射SA后的大鼠下丘腦外側(cè)核都觀察到自發(fā)放電率增加的現(xiàn)象，并有異常的簇狀放電（burst）［3,10］；貓注射SA或奎寧后，聽皮層AⅡ區(qū)神經(jīng)元的自發(fā)放電率增加，而AⅠ、AAF區(qū)神經(jīng)元的自發(fā)放電率降低，并有異常同步放電［8，11］。

Feldmann［12］提出在聽覺通路的較低水平，耳鳴的活動形式與物理聲引起的興奮不同，但在較高水平，二者的反應(yīng)形式類似。從實驗性“耳鳴”動物耳蝸神經(jīng)自發(fā)電率變化不一的現(xiàn)象推論，耳鳴信息在耳蝸神經(jīng)上的傳遞、交流不是通過平均放電率的形式，而可能是放電的時間構(gòu)型（timepattern,神經(jīng)沖動在同一纖維上按時間程序進(jìn)行不同組合）起作用。Evance的觀察支持此假設(shè)［3］。

Jastreboff［9］在闡述耳鳴形成的可能機(jī)制時提出：它源于耳蝸，在聽覺通路上以異常時間構(gòu)型的方式被辨認(rèn)，經(jīng)過皮層下中樞的加強(qiáng)，最后形成耳鳴的感覺（包括心理成分）。其中聯(lián)合皮層、邊緣系統(tǒng)、前額皮層與耳鳴引起的感覺及不良情緒有密切關(guān)系；大腦的可塑性變化在嚴(yán)重耳鳴的形成過程中起重要作用，大腦把耳鳴作為一重要信號而加強(qiáng)對其的感知并捕捉與耳鳴相關(guān)的任何變化，形成不良情緒與耳鳴之間的惡性循環(huán)。

慢性耳鳴與慢性疼痛有許多相似點［7］：都是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些區(qū)域的功能改變引起某些核團(tuán)的閾值降低或興奮性增高，導(dǎo)致機(jī)能亢進(jìn)和過敏。該過程均由周圍神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)的一系列變化引起，而不單是神經(jīng)環(huán)路的異?；顒铀隆?/p>

2．激素、中樞神經(jīng)遞質(zhì)對耳鳴的影響：Brummett［13］認(rèn)為聽覺系統(tǒng)外周部分的損傷引起由γ-氨基丁酸（γ-aminobutyricacid,GABA）介導(dǎo)的、傳入下丘的抑制作用的減弱，這樣從聽皮層脫逸出的異常信號被感覺成耳鳴。此假說能解釋一些耳鳴現(xiàn)象，如隨著年齡的老化，GABA能神經(jīng)元的死亡率高于興奮性神經(jīng)元的死亡率，由此可能造成下丘內(nèi)GABA能抑制作用的減弱，導(dǎo)致耳鳴的發(fā)病率隨年齡的老化而增加［7］。

Mφller在總結(jié)微血管減壓術(shù)改善耳鳴癥狀的療效時發(fā)現(xiàn)：治療的有效率女性高于男性，究其原因可能與性激素有關(guān)。已知生殖激素刺激GABA分泌，婦女的月經(jīng)周期內(nèi)ABR各波的潛伏期有變化，推測女性生殖激素可能影響腦干聽覺通路的抑制和興奮［3］。

耳鳴的臨床客觀檢測

從80年代起，學(xué)者們試圖通過記錄自發(fā)或誘發(fā)電活動的途徑找到證實耳鳴存在的電生理指標(biāo)，其理論依據(jù)是耳鳴作為一種被異常感覺的“聲音”，應(yīng)該在聽覺系統(tǒng)的某一水平被反映出來，但至今的各種結(jié)果卻似是而非。

許多研究認(rèn)為耳鳴與自發(fā)性耳聲發(fā)射之間無相關(guān)，僅約5％的耳鳴者有自發(fā)性耳聲發(fā)射。目前用畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（distortionproductotoacousticemission）的記錄方法來反映外毛細(xì)胞的功能狀態(tài)。Shiomi等［14］發(fā)現(xiàn)耳鳴患者的4～7kHz范圍內(nèi)畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射的幅度減小。曾報道，聽力正常的耳鳴患者耳鳴頻率附近的畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射幅度減小者占59％［15］。

對耳鳴者的ABR測試結(jié)果是矛盾的，1990年有報道耳鳴者Ⅰ波潛伏期延長；而Mller觀察到Ⅴ波潛伏期有輕微縮短；尚有文獻(xiàn)報道無聽力損失的耳鳴患者ABR各波潛伏期無明顯變化［16，17］。

Hoke和Panter分別用聽誘發(fā)磁腦圖（magnetoencephalogram）的記錄手段在伴有聽力損失的耳鳴患者中測得M100/M200的比值減小；但Jacobson［17］沒有重復(fù)出上述結(jié)果，推測可能與實驗條件、受試者的母語背景不同有關(guān)。近來Shiomi等［18］用同樣的方法觀察耳鳴及耳鳴緩解狀態(tài)（靜脈注射利多卡因后）的磁腦電圖變化，發(fā)現(xiàn)隨耳鳴的減輕，M100波的波型變得尖銳，推測為與耳鳴緩解有關(guān)的神經(jīng)活動改變引起。

大量的耳鳴響度匹配的結(jié)果顯示耳鳴的匹配強(qiáng)度通?！?0dBSL,因此，耳鳴并非一種非常響的聲音，但患者卻感到很煩惱，推測注意（attention）機(jī)制可能有加強(qiáng)耳鳴的傷害感受作用。Jacobson［17］觀察到耳鳴者伴隨性負(fù)波（negativedifferentwave）波幅增大，皮層N1成分明顯滯后。顯示有耳鳴煩惱者與健康人之間存在選擇性聽覺注意的差異。耳鳴電生理檢查結(jié)果模棱兩可的原因可能有：①所用的測試手段不夠靈敏；②耳鳴信號與背景噪聲之間的比率不夠大而難以被辨別；③耳鳴可能以自發(fā)活動降低的形式表現(xiàn)；④耳鳴響度與其導(dǎo)致的煩惱程度無關(guān)；⑤耳鳴可能代表一分散現(xiàn)象，即是許多腦區(qū)相互關(guān)系的體現(xiàn)等。

耳鳴的治療

對急性耳鳴的治療常采取類似于突發(fā)性聾的治療方法；對那些排除了器質(zhì)性疾病導(dǎo)致煩惱的耳鳴患者，治療以消除或改善癥狀的姑息療法為主。鑒于耳鳴起源、形成機(jī)制的多樣性，對耳鳴的治療也是多途徑的。

臨床上常用的“耳鳴障礙問答表”［16］由聽覺、對耳鳴的感覺、對情緒、社交和健康的影響等幾方面的問題組成，通過耳鳴者的自我評估分為輕、中、重3類，并以此指導(dǎo)治療。

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輕度：耳鳴不持續(xù)存在，只在安靜的環(huán)境里突出，不影響日常生活。通常只需給予解釋、咨詢，消除對耳鳴的疑慮和擔(dān)心。讓患者了解耳鳴產(chǎn)生的可能原因、接受現(xiàn)狀、掌握放松的技巧，有益于對耳鳴的治療。

中度：耳鳴開始影響睡眠和日常生活，需采取治療措施。如掩蔽療法、藥物治療等。除了局部麻醉藥、抗驚厥藥、抗憂郁藥被用于治療耳鳴外，具有GABA樣作用的藥物Baclofen和具有調(diào)制（或抑制）谷氨酸樣作用的Memamtine試用于耳鳴的治療［19］。目前尚無臨床療效較高的治療耳鳴的藥物。耳鳴再訓(xùn)練療法是近年Jastreboff和Hazell提出的一種減輕耳鳴患者煩惱的行為療法［1，9］，臨床有效率為84％，無副作用。該療法使耳鳴者在仍能覺察到耳鳴的狀況下形成對耳鳴感覺的習(xí)慣。

重度：患者已不能集中注意力進(jìn)行某項工作或正常睡眠，耳鳴使他們非常煩惱。這類患者的處理比較復(fù)雜，除了上述各種手段外，尚可進(jìn)行心理治療、生物反饋治療、電刺激療法、星狀神經(jīng)節(jié)封閉、高壓氧艙、針刺、手術(shù)等。由于手術(shù)本身可造成耳鳴，對耳鳴的手術(shù)治療一直是受限的，微血管減壓術(shù)作為一種無破壞性手術(shù)被用于治療嚴(yán)重耳鳴，有一定效果。亦有報道采用耳蝸前庭神經(jīng)切斷術(shù)(cochleovestibularneurectomy)能緩解耳鳴［16］。

綜上所述，耳鳴涉及聽覺系統(tǒng)和某些腦區(qū)的異常，常引起較強(qiáng)的、不易淡化的情緒反應(yīng)，并伴有不同亞型的聽覺過敏。至今尚無客觀的檢測和衡量耳鳴的方法，尚末完全闡明耳鳴形成的機(jī)制。發(fā)展建立一套系統(tǒng)的耳鳴分類方法將有助于今后的治療。

作者單位：施建蓉上海中醫(yī)藥大學(xué)生理教研室200032

胡壽銘美國馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳鳴研究中心

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