氣管切開置胃管植物人護(hù)理
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摘要：氣管切開作為一種治療手段經(jīng)常被應(yīng)用長期植物人患者，ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）昏迷氣管切開患者常需留置胃管，觀察有無應(yīng)激性潰瘍及施行鼻飼等[1]。但由于昏迷患者存在不同程度的意識(shí)障礙，吞咽反射遲鈍或消失，且置管時(shí)不能配合吞咽，增加插管難度，容易引起一些不良反應(yīng)，一次成功率低。
1、關(guān)于植物人
植物人（vegetativepatient）：大腦皮層功能嚴(yán)重?fù)p害，受害者處于不可逆的深昏迷狀態(tài)，喪失意識(shí)活動(dòng)，但皮質(zhì)下中樞可維持自主呼吸運(yùn)動(dòng)和心跳，此種狀態(tài)稱“植物狀態(tài)”，處于此種狀態(tài)的患者稱“植物人”。
植物人（vegetativebeing）是與植物生存狀態(tài)相似的特殊的人體狀態(tài)。除保留一些本能性的神經(jīng)反射和進(jìn)行物質(zhì)及能量的代謝能力外，認(rèn)知能力（包括對(duì)自己存在的認(rèn)知力）已完全喪失，無任何主動(dòng)活動(dòng)。又稱植質(zhì)狀態(tài)、不可逆昏迷。植物人的腦干仍具有功能，向其體內(nèi)輸送營養(yǎng)時(shí)，還能消化與吸收，并可利用這些能量維持身體的代謝，包括呼吸、心跳、血壓等。對(duì)外界刺激也能產(chǎn)生一些本能的反射，如咳嗽、噴嚏、打哈欠等。但機(jī)體已沒有意識(shí)、知覺、思維等人類特有的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)。腦電圖呈雜散的波形。植物狀態(tài)與腦死亡不同，腦死亡指包括腦干在內(nèi)的全腦死亡。腦死亡者，無自主的呼吸與心跳，腦電圖呈一條直線。
植物狀態(tài)病人因不能進(jìn)食，不能自理大小便，長期臥床不能翻身，可以發(fā)生多種并發(fā)癥，康復(fù)護(hù)理是維持患者生存的關(guān)鍵。氣管切開護(hù)理：常更換內(nèi)導(dǎo)管及紗布，保持呼吸道的通暢，痰多時(shí)及時(shí)吸痰，注意氣管內(nèi)濕化，盡早拔除氣管導(dǎo)管，以利于吞咽訓(xùn)練，減少感染。
2不同年齡的植物人置入胃管的方法
2.1新生兒插管方法
由于新生兒吞咽、咳嗽反射均不完善，因而加大了插管難度，賀雪琴提出改良新生兒插胃管法，即在插胃管過程中當(dāng)胃管下至5~7cm時(shí)（快到達(dá)咽喉部）助手迅速用消毒棉簽蘸少許溫度適宜的糖水或奶汁放入患兒口腔，使其安靜并產(chǎn)生吸吮動(dòng)作，此時(shí)操作者迅速將胃管往入插至胃內(nèi)。
2.2小兒插管方法
對(duì)能配合的3歲以上小兒采取同服鹽水法：當(dāng)胃管到達(dá)咽部時(shí)助手用湯匙給患兒喂生理鹽水，邊喂邊將胃管插至胃內(nèi)。對(duì)昏迷、哭鬧不合作小兒使用簡(jiǎn)易開口器法：患兒仰臥位，固定頭部，將特制注射器（一次性5ml注射器去掉活塞，減去乳頭及根部，修整切面使其平滑）插入口腔至舌根部，助手固定口腔外空筒柄部，操作者將胃管沿注射器內(nèi)壁送下直至胃部。上述方法與常規(guī)法相比降低了患兒的痛苦，便于護(hù)士操作，提高了插管成功率。
2.3成年人一般插胃管法
從解剖學(xué)上看，咽部有喉上神經(jīng)分布，對(duì)刺激較敏感。采用常規(guī)法留置胃管時(shí)，當(dāng)胃管通過咽部刺激喉上神經(jīng)易引起惡心、嘔吐而致插管失敗。因此，成功的關(guān)鍵是減少對(duì)喉上神經(jīng)的刺激?？焖俨骞芊ㄕ怯捎诳s短喉上神經(jīng)的刺激的時(shí)間，減輕插胃管時(shí)惡心嘔吐癥狀而獲成功。郭素珍［2］、莊雪珍則提出飲水插胃法：當(dāng)胃管插入14~16cm時(shí)用小勺喂水并囑其下咽，在下咽同時(shí)送入胃管。此法可分散患者注意力，緩解緊張情緒，減輕胃管對(duì)咽喉部刺激，通過吞咽反射使胃管易進(jìn)入食道而不易誤入氣管。石尚英等采用按摩耳部咽喉穴（耳屏內(nèi)側(cè)上1/2處）至耳部發(fā)熱，有輕微痛感時(shí)迅速插入胃管，其目的也是減輕咽部對(duì)刺激的反應(yīng)。也可在插管前在咽喉部噴局麻藥，降低對(duì)胃管刺激的敏感性。
2.4昏迷患者插胃管方法
2.4.1為深昏迷合并舌根后墜患者插胃管方法
傳統(tǒng)的給昏迷患者插胃管方法是在插胃管前去枕，協(xié)助患者頭向后仰，當(dāng)胃管插入15cm時(shí)，左手將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，以增大咽部通道弧度，便于管端后壁滑行，徐徐插入至預(yù)定長度。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，此法為深昏迷合并舌根后墜患者插胃管往往難以奏效，其原因在于這類患者咽部組織松弛、舌根后墜堵塞了口咽部通道，將患者頭部托起難以改善堵塞狀況。徐亞金摸索出側(cè)位拉舌插胃管法，患者側(cè)臥位時(shí)舌向后墜的重力作用減少，舌后墜減輕，同時(shí)由于拉舌鉗作用，口咽部不再受堵且比正常情況還要增大，所以便于胃管插入。該法節(jié)省材料，減輕護(hù)士工作量，避免常規(guī)法導(dǎo)致誤吸、黏膜損傷等并發(fā)癥。
2.4.2淺昏迷患者插胃管方法
由于昏迷患者不能配合做吞咽動(dòng)作，常規(guī)法插胃管易進(jìn)入氣管而至失敗。陳健春采用刺激法，即將胃管插入15cm時(shí)先用一些刺激手段使患者產(chǎn)生吞咽反射，在此一瞬間迅速送入胃管，此法成功率達(dá)94%。劉亞紅采用側(cè)位置胃管法：患者取側(cè)臥位，操作者面對(duì)患者由一側(cè)鼻孔將胃管插入。此法不依賴患者做吞咽動(dòng)作，成功率達(dá)98%，且特別適用于腦出血急性期、有明顯顱內(nèi)壓增高患者及頸強(qiáng)直患者。張金華介紹雙枕墊頭快速插胃法［3］：將雙枕直接墊于患者頭下，使下頜盡量貼近胸骨柄，雙方交替快速插管至胃內(nèi)，此法可節(jié)省人力和術(shù)者體力，尤其可使躁動(dòng)患者頭部固定，方便夜班護(hù)士一人操作。用不銹鋼細(xì)密彈簧絲支撐胃管法可增加胃管硬度順利通過食管的3個(gè)狹窄，從而提高插管成功率。
2.5氣管插管或氣管切開患者插胃管法
昏迷且氣管切開患者由于氣管套的壓迫，使胃管插入受到阻力，因此蘇素提出改進(jìn)方法是［4］將患者保持頭、頸、軀干水平位，當(dāng)胃管置入16~18cm感阻力增加時(shí)由助手拔出氣管套管0.5~1cm，操作者將胃管順勢(shì)插下，待胃管通過氣管切開部位后再將氣管套管返回原位，然后將胃管繼續(xù)插至胃內(nèi)。對(duì)氣管切開清醒的患者置管關(guān)鍵在于有效的溝通、減輕對(duì)鼻部和咽部的刺激。李雪英報(bào)道［5］用潤滑麻醉劑（2%利多卡因和適量石蠟油）滴0.3ml于一側(cè)鼻孔、0.5ml于舌根部，并涂于胃管前10cm處，由于患者反應(yīng)輕而獲成功。趙禾欣等對(duì)15例氣管插管患者采用氣管導(dǎo)管引導(dǎo)插胃管法獲得100%成功。對(duì)機(jī)械通氣患者插胃管方法也大有改進(jìn)，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為卡弗充氣會(huì)造成插管困難，往往放氣后才插管，單此法會(huì)帶來一些不利影響，田永明的研究表明卡弗不放氣直接插管與放氣后插管相比其插管一次成功率沒有顯著性差異。建議不放卡弗直接插管對(duì)患者有利［6］，以上各法解決了氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣等特殊情況下插胃管這一棘手的難題。
3關(guān)于長期護(hù)理的注意事項(xiàng)
1、患者要多與外界環(huán)境接觸。a)室內(nèi)要保持空氣清新，患者要經(jīng)常曬曬太陽。b)要經(jīng)常將患者推到戶外轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，多看看外面。外界的刺激，對(duì)于患者的促醒是非常必要的c)不能出去的患者也要經(jīng)常坐起，最好將雙腳放于地上。經(jīng)常活動(dòng)腰背部，保持軀干關(guān)節(jié)的功能位，不要總讓患者躺在床上。
2、做腦室分流患者的觀察與護(hù)理。a)要注意引流管是否通暢。這就需要每天按壓引流管的閥門處。按壓的時(shí)間及次數(shù)，根據(jù)出院時(shí)醫(yī)囑為準(zhǔn)。若按壓引流管后壓扁的部位很久不能隆起，或按壓不動(dòng)，局部張力高，患者神志較前淡漠，嗜睡，體溫增高等。要立即請(qǐng)?？漆t(yī)生檢查，是否管子出現(xiàn)堵塞。b)還有一種情況，壓管子的閥門處是通的，但患者精神意識(shí)明顯差，有抽搐，小孩哭鬧，也有可能問題出在分流上。分流管分為低壓管、中壓管、高壓管，如果選擇的壓力管不合適，照樣會(huì)出現(xiàn)腦積液分流不好，使腦室繼續(xù)擴(kuò)大，要及時(shí)看?？埔悦鞔_診斷。
3、怎樣與植物人交流？a)對(duì)患者進(jìn)行感官刺激：植物人的心理學(xué)研究者認(rèn)為某些患者的大腦中有信息加工機(jī)制存在，所以實(shí)施感官刺激或感官療法很有必要，可以使外界的感官刺激，從不被認(rèn)知到朦朧感知最終變得有效，感官刺激的過程也是激發(fā)患者的信息加工機(jī)制不停運(yùn)作的過程，起到了積極促醒患者的作用。b)注意說話語速：與植物人患者交流的時(shí)候，說話語速要慢，語調(diào)要溫和，對(duì)相同的話語要多進(jìn)行重復(fù)。c)給患者唱歌：可以經(jīng)常給病人唱一些歌，尤其是患者平素喜好的歌，唱的時(shí)候要充滿情感，并注意觀察患者的神態(tài)是否在注意聽，這種方式要遠(yuǎn)比聽耳機(jī)要好的多。
總之，長期氣管切開置胃管留置導(dǎo)尿植物人的護(hù)理，是一件很繁瑣而且要求很高的工作，病人家屬和醫(yī)院護(hù)理人員要做到細(xì)致，耐心，期待植物人早日蘇醒。
【參考文獻(xiàn)】
1馬振芝.介紹一種帶有三通閥的胃管.中華護(hù)理雜志，2003，35（4）：226.
2郭素珍.飲水插胃管法的體會(huì).福建醫(yī)藥雜志，2001，21（1）：113.
3張金華.雙枕墊頭快速插胃管在重型顱腦損傷病人中的應(yīng)用.實(shí)用護(hù)理雜志，2004，16（2）.
4蘇素.氣管切開病人胃管的改進(jìn).護(hù)理學(xué)雜志，2003，15（1）：16.
5李雪英.氣管切開病人胃管的護(hù)理體會(huì).廣東醫(yī)學(xué)，2003，20（10）：818.
6田永明，機(jī)械通氣病人安置胃管的對(duì)比研究.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，16（4）：9-10.
