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[論文關(guān)鍵詞]西利賓胺；預(yù)防；肺結(jié)核；藥物性肝損害

[論文摘要]目的：探討西利賓胺對初治菌陽肺結(jié)核患者抗結(jié)核藥物致肝損害的預(yù)防效果。方法：242例初治菌陽肺結(jié)核分為觀察組和對照組,均應(yīng)用“2HRZS(E)/4HR”方案抗結(jié)核化療,觀察組加用西利賓胺，對照組加用肝泰樂。結(jié)果：觀察組藥物性肝損害發(fā)生率為6.6%，抗結(jié)核化療中斷率為4.1%，調(diào)整化療方案率為1.6%；與對照組的19.2%、14.2%和9.2%比較，均有顯著性差異(P<0.01)。結(jié)論：西利賓胺可顯著降低初治菌陽肺結(jié)核患者抗結(jié)核藥物所致肝損害的發(fā)生率,并可減少因抗結(jié)核藥所致肝損害而造成的不規(guī)則化療發(fā)生率。

肺結(jié)核患者在接受抗結(jié)核化療期間可出現(xiàn)藥物性肝損害，進(jìn)而可致部分患者不得不中途停藥，影響正規(guī)化療進(jìn)行。既能有效化療而又可減少或避免肝損害的發(fā)生，近年來，我們對初治菌陽肺結(jié)核患者在抗結(jié)核藥物治療的同時，予西利賓胺或肝泰樂同服以預(yù)防藥物性肝損害，并對其效果進(jìn)行對比觀察。現(xiàn)報道如下：

1對象與方法

1.1對象

2001年1月~2003年12月我所收治的肺結(jié)核住院患者242例，男167例、女75例；年齡18~72歲；患者均具備下列條件：①為初治肺結(jié)核，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦等肺結(jié)核常見癥狀，X線胸片示肺部有結(jié)核浸潤影，痰涂片檢查結(jié)核桿菌陽性；②痰培養(yǎng)證實結(jié)核桿菌對異煙肼(H)、利福平(R)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)及吡嗪酰胺(Z)敏感；③無上述藥物及一般抗生素過敏史；④無精神、神經(jīng)病史；⑤無免疫缺陷病或使用免疫抑制劑史；⑥非孕婦及哺乳期婦女；⑦無心、肝、腎功能異常及糖尿病史；⑧不嗜酒及近3周內(nèi)未使用解熱、鎮(zhèn)靜劑等影響肝功能的藥物；⑨患者同意治療方案。按1998年肺結(jié)核分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，Ⅲ型215例、Ⅲ﹢Ⅳ型27例。

242例隨機分為兩組；觀察組122例,男84例、女38例，年齡18~72歲,平均37.2歲；對照組120例,男83例、女37例，年齡19~70歲,平均63.6歲。兩組中老年、病情較重及伴有基礎(chǔ)病的患者比例相近，具有可比性。

1.2方法

化療方案：兩組均選用2HRZS(E)/4HR化療方案：H300mg，1次/d；R450mg，1次/d；Z750mg，2次/d；S750mg1次/d或E750mg，1次/d，肌內(nèi)注射。觀察組同時服用西利賓胺(煙臺只楚藥業(yè)有限公司生產(chǎn))50~100mg，3次/d；對照組同時服用肝泰樂200mg，3次/d。

肝功能檢查及肝損害判定：患者均于化療前檢查肝功2次，以除外原發(fā)性肝病及乙肝病毒攜帶者；強化期每1~2周檢查1次；鞏固期每月檢查1次；化療期間如出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、腹脹等癥狀時，隨時復(fù)查肝功。以谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)＞30U/L定為肝損害。

1.3中斷抗結(jié)核化療標(biāo)準(zhǔn)及重新調(diào)整化療方案標(biāo)準(zhǔn)

以ALT≥90U/L，并經(jīng)短期強化保肝治療（強化保肝治療選用甘利欣、肌苷、維生素C等靜脈給藥，但觀察組仍繼續(xù)服用西利賓胺）后ALT仍進(jìn)行性升高定為中斷抗結(jié)核化療標(biāo)準(zhǔn)；以應(yīng)用抗結(jié)核藥后出現(xiàn)重度肝功能異常以及因肝功異常停用抗結(jié)核藥物并行保肝治療后各項指標(biāo)正常、而恢復(fù)原化療方案后短期內(nèi)又出現(xiàn)肝功能異常定為重新調(diào)整化療方案標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1發(fā)生肝損害情況比較

兩組肝損害多發(fā)生在化療后1~8周，其中觀察組有8例(6.6%)轉(zhuǎn)氨酶升高，升高幅度在56~228U；對照組有23例(19.2%)，升高幅度在88~336U。兩組比較，肝損害發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=8.61，P＜0.01）。

2.2中斷或重新調(diào)整化療方案情況比較

觀察組中斷化療者有5例(4.1%)，對照組中斷化療者有17例(14.2%)，兩組比較，中斷化療率有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=7.42，P＜0.01）；觀察組最后調(diào)整化療方案者有2例(1.6%)，對照組最后調(diào)整化療方案者有11例(9.2%)，兩組比較，最后調(diào)整化療方案率有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=6.74，P＜0.01）。

2.3致肝損害的藥物

依據(jù)肝功監(jiān)測和再次投藥結(jié)果分析，兩組共有31例肝損害歸因于抗結(jié)核藥中的Z、H和H+R。其中觀察組分別為2例、3例、3例，對照組分別為5例、7例、11例?；颊咭岳夏?、婦女、病情較重者居多(24例)，一般狀況尚好的中青年患者占少數(shù)(7例)。

2.4肺結(jié)核轉(zhuǎn)歸

治療結(jié)束時，觀察組有119例按初訂方案完成療程，初治失敗及短期復(fù)發(fā)3例，初治成功率為97.5%；對照組有114例按初訂方案完成療程，初治失敗及短期復(fù)發(fā)6例，初治成功率95.0%。

2.5不良反應(yīng)

觀察組服用西利賓胺未見明顯不良反應(yīng)。

3討論

異煙肼、利福平及吡嗪酰胺是目前臨床推薦的肺結(jié)核短程化療的基本藥物，但這3種藥物對肝功能有一定影響，可導(dǎo)致藥物性肝炎的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，應(yīng)用異煙肼、利福平及吡嗪酰胺治療肺結(jié)核發(fā)生可逆性中度轉(zhuǎn)氨酶升高者的比例為15.0%~30.0%；另有報道此3種藥物用于肺結(jié)核合并乙肝病毒感染的患者，其肝損害的發(fā)生率可達(dá)50.0%。因此，肺結(jié)核患者在抗結(jié)核化療時有重點地選用保肝藥物對于減少或避免因抗結(jié)核藥所致肝損害而造成的不規(guī)則化療具有重要臨床意義。

抗結(jié)核藥引起肝損害大多發(fā)生在用藥后的1~8周，其機制一般認(rèn)為是變態(tài)反應(yīng)和毒性反應(yīng)[2]。而保肝治療在一定程度上可解除抗結(jié)核藥對肝功能的損害。西利賓胺化學(xué)名為水飛薊賓葡甲胺，主要含水飛薊素中的水飛薊賓，臨床研究證明，該藥可通過抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)而維持細(xì)胞膜的流動性，保護(hù)肝細(xì)胞膜，增強肝細(xì)胞膜對多種危害因素的抵抗力；同時，該藥還能增強肝細(xì)胞微粒體酶的活性，加速肝的解毒能力。本文結(jié)果顯示，在抗結(jié)核治療的同時選用西利賓胺，不論肝損害發(fā)生率，還是中斷或調(diào)整化療方案率，觀察組與對照組比較差異性均非常顯著，說明西利賓胺能較好地減少肝損害的發(fā)生，避免不必要的停藥。

據(jù)觀察，大多數(shù)中青年患者服用西利賓胺50mg，3次/d，即可達(dá)到防治肝損害的預(yù)期效果；而考慮到老年、婦女、營養(yǎng)不良及病情較重患者是發(fā)生藥物性肝損害的危險群體，西利賓胺可予100mg，3次/d。臨床上在強調(diào)對患者進(jìn)行抗結(jié)核化療的同時，加強保肝也極為重要。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.中國結(jié)核病分類法[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21：23-25.

[2]郭英講，崔徳健.抗結(jié)核藥所致肝損害[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21：86-88.