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【關(guān)鍵詞】低分子肝素

【摘要】目的探討低分子肝素（LMWH）治療冠心病急性冠脈綜合征的效果與護(hù)理。方法70例冠心病患者在給予常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予低分子肝素腹部皮下注射，加強(qiáng)用藥前后的護(hù)理，觀察藥效及其不良反應(yīng)。結(jié)果治療后患者心絞痛發(fā)作程度及心電圖改變有明顯好轉(zhuǎn)，差異有非常顯著性（P＜0.01），未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素治療冠心病急性冠脈綜合征療效好，且較安全。

【關(guān)鍵詞】低分子肝素；冠脈綜合征；護(hù)理

近年來，低分子肝素作為冠心病急性冠脈綜合征規(guī)范治療的一部分，在臨床上已廣泛應(yīng)用［1，2］。治療過程中的護(hù)理問題，也逐漸引起人們的重視，包括正確的注射方法、病情觀察、療效判斷、不良反應(yīng)等。我科應(yīng)用低分子肝素治療急性冠脈綜合征，期間配合積極的健康教育和人性化護(hù)理，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1對象

隨機(jī)選擇2004年6月～2004年12月住院患者70例，男42例，女28例；年齡42～74歲，平均56.4歲?；颊哂盟幥安檠“濉⒊瞿獣r(shí)間及凝血酶原時(shí)間均在正常范圍，無嚴(yán)重的凝血障礙，近期無活動(dòng)性出血、手術(shù)或外傷史。

1.2方法

70例患者在給予常規(guī)治療（包括擴(kuò)冠、調(diào)脂、阿司匹林抗凝等）的基礎(chǔ)上，給予腹部皮下注射低分子肝素，1次/12h，7～10天為一療程，共注射1140例次。腹部皮下注射方法：選擇臍周圍U狀區(qū)域，用左手拇指和食指捏起皮膚，形成隆起的皺褶，右手持注射器緊貼皮膚，垂直進(jìn)針，抽吸無回血，緩慢注射完畢，以原進(jìn)針角度快速拔針。

1.3觀察指標(biāo)

通過常規(guī)心電圖檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測，觀察以下指標(biāo)：（1）心絞痛發(fā)作頻率、程度及持續(xù)時(shí)間。（2）心電圖ST-T改變。（3）有無猝死及心臟事件的發(fā)生。（4）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）。（5）出血并發(fā)癥及其他不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1療效

住院期間所有病例均未發(fā)生猝死及其他嚴(yán)重的心臟事件，治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較，見表1。表1治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（略）

2.2不良反應(yīng)

62例次注射部位出現(xiàn)不同程度的淤斑；5例次注射局部有皮下硬結(jié)，并伴有壓痛感；1例次注射部位針眼處出血；4例患者皮膚黏膜出現(xiàn)淤斑；2例患者大便潛血陽性；2例患者有牙齦出血；未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、消化道出血等嚴(yán)重出血現(xiàn)象，未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

3護(hù)理

3.1注射前護(hù)理

詢問患者近期有無手術(shù)外傷史、消化道潰瘍等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。低分子肝素費(fèi)用高，腹部皮下注射部位特殊，患者易產(chǎn)生疑慮和緊張情緒。根據(jù)患者的心理狀況，及時(shí)給予耐心細(xì)致的解釋工作，講解低分子肝素的抗凝效果及腹部皮下注射的必要性。腹部皮下血管、淋巴管豐富，易于吸收［3］，使藥物發(fā)揮更好的作用。腹壁臍周皮下脂肪層較厚，組織疏松，對藥物吸收滲透作用好，同時(shí)不易誤入肌層引起出血［4］。大部分患者聽了我們的講述，非常樂于接受此項(xiàng)治療，取得滿意效果。

3.2注射時(shí)護(hù)理

操作時(shí)密切觀察患者的感受，盡可能少暴露患者，同時(shí)觀察上次注射部位的情況。注射時(shí)容易忽視的問題：（1）一次性預(yù)灌制劑（法安明、速碧林、海普寧）注射前不排氣，第一確保藥液使用完全，劑量準(zhǔn)確，保證藥效；第二可以有效減少注射部位出現(xiàn)淤斑。研究表明：針尖及針柄外附著藥液，注射時(shí)隨針頭帶入針眼刺激皮膚，可致針眼處血管出血，形成皮膚淤斑［5］。同樣道理，如果不是一次性預(yù)灌制劑，例如：臨床上常用的博普青，需用1ml注射器和針頭吸盡安瓿內(nèi)藥液，再吸入約0.07ml空氣，并將空氣全部彈至活塞端，注射完畢注射器內(nèi)少量空氣進(jìn)入針頭腔內(nèi)，起封堵藥液外流的作用，這樣不使藥液得到充分利用，而且避免了拔針時(shí)殘余藥液對組織的刺激［5］，減少局部淤斑。因?yàn)樽⑸淦鞯娜轭^及針頭內(nèi)殘留量為0.07～0.08ml［6］，因此，這樣做是安全的。（2）操作輕穩(wěn)，避免用力過猛，損傷毛細(xì)血管，保證垂直進(jìn)針，垂直拔針，減少組織損傷。（3）注射完畢，不用干棉簽按壓，以避免人為因素造成損傷，引起血管壁破裂出血［7］。臨床觀察，按壓力度越大，時(shí)間越長，出血的可能性越大。這一點(diǎn)應(yīng)與患者其他部位注射、輸液、抽血后延長按壓時(shí)間相區(qū)別。（4）左右交替，嚴(yán)格執(zhí)行12h注射1次，以保證藥效的持續(xù)穩(wěn)定，因?yàn)槠は伦⑸涞头肿痈嗡兀↙MWH）后2～5h達(dá)到藥效高峰，8～12h抗Xa因子活性下降［8］。

3.3注射后護(hù)理

操作后囑患者避免熱敷，按摩注射部位，嚴(yán)密觀察有無出血傾向，教會患者重視并進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)，包括觀察皮膚、黏膜、牙齦有無出血傾向，注意觀察尿液、大便顏色，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。經(jīng)常巡視病房，傾聽患者的主訴，掌握患者的情緒變化及心理反應(yīng)，密切觀察患者的病情變化及藥效，分析心絞痛發(fā)作的誘因及特點(diǎn)，觀察心絞痛發(fā)作的程度和次數(shù)以及心電圖ST-T改變，給患者高度的信任及安全感。

4討論

低分子肝素與普通肝素比較其抗凝血因子Xa活性增強(qiáng)，而抗凝血因子Ⅱa活性減弱，理論上引起出血的危險(xiǎn)性明顯下降。臨床上無需相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測，易放松對可能發(fā)生的出血合并癥的警惕性，忽視對患者的臨床觀察。本研究中，共有8例（11.4%）患者出現(xiàn)注射部位以外的出血，均出現(xiàn)在用藥后7～9天。提醒護(hù)理人員在用藥期間及每次注射前均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局部情況，詢問患者尿液、大便顏色、有無牙齦出血等情況，及早發(fā)現(xiàn)出血征象。注射部位出血共68例次（5.96%），主要是由于部分護(hù)理人員對藥物的性能不熟悉，或沒有掌握正確的操作方法引起。2例患出現(xiàn)注射部位較大面積淤血和皮下硬結(jié)是由于患者腹脹時(shí)，按揉、熱敷腹部引起出血，提醒護(hù)理人員要認(rèn)真細(xì)致地做好宣教工作，使患者明白各項(xiàng)要求的意義，提高患者的遵醫(yī)行為。3例患者出現(xiàn)皮下硬結(jié)，是由于患者消瘦，注射時(shí)誤入肌層引起。提醒我們要加強(qiáng)全員培訓(xùn)，提高護(hù)理操作技術(shù)。然而，低分子肝素為抗凝藥，損傷小血管后易引起出血，臨床上在操作規(guī)范的情況下，偶爾可見注射部位出血現(xiàn)象，考慮為注射時(shí)損傷小血管所致，囑患者不要緊張，并給予積極的對癥處理。

低分子肝素治療急性冠脈綜合征，常因注射部位出現(xiàn)不同程度的出血，引起患者的緊張、不滿，甚至投訴，從而影響治療效果。我科改進(jìn)了注射方法，提出了防范出血的措施，并嚴(yán)密觀察藥效及不良反應(yīng)，及時(shí)給患者講解有關(guān)知識及注意事項(xiàng)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，得到了患者的信任和支持，提高了護(hù)理質(zhì)量。

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