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【關(guān)鍵詞】干細(xì)胞動(dòng)脈缺血移植護(hù)理

動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種退行性病變，是大、中動(dòng)脈的基本病理過(guò)程，主要是細(xì)胞、纖維基質(zhì)、脂質(zhì)和組織碎片的異常沉積，在動(dòng)脈內(nèi)膜或中層增生過(guò)程中復(fù)雜的病理變化。經(jīng)典的治療方法主要有藥物、內(nèi)膜剝脫術(shù)、旁路轉(zhuǎn)流術(shù)和球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)等，但均有一定指征、創(chuàng)傷和局限性。肢體外周血干細(xì)胞移植是下肢動(dòng)脈缺血性疾病最有前景的方法〔1〕。

1資料與方法

11病例資料2004年9月～2005年10月我院嚴(yán)重下肢缺血的患者31例，男27例，女4例，年齡33～71(平均52)歲，分別診斷為動(dòng)脈硬化閉塞癥21例，血栓閉塞性脈管炎8例，廣泛動(dòng)脈閉塞2例；所有患者體驗(yàn)均未觸及明顯的足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，皮溫低于正常肢體；合并高血壓17例，糖尿病19例，腦梗死史2例，冠心病史4例，長(zhǎng)期吸煙史22例。

12移植方法①術(shù)前骨髓評(píng)估：移植前進(jìn)行骨髓像評(píng)估，發(fā)現(xiàn)1例骨髓增殖減低，應(yīng)用粒、單核細(xì)胞集落刺激因子，4d后復(fù)查明顯好轉(zhuǎn)。②單個(gè)核細(xì)胞的獲得：局麻下抽取自體骨髓300～400ml，在體外經(jīng)過(guò)淋巴細(xì)胞分離處理、離心后，提取單個(gè)核細(xì)胞層，稀釋成單個(gè)核細(xì)胞懸液80～120ml。③干細(xì)胞移植：硬膜外麻醉下，根據(jù)缺血范圍，選取缺血肢體大腿中下段及小腿部前、后、外肌群肌肉注射，每個(gè)穿刺點(diǎn)1ml/次，間隔1cm，多點(diǎn)穿刺注射。術(shù)后7～10d出院。

13判斷標(biāo)準(zhǔn)痊愈:術(shù)后動(dòng)脈搏動(dòng)良好,疼痛緩解,皮溫、膚色恢復(fù)正常、間歇性跛行消失；顯效：動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)較健側(cè)弱,疼痛明顯減輕,皮溫、膚色明顯改變、間歇性跛行距離超過(guò)1000m；有效：動(dòng)脈仍不能觸及，但疼痛減輕、皮溫較前升高，膚色由術(shù)前的蒼白、青紫轉(zhuǎn)為暗紅色、間歇性跛行距離超過(guò)500m；無(wú)效:動(dòng)脈無(wú)觸及，癥狀、體征無(wú)明顯改善、間歇性跛形距離無(wú)明顯變化。

14護(hù)理方法在進(jìn)行常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，輔以足部護(hù)理、心理護(hù)理，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，觀察患肢血運(yùn)情況，對(duì)出院患者進(jìn)行指導(dǎo)。

15結(jié)果術(shù)后第1天患者均反映患肢不適感好轉(zhuǎn)。出院時(shí)，所有患者靜息痛消失，麻木感和冷感減輕，跛行距離延長(zhǎng)。2例術(shù)后1個(gè)月癥狀出現(xiàn)反復(fù)，表現(xiàn)為跛行距離恢復(fù)至術(shù)前水平。1例閉塞性血栓血管炎(TAO)患者，術(shù)后3個(gè)月再次出現(xiàn)晚間患肢麻木、怕冷。所有患者均無(wú)病情加重。所有患者均未恢復(fù)正常水平。

2討論

評(píng)估患者心理狀況，針對(duì)不同心理進(jìn)行有針對(duì)性的疏導(dǎo)。由于長(zhǎng)期的情緒波動(dòng)，會(huì)促使機(jī)體丘腦/垂體/腎上腺素系統(tǒng)發(fā)生變化，外周血管長(zhǎng)時(shí)期處于收縮緊張狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)興奮增強(qiáng)，機(jī)體兒茶酚胺增加，一方面促進(jìn)血管收縮，使血壓升高，另一方面降低疼痛閾值，使患者承受疼痛的能力減弱。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，以消除患者的不安，取得配合。

吸煙是動(dòng)脈缺血性疾病的主要危險(xiǎn)因素，力勸患者戒煙，以減少煙堿和尼古丁對(duì)血管的刺激?；颊咭藬z入高熱量，高蛋白，高維生素飲食，少食動(dòng)物脂肪及膽固醇含量較多的食物，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者有規(guī)律的下肢功能鍛煉，以改善下肢血液循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。

動(dòng)脈缺血患者多存在肢體末端血運(yùn)障礙、缺血營(yíng)養(yǎng)障礙，進(jìn)一步發(fā)展可造成潰瘍和壞疽。護(hù)理內(nèi)容包括：①每日用溫水洗腳，用毛巾擦干，不可用力摩擦，揉搓皮膚；②保持皮膚干燥、滋潤(rùn)，穿棉襪及透氣性良好松軟的鞋子，并及時(shí)更換，保持鞋襪干爽，潔凈。足部可涂凡士林油保持皮膚滋潤(rùn)；③保護(hù)足部免受損傷，注意修剪指甲，注意足部保暖，嚴(yán)禁冷熱敷；④有肢端慢性潰瘍和壞疽者，濕性壞疽可用消炎液濕敷，分泌物減少后改用生理鹽水換藥，每日1～2次，干性壞疽應(yīng)保持干燥，滋潤(rùn)，防止感染〔2〕。

自體骨髓干細(xì)胞(BMSC)移植后，即可行局部按摩，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，從而減輕肢體涼、痛癥狀。術(shù)后1d鼓勵(lì)患者緩步行走，在預(yù)計(jì)發(fā)生間歇性跛行疼痛之前停步休息，如此每天進(jìn)行數(shù)次。另外，也可采用Buerger運(yùn)動(dòng)，即病人平臥，先抬高患肢45°，1～2min后再下垂2min，并作伸屈或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)10次，如此每次重復(fù)5次，每天數(shù)次，循序漸進(jìn)，逐步增加活動(dòng)次數(shù)和力度。

由于此手術(shù)方法的目的是改善肢體血運(yùn)，因此，術(shù)后要密切觀察患肢皮膚溫度、皮色、感覺(jué)、肌力、疼痛及肢端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每小時(shí)觀察1次，并做好詳細(xì)記錄。本組資料發(fā)現(xiàn)，自體BMSC移植治療動(dòng)脈缺血，所有患者術(shù)后7d時(shí)疼痛均緩解，冷感減輕，間歇性跛行距離縮短，踝/肱指數(shù)升高。在術(shù)后1～3月出現(xiàn)癥狀反復(fù)，但與術(shù)后7d時(shí)無(wú)顯著差異。

自發(fā)性出血是尿激酶及肝素的主要副作用，在用藥過(guò)程中，應(yīng)注意觀察口腔黏膜、皮膚、牙齦等處有無(wú)出血點(diǎn)，穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血及血腫發(fā)生。31例患者住院期間均接受抗凝、溶栓治療，5例因凝血指標(biāo)異常而減小抗凝溶栓藥物的劑量；1例因有皮膚出血點(diǎn)而減少用藥次數(shù)和藥物劑量。因此，在抗凝、溶栓治療期間應(yīng)每隔2d查凝血指標(biāo)1次，以及時(shí)調(diào)整藥物用量。

出院時(shí)指導(dǎo)病人：①功能鍛煉：采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方法，按摩由小肌群到大肌群，由局部到整體，使用助行器到脫離助行器自己行走為原則〔3〕。②用藥指導(dǎo)：出院后仍需服用小劑量抗凝、祛聚藥物，指導(dǎo)患者觀察皮膚黏膜有無(wú)出血現(xiàn)象，定期復(fù)查凝血時(shí)間，血、尿常規(guī)等。③復(fù)診：一旦發(fā)現(xiàn)肢體疼痛，皮溫降低，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。

【參考文獻(xiàn)】

1姚燕丹，林少蕓，胡以則肢體干外周干細(xì)胞移植治療下肢缺血性疾病的研究進(jìn)展〔J〕中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2004;6(6)：4201

2蔣雪松動(dòng)脈硬化閉塞癥肢體缺血的護(hù)理〔J〕醫(yī)藥論壇，2005；26(9)：767

3胡瓊?cè)A，張紅，郭暉介入治療急性肢體動(dòng)脈栓塞病人的護(hù)理〔J〕護(hù)理學(xué)雜志，2003;8(2):119