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1677年Descartes首先觀察到人眼在視野范圍內(nèi)能聚焦于不同距離物體的調(diào)節(jié)現(xiàn)象，此后，研究者開始了探索調(diào)節(jié)機制之路。近二個世紀(jì)后，1855年H.vonHelmholtz提出了調(diào)節(jié)的生理機制理論［1］。該理論認(rèn)為，當(dāng)眼睛視遠時，睫狀肌松弛，晶狀體懸韌帶緊張，使得晶狀體變扁平；當(dāng)眼睛視近時，睫狀肌收縮，晶狀體懸韌帶松弛，使得晶狀體因自身彈性而變凸，屈光度增大，直徑縮小。Helmholtz認(rèn)為，老視乃因晶狀體逐漸硬化從而導(dǎo)致調(diào)節(jié)力下降，以致出現(xiàn)閱讀或近距離工作困難，因而治療老視要從改善晶狀體的彈性著手。自此，眾多研究支持并補充了Helmholtz理論，使該理論成為被廣為接受的調(diào)節(jié)及老視機制的經(jīng)典理論。用于補償老視調(diào)節(jié)不足的主要方法是使用單光眼鏡、雙光眼鏡或漸變多焦點眼鏡。伴隨著Helmholtz理論的驗證歷程，一些研究發(fā)現(xiàn)其并不能很好解釋調(diào)節(jié)的某些方面。近十年來，RonaldA.Schachar等進行了一系列研究，對Helmholtz理論提出了質(zhì)疑，提出了關(guān)于調(diào)節(jié)及老視機制的新假說，并應(yīng)用鞏膜擴張術(shù)治療老視［2～14］。本文擬就近年來有關(guān)調(diào)節(jié)、老視機制的Schachar假說及鞏膜擴張術(shù)治療老視的研究資料和有爭論的初步成果作一綜述。

1Schachar調(diào)節(jié)假說［2，7，9，11］

Schachar調(diào)節(jié)假說認(rèn)為：晶狀體懸韌帶分三部分，即前部、赤道部和后部懸韌帶，調(diào)節(jié)時晶狀體處于張力緊張狀態(tài)下。當(dāng)調(diào)節(jié)時，睫狀肌收縮，前、后部懸韌帶松弛，赤道部懸韌帶緊張，從而使晶狀體赤道部張力增加，晶狀體周邊部變扁平，而晶狀體中央部變凸，導(dǎo)致晶狀體中央屈光度增大。晶狀體直徑隨年齡增長而增大，每年約增大20微米，使晶狀體赤道部與睫狀肌之間的空間距離縮短，前放射狀睫狀肌纖維張力減小，作用于晶狀體赤道部的牽張力下降，因而調(diào)節(jié)變得日漸困難，出現(xiàn)老視。

Schachar等研究表明，據(jù)此理論能解釋Helmholtz理論難以解釋的某些方面與現(xiàn)象：①重力對晶狀體的影響。Schachar假說認(rèn)為，非調(diào)節(jié)時，所有懸韌帶都處于緊張狀態(tài)；調(diào)節(jié)時，晶狀體赤道部懸韌帶緊張而前、后部懸韌帶松弛，因而重力不影響晶狀體的位置和屈光度，晶狀體是穩(wěn)定的［8］。而依據(jù)Helmholtz理論，因調(diào)節(jié)時所有懸韌帶松弛，故重力會影響調(diào)節(jié)力，這與實驗結(jié)果不符。②調(diào)節(jié)時球差的變化。球差是一種軸上點光束的成像缺陷，是因軸上點寬光束通過球面透鏡折射后與主軸的交點不相重合所引起的，調(diào)節(jié)時球差減少［15］，而球差的減少有助于改善像質(zhì)和對比敏感度［16,17］。Schachar假說認(rèn)為，調(diào)節(jié)時，晶狀體赤道部受牽張使得晶狀體中央曲率半徑減?。ㄖ醒肭舛仍龃螅?，而周邊部曲率半徑增大（周邊屈光度減?。?。晶狀體模型實驗與數(shù)學(xué)分析證實了這點［13］，該結(jié)果與人眼調(diào)節(jié)時球差減少相符。而依據(jù)Helmholtz理論，調(diào)節(jié)時，晶狀體周邊部和中央部均變陡，則球差應(yīng)增加，而這與實驗和臨床研究不相符［10，15，18］。③老視的屈光狀態(tài)變化。晶狀體組織源于表皮外胚葉，終身生長，每年直徑約增加20微米［19］。依據(jù)Helmholtz理論推理，由于晶狀體懸韌帶張力隨老視患者年齡增長而下降，故晶狀體將發(fā)生被動性調(diào)節(jié)，老視的屈光狀態(tài)應(yīng)向近視偏移，這與老視屈光狀態(tài)由正視向遠視偏移的臨床觀察結(jié)果不一致。Schachar假說認(rèn)為，隨著年齡增長，晶狀體逐年生長，直徑擴大，赤道部懸韌帶張力下降，導(dǎo)致晶狀體中央部屈光力下降，因而老視眼的屈光狀態(tài)由正視向遠視偏移，與臨床結(jié)果相符。④睫狀肌纖維的作用。Schachar假說認(rèn)為，調(diào)節(jié)時起主要作用的睫狀肌纖維是前部放射狀肌纖維，因而，當(dāng)老視發(fā)生時，前部放射狀肌纖維應(yīng)最早出現(xiàn)萎縮；離斷前部睫狀肌將造成調(diào)節(jié)力減少并出現(xiàn)遠視；調(diào)節(jié)時環(huán)形睫狀肌纖維等長收縮，故會發(fā)生肥大；已有研究證實上述觀點［20,21］。

Schachar假說提出后，引起了學(xué)術(shù)界的爭論。近年來一些研究依然支持Helmholtz理論。Bacskulin等［22］應(yīng)用超聲生物顯微鏡觀察10例老視眼調(diào)節(jié)的動態(tài)過程。結(jié)果提示，老視眼睫狀體并不因年老而喪失其收縮性，老視調(diào)節(jié)的喪失歸因于年齡相關(guān)性晶狀體及晶狀體囊膜的改變。Glasser和Campbell［23］應(yīng)用掃描激光技術(shù)檢測了10～87歲27眼晶狀體的光學(xué)特性。結(jié)果表明，在睫狀體——懸韌帶結(jié)合部增加或減小放射狀擴張力，58歲以上的晶狀體的焦距不發(fā)生變化。Glasser和Kaufman［24］應(yīng)用房角電視攝像儀觀察到已切除虹膜的猴眼調(diào)節(jié)增加時晶狀體的直徑會縮小，并應(yīng)用超聲生物顯微鏡觀察到調(diào)節(jié)時睫狀體和晶狀體赤道部均向背離鞏膜的方向移動。Stren-k［25］等應(yīng)用核磁共振成像技術(shù)檢測人眼非調(diào)節(jié)狀態(tài)下晶狀體的形態(tài)和睫狀肌收縮與晶狀體形態(tài)改變之間的關(guān)系。結(jié)果表明，非調(diào)節(jié)狀態(tài)下，晶狀體中央厚度隨年齡增長而增加，但晶狀體赤道部直徑并不隨年齡增長而增加，睫狀環(huán)的直徑卻是減小的。2鞏膜擴張術(shù)（ScleralExpansion）

1992年Schachar首次提出了鞏膜擴張術(shù)——老視手術(shù)逆轉(zhuǎn)法（SurgicalReversalofPresbyopia），其機理是以Schachar調(diào)節(jié)假說為基礎(chǔ)，應(yīng)用鞏膜擴張帶（ScleralExpansionBand,SEB）重建晶狀體赤道部與睫狀肌之間的生理空間，使前部睫狀肌纖維擴張而開始增加調(diào)節(jié)，術(shù)后經(jīng)過視近訓(xùn)練，睫狀肌恢復(fù)力量最終提高調(diào)節(jié)力［2］。Schachar等經(jīng)過一系列研究并逐步改善了鞏膜擴張術(shù)的手術(shù)方法、手術(shù)器械和鞏膜擴張帶形式，并據(jù)稱已進行了數(shù)百例手術(shù)。鞏膜擴張帶的材料為聚甲基丙烯酸甲酯，與人工晶狀體的材料相同，具有良好的生物相容性和安全性。鞏膜擴張帶從原有的360度環(huán)形條帶改進為四個分離的單體［26］。

鞏膜擴張術(shù)的手術(shù)過程是［26］：①表面麻醉。②角膜緣12點位置標(biāo)識。③置入開瞼器。④用特制標(biāo)識器標(biāo)識4個45度斜軸切口位置。⑤沿角鞏緣自10：30至1：30作球結(jié)膜切口，并在12點位垂直切開；自4：30至7：30作球結(jié)膜切口并在6點位垂直切開。⑥表層鞏膜止血。⑦用特制標(biāo)識器標(biāo)識1：30、4：30、7：30及10：30位距離角鞏膜緣2.75mm處相距4mm的四對鞏膜切口。⑧作四對300μm深、1.5mm長的鞏膜垂直切口，用特制鉆石刀分別作4mm長、1.5mm寬的板層鞏膜環(huán)帶（ScleralBeltLoop）隧道，各植入一條鞏膜擴張帶，共四條。⑨上下各一針縫合球結(jié)膜。術(shù)后立即靜脈滴注20%甘露醇500ml兩天，局部滴抗生素和皮質(zhì)類固醇滴眼液及人工淚液三周。術(shù)后用裂隙燈進行詳細全面的檢查并測量眼壓，要注意觀察瞳孔反射及收縮狀態(tài)。術(shù)后早期癥狀有：疼痛、間歇性視近模糊、光過敏、調(diào)節(jié)性疲勞、球結(jié)膜下出血等。術(shù)后可能并發(fā)癥有：鞏膜擴張帶半脫位、鞏膜擴張帶反轉(zhuǎn)、結(jié)膜侵蝕、一過性角結(jié)膜炎等；而眼內(nèi)炎、睫狀環(huán)阻滯性青光眼、眼前段缺血等未見報道。

1992年Schachar提出鞏膜擴張術(shù)逆轉(zhuǎn)老視的方法后，其術(shù)后調(diào)節(jié)力增加范圍從+1.00～+10.00D的效果報道引起了許多研究者的關(guān)注和質(zhì)疑。Mathews［27］應(yīng)用動態(tài)紅外驗光儀客觀檢測了鞏膜擴張術(shù)前、術(shù)后的調(diào)節(jié)力。該研究對象為：四位接受鞏膜擴張術(shù)的老視受試者，年齡50～58歲，其中兩位記錄了術(shù)前、術(shù)后檢測資料，一位記錄了術(shù)前檢測資料，一位記錄了術(shù)后檢測資料；三位年青人作為對照組。研究結(jié)果表明，鞏膜擴張術(shù)不能逆轉(zhuǎn)老視的調(diào)節(jié)力。Mathews認(rèn)為，有關(guān)部分術(shù)后有近閱讀改善和無需配戴閱讀眼鏡能閱讀比術(shù)前小的字母的報道，要考慮焦深、模糊辨認(rèn)、記憶以及多焦點效應(yīng)等因素的影響。若排除上述影響因素之后，經(jīng)仔細的心理物理學(xué)檢查仍然表明有近閱讀改善現(xiàn)象，則還需進一步研究除外調(diào)節(jié)力恢復(fù)的其他機制。

3總結(jié)和展望

綜上所述，Schachar調(diào)節(jié)假說雖已有一定的實驗證據(jù)和臨床經(jīng)驗，但當(dāng)前眾多研究依然支持Helmholtz調(diào)節(jié)理論，Schachar調(diào)節(jié)假說在許多方面尚缺乏足夠的客觀證據(jù)。作為每個人一生中必將經(jīng)歷且將伴隨半生的老視，目前主要仍用單光眼鏡、雙光眼鏡和漸變多焦點眼鏡來彌補調(diào)節(jié)力的不足，而多焦點接觸鏡、多焦點角膜屈光手術(shù)及多焦點人工晶狀體也漸將成為老視的選擇。唯有真正明確調(diào)節(jié)和老視的機制，才有可能產(chǎn)生新的逆轉(zhuǎn)老視的有效方法。近年來注入式人工晶狀體動物實驗研究的快速進展有可能為闡明老視機制和老視治療帶來新的突破，但目前仍需克服多聚體注入物的生物相容性、囊袋內(nèi)多聚體的滲漏性和囊膜下混濁等諸多難題。可以預(yù)見，關(guān)于老視機制及其治療的研究將是二十一世紀(jì)極具挑戰(zhàn)性和最急迫解決的研究課題和前沿領(lǐng)域。

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