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輸尿管結(jié)石為常見多發(fā)病，隨著人們生活水平的提高及飲食習(xí)慣的改變，發(fā)病有增多趨勢。既往對(duì)于輸尿管結(jié)石的治療僅限于藥物和體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）及開放手術(shù)治療。近年來，隨著新技術(shù)及新材料的不斷發(fā)展，又出現(xiàn)了輸尿管鏡碎石術(shù)（URS），且已廣泛開展與日益完善，開放手術(shù)逐漸減少。

1體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）

自ESWL的廣泛開展以來，輸尿管結(jié)石的治療發(fā)生了根本性變化。ESWL具有無需麻醉、非侵入性、可在門診治療等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療輸尿管結(jié)石的重要手段。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)直徑<10mm的輸尿管結(jié)石ESWL后排凈率約80%，但直徑>10mm的輸尿管上段結(jié)石ESWL后排凈率僅為61%，ESWL為治療直徑<10mm的輸尿管結(jié)石的首選術(shù)式。但對(duì)于體積較大，滯留時(shí)間較長、伴有肉芽組織形成的輸尿管結(jié)石，ESWL碎石后結(jié)石排凈率較低，且易形成石街，重復(fù)治療率高。對(duì)于X線陰性結(jié)石或密度低顯影不清的結(jié)石，在輸尿管腔內(nèi)停留時(shí)間長的結(jié)石及硬度較大的結(jié)石，碎石效果較差。Azm［1］等發(fā)現(xiàn)ESWL術(shù)中保持利尿狀態(tài)，碎石效率和結(jié)石清除率明顯好于未采取利尿措施者。ESWL禁忌證：全身出血性疾?⑽幢豢刂頻奶悄蠆⑵淥蚵犯腥菊?、熏F(xiàn)氐男姆喂δ懿蝗荒苣褪蓯質(zhì)跽?、传褥o』疃?、极洞_逝終摺⒆壩行腦嗥鴆髡吆拖履蚵酚泄W枵?。ESWL治療輸尿管中段結(jié)石因骨盆影響定位而療效欠佳，對(duì)于輸尿管下段結(jié)石的女性患者，有損傷子宮、附件、輸卵管的可能。輸尿管上段結(jié)石相對(duì)定位容易和準(zhǔn)確，進(jìn)行ESWL治療相對(duì)于中、下段結(jié)石效果更好。對(duì)于不能通過保守治療排出的輸尿管上段結(jié)石ESWL仍然是首?5嵌雜誶抖儺越崾?、结石翼嵚尿路存灾O琳蚺で⒉⒎⑼嗌黿崾把現(xiàn)厴齬δ懿蝗幕頰擼珽SWL的療效不夠理想。顯然，ESWL治療輸尿管上段結(jié)石的療效受較多因素影響，包括結(jié)石體積大?⒔崾A羰奔?、结石是否嵌顿、远堵栦耐樕惽否筗?、同侧升rδ艿那榭?、肠腔清洁程都x約盎頰吲質(zhì)蕕齲賈翬SWL治療輸尿管結(jié)石有一定局限性。早期并發(fā)癥主要表現(xiàn)為血尿、感染、結(jié)石殘留［2］ESWL導(dǎo)致早期腎臟功能和形態(tài)改變已有較多報(bào)道，但這些改變多數(shù)是可逆的。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，首先應(yīng)盡量減少碎石次數(shù)及控制能量，ESWL術(shù)治療不宜超過4次，每次需間隔1～2周，每次沖擊次數(shù)不宜>2500次，能量控制在15kV以下［3］。

2輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，由于結(jié)石與輸尿管病變黏膜粘連緊密影響碎石排石效果，常導(dǎo)致ESWL治療失敗。在輸尿管鏡診療過程中可見輸尿管結(jié)石繼發(fā)輸尿管肉芽組織增生或息肉形成并包裹等病變的發(fā)生率遠(yuǎn)高于開放性手術(shù)所見，輸尿管鏡腔內(nèi)碎石適用于炎性包裹性結(jié)石、嵌頓性結(jié)石、并發(fā)息肉結(jié)石、直徑>10mm結(jié)石或多發(fā)結(jié)石等復(fù)雜性輸尿管中下段結(jié)石。由于輸尿管管徑小，管壁脆弱，硬性輸尿管鏡在輸尿管內(nèi)行套石、鉗石、碎石等均可造成黏膜損傷，操作者技術(shù)不熟練時(shí)尤其容易發(fā)生。故操作時(shí)應(yīng)輕柔細(xì)致，發(fā)現(xiàn)穿孔撕裂時(shí)應(yīng)立即停止進(jìn)鏡，改為開放手術(shù)。

2.1鈥激光治療輸尿管結(jié)石20世紀(jì)90年代中期國外廣泛應(yīng)用的新技術(shù)，國內(nèi)近年應(yīng)用于臨床，鈥激光將二氧化碳激光的切割能力與鈥激光YAG激光的凝固能力融為一體，以脈沖方式發(fā)射，即可粉碎任何成分的結(jié)石及切割、汽化輸尿管息肉。鈥激光所致輸尿管創(chuàng)面和正常黏膜很難辨認(rèn)，容易誤導(dǎo)進(jìn)鏡，導(dǎo)致輸尿管穿孔，術(shù)中URS盡量少進(jìn)出輸尿管開口，應(yīng)強(qiáng)調(diào)結(jié)石粉碎程度，不強(qiáng)求碎石塊全部取出。選擇細(xì)光纖、低能量自結(jié)石邊緣開始蟲噬樣碎石，殘石有向上移位時(shí)使用取石鉗將結(jié)石拉下至遠(yuǎn)端輸尿管腔內(nèi)再繼續(xù)碎石，可提高結(jié)石粉碎程度。鈥激光結(jié)合腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)具有碎石率高、結(jié)石排凈率高、恢復(fù)快等特點(diǎn)，尤其在處理包裹嵌頓性結(jié)石、并發(fā)息肉和輸尿管狹窄者具有獨(dú)特優(yōu)勢。處理伴有息肉的輸尿管結(jié)石時(shí)，首先采用鈥激光消融術(shù)處理較大息肉組織，取石鉗鉗除焦化息肉組織以充分暴露結(jié)石，結(jié)石粉碎后經(jīng)5F通道放置安全導(dǎo)絲至腎盂，再行息肉鈥激光消融術(shù)，可明顯減少輸尿管穿孔的發(fā)生率。

2.2氣壓彈道碎石術(shù)20世紀(jì)90年代初應(yīng)用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)碎石的新技術(shù)，其原理是壓縮氣體產(chǎn)生能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄的子彈，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎［4］。一般工作氣壓為0.2～0.4kPa。選擇合適的病例，熟練掌握進(jìn)鏡的技術(shù)和碎石的技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵。輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石對(duì)中、下段結(jié)石成功率可達(dá)到97%。而上段結(jié)石成功率約為75%左右，術(shù)后常需聯(lián)合ESWL術(shù)處理上移結(jié)石，且存在“卡鏡”現(xiàn)象，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)指征局限在中、下段結(jié)石［2］。對(duì)于停留時(shí)間過長合并有息肉包裹的結(jié)石，將碎石撞針對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中心，單發(fā)碎石，盡量將結(jié)石碎至撞針大?T誚崾淮蟯ê?，染_糠紙崾弦?，縿x捎米⑸淦骰爻槭菇崾亂坪笤偎?，若镜体娜O閑鋅崾?，也可用取石钳純础将结石同F(xiàn)料⑷饃戲劍米艙虢崾ピ謔淠蜆鼙諫匣魎椋?，6］。對(duì)于活動(dòng)度較大的結(jié)石，一般選擇用撞針將結(jié)石輕輕頂在輸尿管壁上，單發(fā)碎石，碎石時(shí)盡量停止灌注，將出水閥開放避免結(jié)石上行；若患者輸尿管較粗，碎石前先置放一導(dǎo)絲或3F導(dǎo)管越過結(jié)石后再行碎石［7，8］。對(duì)于結(jié)石較小的患者，導(dǎo)絲或?qū)Ч艿牟迦胱詈檬悄芸缭浇Y(jié)石為宜，避免術(shù)中將結(jié)石沖走，進(jìn)鏡時(shí)膀胱避免過度充盈，進(jìn)入壁段后，有時(shí)需調(diào)整灌注壓力，看清管腔走向后，邊向后退輸尿管導(dǎo)管，邊沿輸尿管導(dǎo)管向上進(jìn)鏡。整個(gè)過程保持低壓灌注，視野清楚，防止因灌注壓過大而使結(jié)石上移。文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為2%～8%，為了避免并發(fā)癥的發(fā)生，在操作中應(yīng)注意：術(shù)中堅(jiān)持直視下進(jìn)鏡，見到管腔時(shí)逐漸推進(jìn)。進(jìn)鏡時(shí)應(yīng)邊向后退輸尿管導(dǎo)管，邊沿導(dǎo)管向上推鏡，避免術(shù)中輸尿管被過度牽拉［9］。處理停留時(shí)間較長合并有息肉的結(jié)石時(shí)應(yīng)借助間斷式水壓，通過管腔的張合，辨清黏膜，防止穿孔或假道形成［10，11］。輸尿管鏡術(shù)后均應(yīng)留置雙J管引流，以防止輸尿管狹窄。置放雙J管時(shí)，輸尿管鏡最好是上行至髂血管上方后置放導(dǎo)絲及雙J管。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，與開放手術(shù)相比損傷極小，若操作不當(dāng)，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥［12］。主要并發(fā)癥為穿孔、撕裂。穿孔、撕裂與手術(shù)操作有密切關(guān)系，手術(shù)操作應(yīng)細(xì)致、輕柔、步驟清楚，切忌盲目、粗暴操作，術(shù)中如遇輸尿管扭曲、視野不清，可適當(dāng)改變體位或?qū)㈢R體稍退，如鏡體仍無法上移，應(yīng)終止手術(shù)，切忌盲目進(jìn)鏡造成嚴(yán)重?fù)p傷，感染的發(fā)生與手術(shù)損傷、器械消毒不嚴(yán)及術(shù)中沖洗液壓力過高造成腎實(shí)質(zhì)反流等因素有關(guān)［13，14］。

3應(yīng)正確認(rèn)識(shí)ESWL、URS對(duì)患者的利益，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，應(yīng)根據(jù)具體情況綜合考慮治療方案

在臨床工作中，有時(shí)單一選擇ESWL或URS治療輸尿管結(jié)石不易獲得成功或存在禁忌，如結(jié)石橫徑>10cm，表面不光滑，估計(jì)輸尿管結(jié)石處局部炎癥重，結(jié)石嵌頓；腹部X線平片示結(jié)石中度不透光影，考慮為較硬的草酸鈣或胱氨酸結(jié)石，ESWL效果差；逆行腎盂造影示造影劑極少或不能通過結(jié)石處輸尿管者；結(jié)石在輸尿管同部位停留時(shí)間長，近期無腎絞痛癥狀者；患者出現(xiàn)腎功能不全，首選ESWL不易很快解除梗阻；已試行1～2次ESWL無變化者。采用URS聯(lián)合ESWL治療，URS術(shù)中可用輸尿管鏡尖端挑開結(jié)石下包裹的肉芽組織，并直接擊碎結(jié)石，也可以使剩余較大結(jié)石碎片離開肉芽組織增生部位的輸尿管。中下段結(jié)石的治療首選URS，或作為ESWL治療失敗后的一種選擇［15］。術(shù)中放置雙J管，首先可預(yù)防結(jié)石碎塊近期返回原結(jié)石水腫部位形成嵌頓，有利于ESWL或排石；其次可以引流腎積水和對(duì)輸尿管起支撐擴(kuò)張作用；由于腎盂內(nèi)結(jié)石周圍有空隙利尿液，明顯增強(qiáng)空化效應(yīng)，結(jié)石易于粉碎，成功率大于單一選擇。建議對(duì)于直徑<10mm、結(jié)石處炎性肉芽組織少、結(jié)石下段無明顯梗阻的輸尿管結(jié)石，首選ESWL治療。ESWL侵襲小，治療費(fèi)用低，可在門診進(jìn)行治療，但有一定的局限性，要對(duì)結(jié)石的復(fù)雜性有充分認(rèn)識(shí)，合理選擇病例。應(yīng)根據(jù)結(jié)石的具體情況加以選擇，可聯(lián)合2種或以上方法進(jìn)行治療［16］。

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