脛骨平臺骨折治療
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脛骨內(nèi)外兩側(cè)平臺關(guān)節(jié)面呈鞍形。側(cè)位觀，平臺關(guān)節(jié)面略呈凸形。正面觀略呈凹形，脛骨隆突位于內(nèi)外兩側(cè)平臺之間，為非關(guān)節(jié)面區(qū)。此處由前向后順序附有內(nèi)側(cè)半月板前角、前交叉韌帶、外側(cè)半月板前角、脛骨棘、外側(cè)半月板后角、內(nèi)側(cè)半月板后角和后交叉韌帶。脛骨上端周圍皮質(zhì)骨較薄弱。脛骨平臺的關(guān)節(jié)軟骨下皮質(zhì)骨較股骨髁相對薄弱，暴力使兩骨相撞時，常引起脛骨平臺骨折，膝關(guān)節(jié)外側(cè)容易遭受側(cè)方暴力，故多見外側(cè)平臺骨折［1］。
因骨折波及脛骨近端關(guān)節(jié)面，同時又常合并有脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的組成部分，該部分發(fā)生骨折對膝關(guān)節(jié)的完整性、穩(wěn)定性和活動性都有影響。脛骨平臺骨折是臨床上常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折波及脛骨近端關(guān)節(jié)面，容易引起膝關(guān)節(jié)活動障礙，嚴(yán)重者還可合并半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶、血管等的損傷，因而更易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、疼痛和關(guān)節(jié)活動障礙，可造成永久性病變，處理比較困難，治療方法也存在一定的爭論。如果治療不當(dāng)，常易造成膝關(guān)節(jié)功能障礙。治療過程中要強(qiáng)調(diào)恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面的平整，正確的固定，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，同時積極處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷，有利于早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能獲得康復(fù)。
目前常用的脛骨平臺分型是Schatzker分類：（1）外側(cè)平臺劈裂，無關(guān)節(jié)面塌陷；（2）外側(cè)平臺劈裂壓縮骨折；（3）側(cè)平臺單獨壓縮；（4）側(cè)平臺骨折；（5）平臺骨折伴不同程度關(guān)節(jié)面塌陷和髁的移位；（6）平臺骨折伴干骺分離。
1臨床資料
1．1一般資料我院自2003年5月—2008年6月，治療28例脛骨平臺骨折中男18例，女10例，年齡19～61歲。致傷原因：車禍22例，高處墜傷6例，均為高能量損傷。合并傷8例，其中四肢骨折3例，半月板損傷2例，側(cè)副韌帶損傷及交叉韌帶損傷3例，并有多例合并軟組織損傷，受傷入院時間2h～4天。骨折分類，按Schatzker分類，1型4例，2型5例，3型11例，5型8例。
1．2治療方法所有各種類型脛骨平臺骨折治療的基本原則：重建關(guān)節(jié)的相互吻合關(guān)系；重新恢復(fù)脛骨的對線；適當(dāng)?shù)闹巫饔?，以維持關(guān)節(jié)面的吻合關(guān)系和對線；可用植骨和內(nèi)固定起支撐作用；修復(fù)損傷的半月板和韌帶。1型4例病人采用保守治療，石膏固定、脫水消腫、止痛等治療，觀察末梢血運(yùn)情況，平均1周后出院。其他24例均手術(shù)治療。手術(shù)在止血帶下進(jìn)行，采用聯(lián)合麻醉；2、3型骨折一般采用膝外側(cè)切口，用1～3枚松質(zhì)骨螺釘或加T型、L型支撐鋼板行內(nèi)固定。注意固定前將塌陷、移位的關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，骨缺損區(qū)行植骨，植骨材料可用自體髂骨或用異體骨。對于較小的關(guān)節(jié)面碎骨片，難以復(fù)位、固定者可予以摘除，對合并血管、半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷者予以修復(fù)。撕裂的半月板應(yīng)盡力保留，用可吸收線縫合，交叉韌帶撕裂因止點有一骨塊用鋼絲固定，而側(cè)副韌帶損傷則用7號絲線縫合。術(shù)中注意檢查膝關(guān)節(jié)活動范圍及下肢力線恢復(fù)情況。術(shù)后傷口負(fù)壓引流，用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后X線了解骨折復(fù)位情況，如固定滿意，則術(shù)后第3天行股四頭肌收縮訓(xùn)練，術(shù)后1周立即開始借助CPM進(jìn)行功能鍛煉。如術(shù)后復(fù)查X線顯示未達(dá)到堅強(qiáng)固定，可以用石膏外固定3周，切忌長時間固定，否則對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不利。在最初3～4個月內(nèi)，必須限制負(fù)重在15kg以內(nèi)，定期復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況。韌帶、肌腱和半月板縫合后，則術(shù)中必須檢查膝關(guān)節(jié)最大屈伸容許范圍，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉不宜超出此范圍，待4～6周組織愈合，逐漸加大關(guān)節(jié)活動度［2～4］。
1．3評價標(biāo)準(zhǔn)按照Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：膝關(guān)節(jié)可伸直至15°，屈至130°，無疼痛及行走障礙；良：膝關(guān)節(jié)可伸直至30°，屈至120°，偶有疼痛，輕度行走障礙；可：膝關(guān)節(jié)可伸直至40°，屈曲至90°～119°，活動時疼痛，中度行走障礙；差：膝關(guān)節(jié)可伸直至40°，屈小于90°，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重行走障礙
2結(jié)果
2例出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)換藥傷口愈合，全部隨訪8個月～3年，全部骨折均獲得臨床愈合，X線片顯示骨折呈骨性愈合，無一例出現(xiàn)膝內(nèi)外翻表現(xiàn)。療效按雍氏評級標(biāo)準(zhǔn)計算總分為10分，即關(guān)節(jié)穩(wěn)定性占4分（關(guān)節(jié)不穩(wěn)定0分），關(guān)節(jié)活動情況占4分（關(guān)節(jié)活動范圍達(dá)到100度者1分、伸直完全者2分、屈曲完全者1分），疼痛情況占2分，輕度疼痛1分，疼痛較重者0分。評分后達(dá)9分以上者為優(yōu)，達(dá)8分者為良，達(dá)7分者為可，6分以下者為差。本組優(yōu)4例，良16例，可5例，差3例，優(yōu)良率71.4％。3討論
手術(shù)適應(yīng)證之一：當(dāng)脛骨平臺骨折合并半月板損傷，韌帶損傷時應(yīng)手術(shù)治療，目的是使骨折解剖復(fù)位，同時要修復(fù)韌帶，防止關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，將損傷的半月板盡可能修補(bǔ)，免除晚期關(guān)節(jié)疼痛隱患。手術(shù)的適應(yīng)證之二：脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)面塌陷超過5～10mm，側(cè)方移位超過5～10mm，膝關(guān)節(jié)伸直存在側(cè)方不穩(wěn)定，膝內(nèi)翻超過5°，特別是整個髁壓縮時更應(yīng)手術(shù)治療，否則造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。手術(shù)目的是盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)的平整，使關(guān)節(jié)面互相吻合促進(jìn)軟骨的修復(fù)，防止脛骨平臺關(guān)節(jié)面出現(xiàn)極大的臺階及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，有利于早期關(guān)節(jié)功能鍛煉和護(hù)理，防止膝關(guān)節(jié)發(fā)生僵直。
脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)面塌陷的處理對于關(guān)節(jié)面塌陷不明顯的II度型患者，經(jīng)切開復(fù)位，一般不需植骨，用2枚松質(zhì)螺絲釘固定其中本組有2例結(jié)合應(yīng)用T型支撐鋼板；都能達(dá)到堅強(qiáng)牢固的內(nèi)固定。對于關(guān)節(jié)面塌陷明顯的患者，其治療要求為盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，并能夠在牢固的內(nèi)固定基礎(chǔ)上，早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉。復(fù)位時軟骨面損傷的處理，取決于損傷的面積和深度，大面積的關(guān)節(jié)面骨折，尤為負(fù)重區(qū)應(yīng)盡可能復(fù)位，而小塊粉碎性軟骨面損傷，若為全層損傷仍有深層覆蓋者，可以切除［4，5］。
脛骨平臺復(fù)雜骨折的手術(shù)治療，對不同的分型進(jìn)行不同的手術(shù)入路，使平臺骨質(zhì)復(fù)位，復(fù)位后，骨質(zhì)缺損區(qū)用自體骨植入并進(jìn)行堅強(qiáng)內(nèi)固定，根據(jù)骨折的分型、合并損傷情況及植骨情況，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，使膝關(guān)節(jié)功能獲得最大限制的恢復(fù)。
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