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【摘要】目的：分析膽脂瘤型中耳炎的螺旋ct表現(xiàn)，探討螺旋CT在臨床的應(yīng)用價值。方法：經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)膽脂瘤型中耳炎48例，回顧性分析其螺旋CT表現(xiàn)，并與手術(shù)結(jié)果對照分析。結(jié)果：膽脂瘤型中耳炎的螺旋CT表現(xiàn)為鼓室、鼓竇及乳突區(qū)軟組織腫塊，常伴有骨質(zhì)破壞，其中包括聽小骨、盾板、面神經(jīng)管、半規(guī)管、乙狀竇及鼓室蓋骨質(zhì)破壞。結(jié)論：螺旋CT對膽脂瘤型中耳炎的準(zhǔn)確診斷具有很高的價值，對指導(dǎo)臨床治療有重要意義。

【關(guān)鍵詞】中耳炎;膽脂瘤;螺旋CT

膽脂瘤型中耳炎是耳部常見病之一，為慢性中耳乳突炎的一種類型，是在慢性炎癥的基礎(chǔ)上形成的，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥而危及生命。螺旋CT能顯示更細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)，能對病變侵犯范圍及程度作出精確的判斷。本文搜集我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)膽脂瘤型中耳炎48例，探討螺旋CT對本病的診斷、鑒別診斷及對臨床的指導(dǎo)意義。

1材料和方法

本組48例患者，男33例，女15例，年齡11歲～78歲，平均年齡36歲，病程2a～40a。臨床表現(xiàn)：耳部流臭膿45例，聽力減退42例，頭痛10例，面癱2例，并發(fā)腦膿腫2例。45例伴有鼓膜內(nèi)陷、穿孔或增厚，7例外耳道檢查窺視不清鼓膜。

采用美國GE公司ProspeedAII雙排螺旋CT機(jī)，層厚1mm，間距1mm，螺距1，窗寬：3000Hu，窗位：200Hu～400Hu，矩陣512×512，用骨高分辨放大重建，所有病例雙耳對照，橫斷位加冠狀位掃描，采用最表面遮蓋顯示(SSD)、最大強(qiáng)度投影(MIP)、多平面重組(MPR)、仿真內(nèi)窺鏡（CTVE）、容積再現(xiàn)（VR）三維重建圖像。

2結(jié)果

2.1發(fā)生部位

48例膽脂瘤型中耳炎發(fā)生于外耳道3例，中耳腔31例，乳突14例。

2.2軟組織腫塊

48例膽脂瘤型中耳炎見鼓室或(和)鼓竇乳突腔內(nèi)團(tuán)片狀軟組織密度影（圖1、圖2、圖3、圖4），其中累及外耳道4例（圖1）；另3例外耳道膽脂瘤，見外耳道內(nèi)軟組織密度影充填，1例外耳道膽脂瘤合并累及鼓室、鼓竇乳突；軟組織CT值為11Hu～61Hu。

2.3乳突類型

48例膽脂瘤型中耳炎中硬化型42例，混合型4例，板障型2例。

2.4骨質(zhì)破壞

外耳道擴(kuò)大7例，上鼓室擴(kuò)大12例，鼓竇乳突腔擴(kuò)大34例，45例聽小骨均有不同程度骨質(zhì)破壞、移位，聽小骨破壞消失35例（圖1、圖2、圖3、圖4），上鼓室外側(cè)壁破壞14例（圖3），盾板破壞18例（圖1），外耳道后壁破壞7例（圖5、圖6），半規(guī)管破壞3例，面神經(jīng)管破壞2例，乙狀竇前壁破壞4例（圖2、圖3、圖4），鼓室蓋破壞5例（圖4），其中合并骨膜下膿腫3例，耳后瘺管2例，耳源性腦膜炎1例，耳源性腦膿腫1例。

3討論

膽脂瘤是位于中耳內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)，囊壁為復(fù)層鱗狀上皮，囊內(nèi)充滿脫落上皮、角化物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶，囊外則以一層厚薄不一的纖維組織與其鄰近骨壁或組織緊密相連［1］。膽脂瘤型中耳炎分先天性和獲得性兩類，其病因及形成機(jī)制尚不完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同袋狀內(nèi)陷學(xué)說，即在慢性化膿性中耳炎時，鱗狀上皮經(jīng)穿孔的鼓膜長入中耳，陷入的上皮內(nèi)陷袋形成膽脂瘤母質(zhì)，在慢性炎癥的刺激下，角化鱗狀上皮不斷脫落堆積，形成膽脂瘤。本組48例均有長期慢性炎癥病史，屬獲得性膽脂瘤。有的學(xué)者報(bào)道有16例膽脂瘤型中耳炎證實(shí)為乳頭狀病毒族DNS，膽脂瘤的侵犯是由乳頭狀病毒感染所致［2］。膽脂瘤型中耳炎的形成途徑：當(dāng)鼓膜在松弛部穿孔時，最早形成于Prussak''''s間隙，上皮細(xì)胞從錘骨外側(cè)到砧骨外側(cè)，再向后方發(fā)展，形成囊腫；當(dāng)鼓膜在緊張部穿孔時，上皮則沿砧骨內(nèi)側(cè)面侵向上至錘砧關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)并向后至鼓竇而形成囊腫。這兩種途徑形成的膽脂瘤，內(nèi)聚角質(zhì)脫屑，常伴肉芽組織等慢性炎癥，由于膽脂瘤不斷增大，產(chǎn)生膨脹性壓迫及其中的膠原酶或慢性炎癥的肉芽組織等引起骨質(zhì)破壞［3］。

膽脂瘤型中耳炎在臨床上有患耳流膿,且其味特臭,可有聽力下降、耳痛等癥狀,涉及內(nèi)耳可有眩暈,涉及顱內(nèi)可有腦膜炎表現(xiàn)。鼓膜松弛部穿孔或緊張部邊緣性穿孔。多發(fā)于硬化型或板障型乳突,是耳部常見病之一。影像學(xué)檢查為術(shù)前診斷膽脂瘤型中耳炎最主要的方法，螺旋CT采用高空間分辨率，掃描速度快，層厚薄，行SSD、MIP、MPR、CTVE、VR三維重建，圖像清晰，可多方位、多角度觀察耳部空間關(guān)系，能清晰顯示耳部的細(xì)微立體結(jié)構(gòu)及顳骨聽骨鏈微小骨質(zhì)破壞及周圍組織浸潤情況，對耳腔軟組織密度病變顯示率達(dá)100%［4，5，6，7］。如果顯示膽脂瘤聽小骨破壞情況以SSD較好，SSD法選擇閾值很關(guān)鍵，因其剔除了軟組織只保留骨性結(jié)構(gòu)，故有助于顯示聽骨鏈破壞狀況。VR法亦較廣泛應(yīng)用于臨床，其主要特點(diǎn)是對軟組織顯示好，而對骨質(zhì)差。VE法Klingebiel［8］認(rèn)為與耳鏡相似，MIP與SSD相似。SSD與MIP可直接顯示錘骨、砧骨、橙骨形態(tài)，錘骨頭、頸、柄、砧骨長突、短突，前庭窗、蝸窗、鼓膜張肌、錘骨外側(cè)韌帶等。錘骨柄與砧骨長突平行，且斜向后內(nèi)側(cè)，共同指向蝸岬。砧骨短突指向乳突竇入口。膽脂瘤型中耳炎的直接征象為鼓室或(和)鼓竇、乳突腔內(nèi)大的團(tuán)塊狀軟組織影,少數(shù)可并外耳道內(nèi)軟組織影,其最大徑線多＞1cm，特征性表現(xiàn)為：在鼓膜松弛部穿孔時，于團(tuán)塊狀軟組織邊緣可見環(huán)狀低密度影，常見于無感染的膽脂瘤，且盾板骨質(zhì)變鈍、破壞及上鼓室外側(cè)壁破壞［9］（圖1）；鼓膜緊張部穿孔時，病變相鄰骨質(zhì)多呈致密硬化帶（圖2）；聽骨鏈破壞、移位，以錘骨、砧骨為主，且多數(shù)破壞較重。出現(xiàn)典型征象的病例診斷不難。但中耳腔軟組織密度的平掃CT值無特征性，無定性診斷價值。因?yàn)槿庋拷M織的密度與膽脂瘤無顯著差異，而膽脂瘤常和慢性炎癥肉芽并存，且破壞的細(xì)小骨片混入軟組織內(nèi)，CT值波動較大。當(dāng)病變范圍大,伴廣泛骨質(zhì)破壞，可累及乙狀竇壁、鼓室蓋、巖尖、骨半規(guī)管、面神經(jīng)管等而導(dǎo)致各種并發(fā)癥。乙狀竇壁、鼓室蓋、巖骨前壁破壞可致竇周炎、耳源性腦膜炎、小腦膿腫或顳葉膿腫，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等相應(yīng)癥狀。中耳乳突周圍骨質(zhì)破壞可伴耳后骨膜下膿腫或耳后瘺管。面神經(jīng)管破壞患者有面癱表現(xiàn)，骨半規(guī)管破壞者可有眩暈等癥狀。超級秘書網(wǎng)

膽脂瘤型中耳炎需與以下疾病進(jìn)行鑒別，炎性肉芽腫：軟組織密度影可表現(xiàn)為團(tuán)塊狀、條片狀、網(wǎng)狀，增強(qiáng)掃描時肉芽腫可有強(qiáng)化，而膽脂瘤無強(qiáng)化，肉芽腫病灶分布較散在，聽小骨破壞輕，多為局限性破壞，竇腔擴(kuò)大不明顯，盾板及其他部位破壞少見，但當(dāng)膽脂瘤較小時，或兩者同時存在時，則較難鑒別；單純型化膿性中耳炎：常見，多見于氣化型乳突，為鼓室竇腔、乳突氣房內(nèi)黏膜增厚，病變分布較彌散，有時可見液平，一般無團(tuán)塊軟組織影及中耳、乳突區(qū)骨質(zhì)破壞，聽骨鏈完整；中耳癌：少見，破壞明顯，病變發(fā)展迅速，向周圍侵犯早，周圍軟組織腫脹，增強(qiáng)掃描可鑒別；鼓室球瘤：中耳內(nèi)軟組織密度影，鼓室外突明顯，聽小骨常無破壞，增強(qiáng)見強(qiáng)化，臨床上出現(xiàn)波動性耳鳴與膽脂瘤可鑒別。

螺旋CT不但可顯示膽脂瘤型中耳炎術(shù)前的主要特征，提供精確的病變部位及范圍，還可了解聽骨鏈骨質(zhì)破壞情況和解剖結(jié)構(gòu)，顯示相關(guān)手術(shù)標(biāo)志，選擇合適的手術(shù)進(jìn)路，判斷聽力恢復(fù)，評估治療效果，對于膽脂瘤型中耳炎術(shù)后，螺旋CT檢查能很好的判斷術(shù)區(qū)有無膽脂瘤復(fù)發(fā)，對臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。

【參考文獻(xiàn)】

［1］黃兆選.耳鼻咽喉科學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社,1998：255.