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一、衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)產(chǎn)品分析

衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)與一般商品市場(chǎng)一樣,市場(chǎng)里具有可供買賣雙方的產(chǎn)品。按照衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和經(jīng)濟(jì)特性,可將衛(wèi)生服務(wù)分為四類:預(yù)防服務(wù)、保健服務(wù)、康復(fù)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。將衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品分為準(zhǔn)公共物品、公共物品、個(gè)人物品,其中個(gè)人物品又可分為必需消費(fèi)品和特需消費(fèi)品。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否是公共物品,至今還存在爭(zhēng)論,但如表1所示,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從產(chǎn)品屬可以劃分為公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品,其中的準(zhǔn)公共產(chǎn)品及某些私人產(chǎn)品都屬于民眾的基本需求,具有公共性。由政府向民眾提供此類產(chǎn)品無(wú)疑是一種較優(yōu)的選擇。同時(shí),由于市場(chǎng)不能克服在提供公共物品中的失靈問(wèn)題,具有純公共物品特性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)如流行病防治等公共衛(wèi)生服務(wù)需要由政府提供才能達(dá)到效率和公平的最優(yōu)。

二、醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)特性

從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)服務(wù)功能角度分析,與所有的技術(shù)服務(wù)一樣,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)造并具有價(jià)值和使用價(jià)值,可以作為一種勞動(dòng)產(chǎn)品進(jìn)行交換,因此具有商品性。[1]從其社會(huì)功能來(lái)看,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)既是一種保障勞動(dòng)力生產(chǎn)和再生產(chǎn)的保障手段,也是一種維護(hù)全體社會(huì)成員基本權(quán)利的道德義務(wù)。因此醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)又應(yīng)當(dāng)是一種公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品,具有公益性的社會(huì)屬性。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種特殊的商品,其特殊性就在于它具有商品性的同時(shí)具有公益性。從醫(yī)療衛(wèi)生本身看。它是一種向全社會(huì)每一位成員提供健康需求的特殊服務(wù)。具有普遍服務(wù)特性;從政府公共服務(wù)看,醫(yī)療衛(wèi)生涉及公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防、醫(yī)療保障等多方面。這些都是政府公共服務(wù)的重要內(nèi)容;從社會(huì)發(fā)展看。衡量一個(gè)國(guó)家社會(huì)文明進(jìn)步的程度,重要標(biāo)志之一就是看其醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展程度。所以,基于公益性前提構(gòu)建的醫(yī)療衛(wèi)生制度可以促進(jìn)社會(huì)公平和社會(huì)穩(wěn)定。社會(huì)環(huán)境的改善必然有利于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng),對(duì)國(guó)民基本健康的有效保護(hù)必然會(huì)降低疾病負(fù)擔(dān),減少疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失,同時(shí),也有利于提高人口素質(zhì),強(qiáng)化國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力。所以,本文認(rèn)為,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種公共產(chǎn)品具有公益性。

三、“以藥補(bǔ)醫(yī)”的形成

醫(yī)院藥品加價(jià)制度早在1954年就開(kāi)始設(shè)立。以前政府給醫(yī)院補(bǔ)貼,醫(yī)院看病越多,政府補(bǔ)貼越多。但是后來(lái)這項(xiàng)措施取消了,于是為了彌補(bǔ)醫(yī)院的成本,國(guó)家允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)范圍內(nèi)向患者零售藥品,按藥品批發(fā)價(jià),西藥加成15%,中藥加成25%—30%銷售,并免征流轉(zhuǎn)稅和所得稅,所得收入全部留歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這項(xiàng)政策的初衷是政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)行的一項(xiàng)優(yōu)惠政策,但隨著政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的改變,藥品加成收入變得越來(lái)越重要,從醫(yī)院的3個(gè)補(bǔ)償來(lái)源變化看,1980年醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療收入和藥品收入比例分別為20.5%、40.1%和39.4%,到1994年變?yōu)?1.0%、38.7%和50.3%[2],1998年~2005年,藥品收入在醫(yī)院總收入中所占比重46.21~42.75%,財(cái)政補(bǔ)助為5.99~7.49%。[3]成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕馈?dǎo)致醫(yī)院收入中勞務(wù)收入偏低,藥品收入過(guò)高。由于看病,屬于典型的信息不對(duì)稱,所以就給某些開(kāi)大處方的不合理現(xiàn)象提供了生存空間。而從醫(yī)院來(lái)說(shuō),也就出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。我國(guó)現(xiàn)行政策規(guī)定,醫(yī)院最多可以在藥廠提供的進(jìn)貨價(jià)上加價(jià)15%,作為醫(yī)院的補(bǔ)償收入。同時(shí),醫(yī)院還可以從藥廠的進(jìn)貨價(jià)中提取5%的利潤(rùn)。實(shí)際上,醫(yī)院也較嚴(yán)格地遵守了這一規(guī)定。而另一個(gè)現(xiàn)實(shí)是,醫(yī)院總收入的50％至70％是藥品銷售收入,“以藥補(bǔ)醫(yī)”狀況嚴(yán)重。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為,沒(méi)有理由認(rèn)為經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的私人成本（會(huì)計(jì)成本）都會(huì)等于社會(huì)成本,經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的外部性是經(jīng)常發(fā)生的,尤其是公共物品與勞務(wù)的生產(chǎn)和分配。所謂公共物品和勞務(wù)是這樣一些物品和勞務(wù),它們的效益不可分割地被擴(kuò)散給全體社會(huì)成員,并且不對(duì)其他人產(chǎn)生外部效益或外部成本。公共產(chǎn)品和勞務(wù)的非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性決定了它們不可避免地具有外部效應(yīng)。[4]市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)給外部效應(yīng)下的定義是:當(dāng)生產(chǎn)和消費(fèi)無(wú)意識(shí)地給其他人帶來(lái)成本或效益時(shí),外部性或溢出效應(yīng)就發(fā)生了。就是說(shuō),這種外部效應(yīng)并不是發(fā)生在有關(guān)各方以價(jià)格為基礎(chǔ)的交換上,因此影響是外來(lái)的。公共產(chǎn)品與勞務(wù)可以有正外部效應(yīng),也可有負(fù)外部效應(yīng)。在衛(wèi)生領(lǐng)域,正外部效應(yīng)的例子有:初級(jí)衛(wèi)生保健、全科醫(yī)學(xué)、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、計(jì)劃免疫、優(yōu)生優(yōu)育、圍生期保健、食品、保健品、藥品生產(chǎn)和銷售的監(jiān)督檢測(cè)與宏觀調(diào)控、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生全行業(yè)系統(tǒng)管理等公益性衛(wèi)生服務(wù)。負(fù)外部效應(yīng)的例子有:CT大戰(zhàn)、核磁大戰(zhàn)、大處方、亂收費(fèi)、做不必需的檢查與治病,尤其是亂辦醫(yī)、亂開(kāi)診所、亂辦三級(jí)大醫(yī)院等公害性衛(wèi)生服務(wù)?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”的其中一個(gè)體現(xiàn)就是醫(yī)生開(kāi)大處方,做不必要的檢查與治病,從而可以看出,”以藥補(bǔ)醫(yī)”屬于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)外部效應(yīng)的表現(xiàn)。在衛(wèi)生領(lǐng)域,公共產(chǎn)品與勞務(wù)及其外部效應(yīng)的存在是大量的和經(jīng)常的,如果完全依靠市場(chǎng)調(diào)節(jié),衛(wèi)生服務(wù)提供者就會(huì)以自身利益最大化為目標(biāo),不可能認(rèn)真考慮其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的社會(huì)成本和社會(huì)效益,醫(yī)療市場(chǎng)處于失靈的狀態(tài),資源配置必然缺乏效率。

四、以藥補(bǔ)醫(yī)帶來(lái)的問(wèn)題

（一）藥價(jià)虛高,醫(yī)藥資源浪費(fèi)嚴(yán)重

許多藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“高定價(jià)、大回扣”的營(yíng)銷手段,造成藥品價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)生產(chǎn)成本和合理的流通費(fèi)用,藥價(jià)虛高,明顯超出社會(huì)承受能力,嚴(yán)重浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目追逐經(jīng)濟(jì)利益,醫(yī)療行為扭曲,不合理檢查、不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重,甚至存在擅改化驗(yàn)單、夸大病情、誘騙消費(fèi)者住院、買藥等行為;一些醫(yī)生為獲取高額提成,通過(guò)多開(kāi)藥,開(kāi)高價(jià)藥、進(jìn)口藥,增加不必要檢查項(xiàng)目等,謀取不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益,造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

（二）不利于醫(yī)院努力加強(qiáng)管理,不利于促使醫(yī)生努力提高醫(yī)療技能

醫(yī)院的收入和利潤(rùn)主要來(lái)自藥品進(jìn)銷差價(jià),而不是醫(yī)療專業(yè)服務(wù),產(chǎn)生嚴(yán)重扭曲的信號(hào)導(dǎo)向。醫(yī)院主要靠增加用藥量(特別是高價(jià)藥用量),增加不必要檢查,擴(kuò)大藥品進(jìn)銷差價(jià)來(lái)增加收入和利潤(rùn),必然對(duì)通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管理,提高醫(yī)護(hù)工作水平,改善醫(yī)療服務(wù),開(kāi)辟新的服務(wù)項(xiàng)目和收入渠道等沒(méi)有積極性。一些醫(yī)院醫(yī)生的個(gè)人收入與處方值直接掛鉤,更是促使醫(yī)生脫離治療需要亂開(kāi)藥,不必要的“大處方”、“大檢查”盛行,醫(yī)療服務(wù)水平提高緩慢,醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求藥品利潤(rùn)的最大化,來(lái)增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益,忽視了人才培養(yǎng)的重要性,導(dǎo)致一些醫(yī)生安于現(xiàn)狀,不求進(jìn)步,一些醫(yī)生棄醫(yī)從商,造成了人才的流失和巨大浪費(fèi),這對(duì)于提高醫(yī)療水平,乃至整個(gè)行業(yè)的發(fā)展非常不利。

（三）制約醫(yī)藥流通業(yè)發(fā)展

我國(guó)零售醫(yī)藥市場(chǎng)發(fā)育相對(duì)滯后,與現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制關(guān)系十分密切。由于醫(yī)院在事實(shí)上是具有絕對(duì)壟斷地位的藥品零售商,又享受著不向國(guó)家上繳稅金的特殊待遇,同時(shí)受現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響,藥店購(gòu)藥無(wú)法報(bào)銷,醫(yī)院藥房與社會(huì)藥品零售商實(shí)際上進(jìn)行著不公平、不公正的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),嚴(yán)重制約醫(yī)藥零售業(yè)的發(fā)展。

五、解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”的政策建議

（一）改革醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)權(quán)制度,加大補(bǔ)償力度

要解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問(wèn)題,必須針對(duì)“病癥”,從產(chǎn)權(quán)制度改革著手。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)制度改革,要堅(jiān)持“有所為,有所不為”的原則,堅(jiān)持以公有制為主體、多種所有制形式共同發(fā)展的方向,堅(jiān)持公平競(jìng)爭(zhēng)、優(yōu)勝劣汰的市場(chǎng)法則,調(diào)整結(jié)構(gòu)、優(yōu)化布局。政府僅舉辦少數(shù)幾家代表區(qū)域醫(yī)療水平,又能占居主體地位的醫(yī)療機(jī)構(gòu),主要提供基本醫(yī)療服務(wù),且在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)發(fā)揮其調(diào)控市場(chǎng)價(jià)格的作用。對(duì)一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu),可大膽進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革。[5]本文前面提到,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)公共產(chǎn)品具有公益性,既然如此,就要發(fā)揮這種公益性,對(duì)作為政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)院,政府補(bǔ)助是其資金來(lái)源的主渠道,這種主渠道地位和作用只能加強(qiáng),不能削弱。對(duì)醫(yī)院開(kāi)展的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目要明確補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),保證經(jīng)費(fèi)及時(shí)到位。

（二）實(shí)行“醫(yī)藥分業(yè)”實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)

核算、分別管理制度,在當(dāng)前的改革中具有十分重要的意義,其目的是要切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營(yíng)銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理,首先是要對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收人實(shí)行“收支兩條線”,其根本目的是把藥品的價(jià)格降下來(lái),使老百姓從中得到實(shí)惠。但“醫(yī)藥分業(yè)”是暫時(shí)性的,并不能從根本上解決以藥補(bǔ)醫(yī)的問(wèn)題?！搬t(yī)藥分業(yè)”政策是經(jīng)濟(jì)利益的轉(zhuǎn)移。目前,國(guó)內(nèi)的藥品年消費(fèi)總額大約1800億元,消費(fèi)者按處方價(jià)每購(gòu)買100元藥品,實(shí)際的成本約為43元—7元,生產(chǎn)商按60元—70元價(jià)格出廠,獲利大約13.0%—17.4%,即234億元—313.2億元:流通渠道實(shí)際按69元—74元,而名義上87元銷售給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售商,從中約獲利4.3%—8.7%,即77.4億元—155億元;醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售商則在87元的基礎(chǔ)上再加15%的國(guó)家額定差價(jià),即234億元銷售給消費(fèi)者,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售商大致獲得26.1%—30.4%的藥品毛利,即469億元—547億元[6]。要實(shí)行“醫(yī)藥分業(yè)”,政府就必須每年拿出469-547億元來(lái)補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“損失”,或者大幅調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。等于是政府拿巨額來(lái)?yè)Q取藥品流通渠道(批發(fā)和零售商)的興旺,因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者不可能從巨額補(bǔ)償中得到額外的利益。因此,解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問(wèn)題不能單靠經(jīng)濟(jì)利益的轉(zhuǎn)移,而需靠法制,靠源頭治理。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療藥品市場(chǎng)的監(jiān)管

由于醫(yī)療市場(chǎng)存在信息不對(duì)稱,其市場(chǎng)化運(yùn)作最突出的特點(diǎn)就是市場(chǎng)中供給曲線與需求曲線的重合,醫(yī)生是醫(yī)療市場(chǎng)的供給者,同時(shí)他們又決定著患者對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品的需求,供給與需求不能相互制約,市場(chǎng)均衡點(diǎn)可以由醫(yī)生隨意決定,從而必然導(dǎo)致效率損失?；诖?政府應(yīng)該在市場(chǎng)監(jiān)管方面有所作為。

（四）深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革

在增加財(cái)政補(bǔ)助和調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)前提下,必須加強(qiáng)內(nèi)部管理,降低醫(yī)療成本,樹(shù)立節(jié)支觀念,建立和實(shí)行醫(yī)療成本核算制度,完善相關(guān)管理手段。有條件的醫(yī)院要實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)成本制度,使醫(yī)療服務(wù)中的每個(gè)環(huán)節(jié)都有科學(xué)的消耗定額,切實(shí)做到以收定支,使醫(yī)院內(nèi)部消耗有制度、有標(biāo)準(zhǔn)、有定額,努力做到醫(yī)療服務(wù)消耗規(guī)范化,走出降耗增效的新路子,提高現(xiàn)有衛(wèi)生資源的整體效益。