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摘要：比較靜脈腔內(nèi)激光治療（EVLT）聯(lián)合泡沫硬化的兩種術(shù)式對(duì)下肢靜脈曲張的療效分析。方法：選取武漢大學(xué)中南醫(yī)院2015年4月至2016年4月下肢靜脈曲張患者120例，均先行大隱靜脈高位結(jié)扎，其中60例（A組）行EVLT（主干）＋泡沫硬化劑（屬支及曲張靜脈團(tuán)），60例（B組）選擇EVLT（主干、屬支及大的曲張靜脈團(tuán)）＋泡沫硬化劑（殘留曲張靜脈）。比較兩組患者圍手術(shù)期情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，并對(duì)術(shù)前、術(shù)后半年靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（VCSS）等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果：B組較A組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用高，術(shù)后并發(fā)癥（疼痛、皮下灼傷、皮下瘀血、肢體麻木）發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（犘＜0．05）；術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、血栓性淺靜脈炎發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（犘＞0．05）；兩組術(shù)后半年VCSS評(píng)分與術(shù)前比較均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（犘＜0．05），但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（犘＞0．05）。結(jié)論：大隱靜脈高位結(jié)扎加EVLT（主干）聯(lián)合泡沫硬化劑（屬支及曲張靜脈團(tuán)）的治療方式具有手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，療效好、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)勢(shì)，更值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：激光治療；泡沫硬化；下肢；靜脈曲張

下肢靜脈曲張是最常見的血管外周疾病，發(fā)病率居我國(guó)血管性疾病的首位。大量臨床研究表明，靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)（endovenouslasertreatment，EVLT）和泡沫硬化劑已成為治療下肢靜脈曲張運(yùn)用最廣泛的微創(chuàng)技術(shù)［1，2］。EVLT閉塞大隱靜脈主干的效果與傳統(tǒng)術(shù)式相仿，但是處理小的曲張靜脈難免會(huì)引起皮膚灼傷、隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；泡沫硬化劑對(duì)小腿部靜脈屬支或扭曲靜脈團(tuán)優(yōu)勢(shì)更明顯［35］，而對(duì)于一些曲張較為嚴(yán)重的屬支靜脈，單純硬化劑注射處理易引起復(fù)發(fā)；兩者各具優(yōu)缺點(diǎn)，為依據(jù)不同的病情制定個(gè)體化的手術(shù)方案，達(dá)到更安全、有效、微創(chuàng)、美觀的治療效果，本研究對(duì)EVLT聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的兩種術(shù)式進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料從武漢大學(xué)中南醫(yī)院2015年4月至2016年4月收治的下肢靜脈曲張患者隨機(jī)挑選120例（203條肢體）。男60例（100條），女60例（103條）。年齡2885歲，平均（59．12±11．72）歲。病程0．2550年，平均（18．34±12．06）年。按美國(guó)靜脈協(xié)會(huì)CEAP（ClinicalEtiologyAnatomyPathophysiology）分級(jí)C2為16例，C3為43例，C4為52例，C5為9例；病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①彩超檢查顯示下肢深靜脈通暢；②可以自由行走；③穿刺部位無感染灶；④無明顯心、腦、肺部嚴(yán)重疾病能耐受手術(shù)者；⑤無血液高凝傾向，無卵圓孔未閉。根據(jù)患者知情同意選擇大隱靜脈高位結(jié)扎＋EVLT（主干）＋泡沫硬化劑（屬支及曲張靜脈團(tuán)）治療者60例（107條肢體，A組），大隱靜脈高位結(jié)扎＋EVLT（主干、屬支及大的曲張靜脈團(tuán)）＋泡沫硬化劑（殘留曲張靜脈）治療者60例（96條肢體，B組）。

1．2手術(shù)耗材及藥品套管穿刺針（規(guī)格18G）、超滑導(dǎo)絲（規(guī)格0．035英寸）、靜脈導(dǎo)管（規(guī)格5F）、光纖（口徑600μm）、激光治療儀（激光波長(zhǎng)為1470mm，德國(guó)Dornier制造）、1％聚桂醇注射劑10ml（陜西天宇制藥）。1．3治療方法均在硬膜外麻醉下手術(shù)治療。

1．3．1A組于患肢腹股溝下作一2cm平行斜切口，結(jié)扎大隱靜脈主干。選擇內(nèi)踝上方2cm處進(jìn)行套管針穿刺，送入超滑導(dǎo)絲至大隱靜脈與股靜脈交界處，置入下腔靜脈導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲，沿導(dǎo)管引入激光纖維。將光導(dǎo)纖維頂端推送至大隱靜脈匯入處前1cm，以0．81cm／s的速度回撤出導(dǎo)管與光纖，同時(shí)壓迫局部光凝部位皮膚。大腿斜切口用可吸收線皮內(nèi)美容縫合。對(duì)大隱靜脈屬支及曲張的靜脈團(tuán)，取1％聚桂醇注射液以1∶3比例與氣體混合，通過注射器與藥瓶來回對(duì)沖（20次）制成泡沫硬化劑，分點(diǎn)注射曲張靜脈?；贾┽t(yī)用彈力襪。

1．3．2B組B組同上法行大隱靜脈高位結(jié)扎及激光閉合大隱靜脈主干，小隱靜脈及其它大小腿曲張靜脈團(tuán)則采用多點(diǎn)分別穿刺法，經(jīng)18F導(dǎo)管針穿入術(shù)前已標(biāo)記的曲張靜脈內(nèi)，不用短鞘直接引入光纖，邊發(fā)射邊退出，分次完成屬支曲張靜脈治療。未閉合的殘留曲張靜脈同上法行泡沫硬化劑注射治療?；颊叽┽t(yī)用彈力襪。

1．4術(shù)后處理及隨訪術(shù)后6h鼓勵(lì)下床活動(dòng)；穿彈力襪1周，患肢抬高，1周后白天穿晚上睡覺時(shí)可脫掉，連續(xù)6個(gè)月。術(shù)后門診或電話隨訪半年。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（珔狓±狊）表示，采用狋檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（構(gòu)成比）表示，采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法，以犘＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1一般資料比較兩組性別、年齡、病程、CEAP分級(jí)及患肢左右分類比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（犘＞0．05），見表1。2．2圍手術(shù)期情況比較兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（犘＞0．05）。B組較A組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（犘＜0．05），見表2。2．3手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率118例獲得隨訪，2例失訪。隨訪率98．3％。B組疼痛、皮下灼傷、皮下瘀血、肢體麻木發(fā)生率較A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（犘＜0．05）。血栓性淺靜脈炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（犘＞0．05）。兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（犘＞0．05），見表3。2．4靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分兩組術(shù)后半年靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venousclinicalseverityscore，VCSS）評(píng)分較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（犘＜0．05）。但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（犘＞0．05），見表4。

3討論

下肢靜脈曲張是由于瓣膜失去單向開放的生理功能后，靜脈中的血液倒流、靜脈系統(tǒng)淤血和靜脈高壓，從而導(dǎo)致局部微循環(huán)改變，局部組織缺血、缺氧，白細(xì)胞附壁和滲出，引起皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，真皮纖維化和潰瘍形成［6］，嚴(yán)重影響了人們的工作和生活［7］。臨床上治療下肢靜脈曲張的方法很多，傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷大，復(fù)發(fā)率高。EVLT消除大隱靜脈、小隱靜脈反流的效果較好，安全有效［8，9］，疼痛感更輕、恢復(fù)更快、復(fù)發(fā)更少。從外科術(shù)式到血管腔內(nèi)技術(shù)的模式轉(zhuǎn)變，已經(jīng)體現(xiàn)在最新的國(guó)際指南中。目前EVLT術(shù)已取代傳統(tǒng)術(shù)式成為血管外科學(xué)會(huì)、美國(guó)靜脈論壇、英國(guó)國(guó)家健康和護(hù)理研究所及歐洲血管外科學(xué)會(huì)推薦的靜脈曲張優(yōu)選療法［1012］。EVLT術(shù)主要是利用半導(dǎo)體激光的閃射特性，通過光纖以持續(xù)或脈沖的方式向靜脈腔內(nèi)輸入不同波長(zhǎng)紅外線激光，直接利用熱誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞破壞，或利用血液、水分吸收脫氧血紅蛋白，誘發(fā)的熱量促使血液沸騰產(chǎn)生蒸汽泡間接損傷血管壁［13］，進(jìn)而管壁收縮及纖維化，血管腔內(nèi)瘀血減少［14］。但有學(xué)者統(tǒng)計(jì)小隱靜脈EVLT術(shù)后4．8％患者有神經(jīng)損傷并發(fā)癥［15］，屬支靜脈經(jīng)皮穿刺用激光纖維直接燒灼產(chǎn)生了皮膚灼傷的風(fēng)險(xiǎn)。Nesbitt等［16］報(bào)道EVLT術(shù)閉塞大隱靜脈主干效果好，對(duì)于屬支小靜脈、曲張凸起或扭曲嚴(yán)重的靜脈團(tuán)治療效果卻不佳。單純的曲張靜脈激光消融術(shù)存在一定的局限性。泡沫硬化劑注射技術(shù)是另一種備受青睞的微創(chuàng)療法，泡沫硬化劑能自由地在血管內(nèi)擴(kuò)展，引起靜脈內(nèi)皮損傷、靜脈痙攣及血栓形成，從而達(dá)到閉合曲張靜脈的目的［17］。

然而其遠(yuǎn)期主干再通率較高，更適用于小腿部靜脈屬支及曲張靜脈團(tuán)。因此兩者的聯(lián)合術(shù)式既解決了扭曲靜脈難以導(dǎo)入光纖的問題，又減少了泡沫硬化劑用量，降低了注射過程中空氣栓塞和深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率及主干再通率。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（犘＞0．05）。B組較A組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（犘＜0．05）。B組術(shù)后并發(fā)癥（疼痛、皮下灼傷、皮下瘀血、肢體麻木）發(fā)生率較A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（犘＜0．05）。兩組血栓性淺靜脈炎發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（犘＞0．05）。術(shù)后半年VCSS評(píng)分與術(shù)前比較均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（犘＜0．05），但A組與B組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（犘＞0．05）。由此我們可以推論，兩組手術(shù)都取得了良好的手術(shù)效果，患者臨床癥狀較之前明顯緩解。但A組治療方式更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，手術(shù)時(shí)間短且并發(fā)癥少。因此對(duì)屬支及其他靜脈治療，泡沫硬化劑取代EVLT逐漸成為主流?；颊咴贓VLT術(shù)后出現(xiàn)疼痛和硬結(jié)考慮為血管腔內(nèi)血栓及纖維化管腔閉合所致的血栓性淺靜脈炎；曲張嚴(yán)重的靜脈團(tuán)與皮膚粘連，治療過程中有皮膚灼傷的可能；皮下瘀血考慮為光纖刺破血管壁或激光輸出功率過大燒破血管壁所致；肢體麻木與隱神經(jīng)損傷有關(guān)。

在光纖進(jìn)入靜脈腔后，透過皮膚可以看見光纖頂部的紅色光斑，取代了超聲定位，但是其不能監(jiān)測(cè)激光手術(shù)中遞送的溫度和能量，只能基于激光功率和光纖拉動(dòng)速度判斷［18］，因此術(shù)后并發(fā)癥較難控制。既往有報(bào)道EVLT處理大隱靜脈主干及屬支后腫脹和硬結(jié)發(fā)生率13．4％，皮下瘀血發(fā)生率11％，皮膚感覺過敏和感覺異常發(fā)生率10％，血栓性靜脈炎發(fā)生率2％［19］，在短期內(nèi)對(duì)生活質(zhì)量有一定的影響。雖然修改為徑向尖端光纖、調(diào)整了激光波長(zhǎng)，但對(duì)于曲折部或有血栓形成的靜脈，光纖引入是困難的［20］。激光消融術(shù)對(duì)屬支靜脈團(tuán)的處理延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，改用泡沫硬化劑注射，操作簡(jiǎn)單，安全可靠，痛苦小。因此，筆者認(rèn)為，大隱靜脈高位結(jié)扎加EVLT（主干）聯(lián)合泡沫硬化劑（屬支及曲張靜脈團(tuán)）的治療方式具有手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，療效好、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)勢(shì)，更值得臨床推廣應(yīng)用。

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作者：周夢(mèng)婷 梁川 譚最 單位：武漢大學(xué)中南醫(yī)院血管外科