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內(nèi)容提要：本文介紹了智利健康保險(xiǎn)制度改革后的基本框架，分析了其運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題及原因，指出無論是從公平還是從效率的角度看，智利的模式都很難說是成功的。從全球范圍來看，面對(duì)實(shí)踐的挑戰(zhàn)，健康保險(xiǎn)的理論研究仍舊任重而道遠(yuǎn)。

關(guān)鍵詞：智利，健康保險(xiǎn)，制度改革

一、歷史背景與發(fā)展進(jìn)程

智利的健康保險(xiǎn)是國家整個(gè)健康保險(xiǎn)制度的重要組成部分。1952年確立的綜合健康保險(xiǎn)制度規(guī)定，不僅健康保險(xiǎn)的有關(guān)政策由國家制定，而且具體業(yè)務(wù)也主要由政府部門經(jīng)辦，國家免費(fèi)提供大部分醫(yī)療服務(wù)，公共部門承擔(dān)醫(yī)院費(fèi)用的90%，承擔(dān)病人治療費(fèi)用的85%以上，這種體制一直持續(xù)了近30年。像其他由政府包辦健康保險(xiǎn)的國家一樣，在1970年代末，智利健康保險(xiǎn)制度出現(xiàn)了深刻的效率危機(jī)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)支出持續(xù)增加、國家財(cái)政負(fù)擔(dān)過重等等，健康保險(xiǎn)制度不僅成為了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的瓶頸，而且成為了社會(huì)不穩(wěn)定的重要潛在因素，健康保險(xiǎn)制度的改革已經(jīng)迫在眉睫。

1980年代初智利的政權(quán)更替為健康保險(xiǎn)制度的根本轉(zhuǎn)型提供了契機(jī)，在當(dāng)時(shí)全球經(jīng)濟(jì)自由主義思潮占主導(dǎo)地位的意識(shí)形態(tài)支配下，智利健康保險(xiǎn)的改革采取了節(jié)約成本、消除浪費(fèi)、充分挖掘潛力、改善醫(yī)療衛(wèi)生狀況、減少不平等等方面的目標(biāo)取向，實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)制度由政府主辦向私營化、市場(chǎng)化方向的轉(zhuǎn)變。與此同時(shí)，智利還調(diào)整了健康保險(xiǎn)的管理體制和具體的政策措施，1981年，國家衛(wèi)生服務(wù)體系和雇員國家醫(yī)療服務(wù)體系重組為國家衛(wèi)生基金會(huì)(公營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))和國家健康保險(xiǎn)服務(wù)局(SNSS)，作為公共部門履行政府對(duì)健康保險(xiǎn)事業(yè)的責(zé)任。同時(shí)，中央政府下放部分衛(wèi)生事業(yè)管理權(quán)利，初級(jí)健康保險(xiǎn)交由市級(jí)管理。但是，智利健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)化并不徹底，健康保險(xiǎn)也只是實(shí)行了部分私有化經(jīng)營，從而確立了智利公共健康保險(xiǎn)和私營健康保險(xiǎn)同時(shí)并存的二元健康保險(xiǎn)體制。

智利健康保險(xiǎn)改革之初，雖然社會(huì)公眾留戀社會(huì)醫(yī)療，排斥私營健康保險(xiǎn)，但是由于政府在政策上遵從經(jīng)濟(jì)自由主義的理念，具有社會(huì)政策特色的公共醫(yī)療保險(xiǎn)基金還是出現(xiàn)了普遍縮水和持續(xù)遞減，健康保險(xiǎn)部分私有化導(dǎo)致了私營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的持續(xù)擴(kuò)張，私營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展成為了智利最盈利的經(jīng)濟(jì)部門。1990年11月至1996年期間，私營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量雖然沒有變化，但是私營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中的受益人卻從1990年的210萬人增加到1996年的380萬人，強(qiáng)制健康保險(xiǎn)制度中由私營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保的人數(shù)比例從1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年，私營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)平均對(duì)每位受益人的醫(yī)療費(fèi)用支出上升了18%。然而1990年代后期，經(jīng)濟(jì)衰退加上私營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新能力不足，私營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無力提供新產(chǎn)品來增加市場(chǎng)份額，使得智利私營保險(xiǎn)沒有出現(xiàn)大的發(fā)展，1999年后，參加私營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人的數(shù)量幾乎沒有增長(SapelliandTorehe，2001)。

私營保險(xiǎn)公司的進(jìn)入，使得整個(gè)健康保險(xiǎn)部門成本意識(shí)增強(qiáng)，公營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)作似乎也獲得了明顯的成功。1981年的健康保險(xiǎn)制度改革導(dǎo)致了公營保險(xiǎn)體系的普遍重構(gòu)，包括剝離部分功能和堅(jiān)持消費(fèi)者需求導(dǎo)向，在公營保險(xiǎn)部門中引入了市場(chǎng)機(jī)制，使得制度效率大大提高，同時(shí)，促進(jìn)了診斷和醫(yī)療需求的提高，并因此而提高了醫(yī)療保險(xiǎn)的總支出。

二、智利健康保險(xiǎn)制度的體制框架

智利雖然倡導(dǎo)健康保險(xiǎn)運(yùn)作的市場(chǎng)化，允許私營保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營健康保險(xiǎn)，但是對(duì)于投保人而言，健康保險(xiǎn)卻是強(qiáng)制性的，即政策范圍內(nèi)的所有人必須參加健康保險(xiǎn)，只是具體參加公營還是私營保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)，投保人可以自由選擇。但是智利強(qiáng)制性的健康保險(xiǎn)對(duì)象僅僅限制為在崗工人和退休工人，并未包括其他社會(huì)成員，受益人除了投保人本人之外還包括其家屬。

(一)公營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的政策差別

公營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的主要政策差別之一是保險(xiǎn)費(fèi)與保險(xiǎn)費(fèi)率的不同。私營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)費(fèi)依據(jù)每個(gè)社區(qū)的費(fèi)率確定，各個(gè)社區(qū)的費(fèi)率大小是不一樣的，具體到一個(gè)投保人，保險(xiǎn)費(fèi)又根據(jù)投保人的年齡、性別和家庭人數(shù)而有所差別。公營保險(xiǎn)費(fèi)率僅與受益人的收入有關(guān)，而與其年齡、受益人數(shù)和健康狀況無關(guān)，每位購買公營保險(xiǎn)的投保人交納收入的7%作為保險(xiǎn)費(fèi)。

公營保險(xiǎn)部門與私營保險(xiǎn)差別之二是保障水平的不同，在公營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(FOIVASA)中，每個(gè)人都交納7%的健康保險(xiǎn)稅，獲得相同的一攬子最低醫(yī)療服務(wù)。私營保險(xiǎn)的保障水平取決于交納的保險(xiǎn)費(fèi)的多少，交納的保險(xiǎn)費(fèi)越多，獲得的保障程度越高，反之則反是，即保險(xiǎn)費(fèi)和健康保險(xiǎn)保障服務(wù)水平呈對(duì)等性。

(二)公營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中投保人的分類

智利的公營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)投保人月收入由低到高分為A、B、C、D、E五個(gè)等級(jí)，A級(jí)屬于法定的貧困人口，按照1995年12月確定的收入標(biāo)準(zhǔn)，B級(jí)月收入低于144美元，C級(jí)月收入為145—225美元之間，D級(jí)為月收入225美元以上的人，E級(jí)是極少數(shù)月收入特別高的人群，A、B、C、D四級(jí)分別占總?cè)丝诘?1.2%、31.5%、12.8%、13.9%。

公營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為所有人提供預(yù)防、初級(jí)和二、三級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，投保人因病請(qǐng)假也給予補(bǔ)助。對(duì)受益人是婦女的，提供5個(gè)月的產(chǎn)前和產(chǎn)后假期津貼。對(duì)高收入者發(fā)給津貼證，在公立醫(yī)院就診時(shí)享受降價(jià)優(yōu)惠，鼓勵(lì)高收入者參加公營機(jī)構(gòu)的健康保險(xiǎn)。對(duì)于窮人公營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定可以免繳7%的保險(xiǎn)稅，在公立醫(yī)院就醫(yī)時(shí)自己也不需要付費(fèi)，但在產(chǎn)前、產(chǎn)后因病缺工不享受津貼，并且不能到私營醫(yī)院就診。一般而言，A、B兩類人在就醫(yī)時(shí)個(gè)人不承擔(dān)任何費(fèi)用，C類人個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用約為總費(fèi)用的10%，D類人約為20%。

(三)共付制(co—payment)

所謂共付制是指在出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)事件時(shí)，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由保險(xiǎn)人與受益人共同承擔(dān)，它類似于共同保險(xiǎn)。在智利，共付制被認(rèn)為是對(duì)受益人的行為有強(qiáng)制約束，私營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用共付制度來控制受益人的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，降低了保險(xiǎn)人承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任，這被認(rèn)為是智利健康保險(xiǎn)制度模式中最顯著的特色。由于健康保險(xiǎn)的供方市場(chǎng)尚未規(guī)范，許多私營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的健康保險(xiǎn)方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承擔(dān)大部分的醫(yī)療費(fèi)用。三、智利新健康保險(xiǎn)制度存在的問題及原因

隨著時(shí)間的推移，智利新的健康保險(xiǎn)制度受到了公眾越來越多的批評(píng)，這些批評(píng)對(duì)象主要是私營保險(xiǎn)公司，其中比較突出的表現(xiàn)為兩個(gè)方面。一是所謂的“擠出精英(creamskimming)”，它指私營保險(xiǎn)公司把那些收入比較高、健康狀況比較好的人從公營保險(xiǎn)制度中剝離出來，成為自己的保障對(duì)象，而把最需要健康保險(xiǎn)的那一部分人，特別是低收入的窮人排除在私營保險(xiǎn)制度之外。二是私營保險(xiǎn)人提供的保障程度過低，主要表現(xiàn)在共付率很高，所謂“共付率”是指被保險(xiǎn)人(投保人)承擔(dān)的壓療費(fèi)用比例。由于“擠出精英”問題，又引起了不為智利公眾所注意的第三個(gè)問題，大量收入高而身體健康狀況好的人離開了公共健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，因此使智利降低衛(wèi)生保健公共支出的健康保險(xiǎn)制度改革目標(biāo)沒能實(shí)現(xiàn)。反過來，公營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了改善財(cái)務(wù)狀況，一方面推出新的措施吸引高收入、體質(zhì)好的受益人，與私營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)爭(zhēng)奪市場(chǎng)；另一方面，自1996年起也開始推行共付制度。公營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用共付制度的推行，使得其中的受益人個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)出現(xiàn)了巨大增長，特別是對(duì)窮人帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。究其原因，主要有以下幾個(gè)方面：

首先，健康保障服務(wù)水平和保險(xiǎn)價(jià)格的雙軌制。公營健康保險(xiǎn)由國家衛(wèi)生保健基金管理，其保險(xiǎn)費(fèi)與承保的人數(shù)和人口特征無關(guān)，均為投保人工資的7%，同時(shí)獲得相同的保障服務(wù)。也就是說，公營健康保險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)費(fèi)隨收入的增長而增長，保險(xiǎn)價(jià)格僅僅是收入的增函數(shù)，由于個(gè)人收入存在差別，那么收入高的個(gè)人在獲得相同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的前提下，要付出更高的代價(jià)。并且，公營健康險(xiǎn)一般要求受益人在公立醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，因此選擇公共健康險(xiǎn)的人幾乎無一例外地面臨公共醫(yī)療服務(wù)供給方的諸多限制，如通常獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，不能及時(shí)就診，出現(xiàn)排隊(duì)等待現(xiàn)象等。

私營健康保險(xiǎn)制度的保障服務(wù)取決于個(gè)人有支付能力的需求，保險(xiǎn)費(fèi)依據(jù)家庭需要的保障水平和家庭成員的風(fēng)險(xiǎn)狀況確定，保險(xiǎn)費(fèi)和保障程度之間是按照市場(chǎng)原則確立的對(duì)等關(guān)系，體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等性和公正性，較高的保險(xiǎn)費(fèi)就能獲得較高質(zhì)量和數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)，并且醫(yī)療服務(wù)具有相當(dāng)?shù)谋憷?，能夠隨時(shí)獲得，不會(huì)出現(xiàn)公營保險(xiǎn)排隊(duì)等待的現(xiàn)象。

這樣，收入較高的人將會(huì)選擇加入私營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。高收入富裕家庭成員的健康狀況一般也比較好，而高風(fēng)險(xiǎn)的窮人只能留在公營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中。

第二，共付制度。由于政府對(duì)共付制度沒有明確的政策規(guī)定，私營保險(xiǎn)人從自身的利益出發(fā)，導(dǎo)致了共付制成為其排擠高風(fēng)險(xiǎn)人群的手段。公營健康保險(xiǎn)部門雖然也有共付制，但共付比例在同類人群中是一樣的。而私營保險(xiǎn)人是在了解了每一個(gè)投保人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件之后，再確定每個(gè)受益人的共付比例的。往往收入越低的人群，在私營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例高，而獲得的經(jīng)濟(jì)保障程度卻較低，因此共付制起到的作用是對(duì)中低收入群體獲得私營健康保險(xiǎn)設(shè)置了一個(gè)進(jìn)入的附加障礙?？傮w上看，私營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)保障程度基本沒有超過醫(yī)療費(fèi)用的三分之一，最低的到10%以下，病人不得不承擔(dān)66—91%的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究證實(shí)，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)支出每年少于50萬比索的人，自己付費(fèi)占總費(fèi)用的31.3%；醫(yī)療費(fèi)用超過500萬比索，受益人支付的占總費(fèi)用的44.9%(RitmannM.，1998)。

第三，私營和公營健康保險(xiǎn)的成長不是互相促進(jìn)，而是相互約束。私營健康保險(xiǎn)制度和公營健康保險(xiǎn)制度的差異實(shí)際上為投保人提供了兩種不同的契約機(jī)制，使投保人自動(dòng)分成了兩類，收入低、風(fēng)險(xiǎn)高的人留在公營保險(xiǎn)體制內(nèi)，而收入高、風(fēng)險(xiǎn)低的投保人則轉(zhuǎn)向私營醫(yī)療保險(xiǎn)制度。那么，公營保險(xiǎn)制度中高收入的人向低收入人的補(bǔ)貼機(jī)制被破壞，政府對(duì)公營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的投入增長不僅得不到抑制，增長的速度反而會(huì)更大。1995年智利政府為公立衛(wèi)生健康提供了93280萬美元，相當(dāng)于智利國民人均67.59美元，或者公營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)870萬人均110.17美元(范桂高，2001)。1985年、1990年和1996年智利的醫(yī)療保健開支分別占GDP的百分比為1.6%、2.0%和2.3%(國際勞工局，2000：223)。這同智利改革健康保險(xiǎn)制度是為了削減政府負(fù)擔(dān)的初衷是相矛盾的。

公營保險(xiǎn)為了改善財(cái)政狀況已經(jīng)推出了新的項(xiàng)目，吸引高收入的投保人留在供應(yīng)保險(xiǎn)制度之內(nèi)，例如為高收入的人提供就診津貼證明，使他們?cè)诠⑨t(yī)院看病享受費(fèi)用優(yōu)待，只需付更低的醫(yī)藥費(fèi)用，從而形成了同私營保險(xiǎn)爭(zhēng)奪高質(zhì)量的投保人的局面。

四、結(jié)論

智利健康保險(xiǎn)制度能夠強(qiáng)制性轉(zhuǎn)型源于國家政體的劇烈變遷，這一點(diǎn)是很難為其他國家效仿的。同時(shí)，智利新的健康保險(xiǎn)制度框架不僅沒有實(shí)現(xiàn)政府的改革初衷，達(dá)到政府對(duì)衛(wèi)生健康費(fèi)用減少投入的目的，反而成為了擴(kuò)大社會(huì)不平等的重要原因，削弱了社會(huì)保障制度穩(wěn)定社會(huì)這一最基本的作用，從這個(gè)角度而言，智利的健康保險(xiǎn)制度改革很難說是成功的，因此也不能成為其他國家效仿的模板。其原因在于，在健康保險(xiǎn)制度中，醫(yī)療保健品的供給方、個(gè)人、政府和健康保險(xiǎn)的承辦者的目標(biāo)是不一致的，而各參與主體又都有自己的信息優(yōu)勢(shì)，參與人的許多行為在事中無法觀察到，在事后又無法驗(yàn)證，在這種信息不對(duì)稱的條件下，參與人依據(jù)特定的制度規(guī)則采取相應(yīng)的策略行動(dòng)，最后表現(xiàn)出來的經(jīng)濟(jì)變量的數(shù)據(jù)有很大的不同。智利健康保險(xiǎn)體系的二元制度結(jié)構(gòu)，以及公營和私營健康保險(xiǎn)內(nèi)部有差別的體制安排并不能消除這種信息不對(duì)稱性，智利的健康保險(xiǎn)制度并未完成這—使命，難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)是可想而知的。事實(shí)上，健康保險(xiǎn)制度中存在的問題仍然是世界范圍內(nèi)有待解決的難題，我國城市醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)有制度框架也沒有解決這一問題，有報(bào)道說，在我國的許多地方出現(xiàn)用醫(yī)保卡購買保健品、化妝品、兒童藥品和醫(yī)療器械等現(xiàn)象(白天亮，2005)。

經(jīng)典的理論研究源于Rothschild和Stiglitz(1976)的競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)框架下健康保險(xiǎn)的逆向選擇問題。該研究表明，由于投保人比保險(xiǎn)人更了解自己的健康狀況，那么保險(xiǎn)人只好設(shè)定一個(gè)平均費(fèi)率來適用一類投保人，但是，平均費(fèi)率會(huì)導(dǎo)致那些健康風(fēng)險(xiǎn)低于該類平均水平的人退出保險(xiǎn)，迫使保險(xiǎn)人提高費(fèi)率，而這又會(huì)導(dǎo)致更多的低風(fēng)險(xiǎn)人退出，在極端情況下，高額的保險(xiǎn)費(fèi)令人望而卻步，保險(xiǎn)市場(chǎng)會(huì)徹底崩潰。智利的健康保險(xiǎn)制度沒有出現(xiàn)上述情況，從整個(gè)社會(huì)來看，保險(xiǎn)市場(chǎng)不僅能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而且是智利盈利最高的行業(yè)。其原因在于智利的健康保險(xiǎn)法規(guī)同競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)規(guī)則不一樣，改變了參與人的博弈規(guī)則，在智利，受益人必須在健康保險(xiǎn)市場(chǎng)之內(nèi)，沒有進(jìn)入和退出市場(chǎng)的自由，改變了投保人和保險(xiǎn)人之間的信息和權(quán)利結(jié)構(gòu)，受益人不得不同市場(chǎng)上的某一家保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)契約，盡管具體同哪一家簽約可以自由選擇，而保險(xiǎn)人憑借制訂保險(xiǎn)合同和自由選擇投保人的權(quán)利，在利潤最大化的驅(qū)使下，制定許多有利于自己的條款，同時(shí)，在為數(shù)可數(shù)的市場(chǎng)供給方的無限重復(fù)博弈過程中，相互之間會(huì)形成某種壟斷的默契，對(duì)消費(fèi)者實(shí)行價(jià)格歧視，提供保險(xiǎn)服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量都大大低于競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)的情況。

關(guān)于健康保險(xiǎn)問題的有影響的研究文獻(xiàn)目前仍然局限于競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)制度，如何設(shè)計(jì)一種強(qiáng)制性與自由選擇相結(jié)合的制度模式，揭示健康保險(xiǎn)主體的私人信息，從而實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的帕累托均衡，還有待于進(jìn)一步的研究。