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【摘要】眼表(角膜、結(jié)膜、副淚腺和瞼板腺)、主淚腺和它們之間的神經(jīng)連接組成的淚腺功能單位共同發(fā)揮對淚液分泌和淚膜形成的調(diào)控作用,完整的淚膜是維護(hù)眼表健康的基礎(chǔ),任何原因引起眼表面淚膜的異常均可引起干眼。臨床上干眼的診斷及治療方法很多，本文主要針對淚液或淚膜的不同方面，就目前臨床上常用的診治方法做一概述。

【關(guān)鍵詞】干眼眼表損害干澀刺疼磨砂樣感異物感疼痛感癢感眨眼頻率增加畏光視物模糊暫時(shí)性明亮眼紅粘性分泌物淚河淚液分泌淚道塞

1干眼的發(fā)病機(jī)制

干眼是多種因素所致的一種淚液和眼表疾病，包括眼表不適癥狀、視力變化和淚膜不穩(wěn)定并具有潛在眼表損害，伴隨淚液滲透壓升高和眼表炎癥。輕者僅出現(xiàn)眼部不適，而無明顯的眼表損害,治療也相對容易；但對于局部或全身有明確病因引起的干眼癥(如眼表化學(xué)及熱燒傷、Sjogren’s綜合征、過敏、瞼緣炎等),常引起明顯的眼表損傷，甚至使視力下降，影響生活質(zhì)量。干眼主要分為兩型：淚液缺乏型（又分為Sjogren’s綜合征和非Sjogren’s綜合征）和蒸發(fā)過快型。按其原因又可分為：水樣液缺乏型；粘蛋白缺乏型；脂質(zhì)缺乏型；淚液動(dòng)力學(xué)異常型。維護(hù)眼表健康的任一環(huán)節(jié)的損害均可導(dǎo)致淚膜完整性和功能的破壞。

1.1炎癥和細(xì)胞凋亡

研究發(fā)現(xiàn)非Sjogren’s綜合征（SS）干眼患者淚腺和結(jié)膜組織中有大量淋巴細(xì)胞浸潤，這與SS的系統(tǒng)性自身免疫性炎癥的病理改變相似，但發(fā)病機(jī)制不同[1]。淚膜的長期異常亦可引起炎癥反應(yīng)，其機(jī)制包括淚液中天然抗炎因子如乳鐵蛋白等的分泌減少，眼表、淚腺及浸潤的炎癥細(xì)胞產(chǎn)生致炎因子和蛋白酶增加。淚液的滲透壓增高也可直接導(dǎo)致炎癥，并通過刺激炎癥因子的產(chǎn)生，誘發(fā)眼表炎癥反應(yīng)[2]。而這些炎癥反應(yīng)又可以進(jìn)一步損傷眼表結(jié)構(gòu)，加重干眼。

干眼患者淚腺和眼表上皮細(xì)胞的凋亡異常增加，而局部組織中的淋巴細(xì)胞的凋亡卻被抑制。有研究在動(dòng)物干眼模型中發(fā)現(xiàn)凋亡相關(guān)標(biāo)志物p53，F(xiàn)as和FasL在眼表組織的表達(dá)增強(qiáng)，凋亡抑制因子bcl-2的表達(dá)下降，淋巴細(xì)胞的凋亡率確較正常顯著下降[3]。

由此，炎癥和細(xì)胞凋亡是在干眼發(fā)病機(jī)制中是相輔相成的兩個(gè)方面，兩種原因的共同存在加重了干眼的發(fā)生。

1.2神經(jīng)調(diào)節(jié)異常

干眼患者的角膜知覺減退，眼表知覺的減退可導(dǎo)致淚腺對眼表刺激反應(yīng)的下降，從而引起反射性淚液減少，加重眼表損害，而知覺的減退又可引起反射性瞬目的減少，加強(qiáng)淚液的蒸發(fā)。

一項(xiàng)對SS和非SS水液缺乏型干眼（NSTD）患者的角膜神經(jīng)形態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，NSTD和SS患者角膜上皮基地細(xì)胞下層神經(jīng)發(fā)生明顯的形態(tài)學(xué)改變，主要是神經(jīng)纖維排列紊亂，失去平行走行的特點(diǎn)，神經(jīng)彎曲度大，分支多，SS患者的改變更明顯，并伴有神經(jīng)纖維數(shù)量的增多，與干眼的嚴(yán)重程度成正相關(guān)[4，5]。

1.3性激素失調(diào)

眼是性激素作用的靶器官，性激素尤其是雄激素可調(diào)節(jié)機(jī)體及局部的免疫功能，調(diào)控淚腺和瞼板腺的形態(tài)、發(fā)育、分化、及分泌功能。由絕經(jīng)、衰老、自身免疫疾病、抗雄激素藥物等引起的雄激素缺乏均可引起干眼癥[6]。

1.4其他因素

病毒感染是導(dǎo)致SS的最主要的環(huán)境因素之一，基因所致的遺傳易感性與SS亦有明顯相關(guān)性，水通道蛋白AQP5亦是SS發(fā)病機(jī)制中的又一方面。

2干眼的診斷

2.1干眼的主要癥狀

干眼的常見癥狀有干澀、刺疼、磨砂樣感，異物感，疼痛感，癢感，眨眼頻率增加，畏光，視物模糊，可以隨眨眼暫時(shí)性明亮，眼紅、粘性分泌物，不能耐受角膜接觸鏡，角膜刺激所致反射性淚液分泌增多。

2.2淚液量的檢查

2.2.1淚河高度的檢查

最常用的為在裂隙燈下粗略估計(jì)下瞼緣淚河高度，常通過測量淚河曲率半徑來表示，正常為>0.5-1.0mm，≤0.35mm則可診斷為干眼，該方法為非接觸性檢查，應(yīng)用方便，且在裂隙燈前即可進(jìn)行該簡便操作，可以進(jìn)一步選擇有針對性的檢查，亦可省去某些不必要的檢查。亦有應(yīng)用眼前節(jié)照相聯(lián)合熒光素染色，以及光學(xué)相干斷層成像法來測量干眼患者與健康對照的淚河高度[7-8]。

2.2.2淚液分泌試驗(yàn)

Schirmer試驗(yàn)是目前臨床上最常用的干眼診斷方法，常用的檢測手段如下：一種是滴用表面麻醉劑后，將濾紙之于下穹隆中外1/3處，閉眼待5分鐘后檢查濾紙潤濕的長度，由此來判斷淚液分泌情況，此為檢查基礎(chǔ)淚液分泌及副淚腺的分泌功能；另外是不滴用表面麻醉劑，直接放濾紙，并檢查濾紙濕潤的長度，此為檢查主淚腺的分泌功能?，F(xiàn)多認(rèn)為10-15mm為正常，<10mm為低分泌，<5mm為干眼。還有一種是檢查當(dāng)粘膜受刺激后反射性淚液分泌的量，正常人濕長>15mm，如濕長小于10mm，提示周圍神經(jīng)感覺性反射分泌受抑制[9]。但該檢查可重復(fù)性和一致性較差。近年來發(fā)展了酚紅棉絲試驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)70mm酚紅棉絲之于下瞼穹窿部，被檢者前視15s，變紅色部分<9mm/15s為陽性；亦可將棉絲放置120s后取出測濕長[10]。

2.2.3熒光光度計(jì)檢查

其基本原理為通過檢測不同時(shí)間段內(nèi)淚液熒光素濃度的改變，從而計(jì)算淚液分泌量。

Eter等[11]利用FluorotronMaster檢測干眼患者和健康對照的淚液發(fā)現(xiàn)，干眼患者的平均淚液分泌量和容量分別為2.48μL/min、7.0μL，而健康對照組為3.4μL/Min，7.2μL。另外還可利用測量結(jié)果計(jì)算淚液清除率，進(jìn)而了解淚液產(chǎn)生系統(tǒng)和排除系統(tǒng)是否平衡。

另一方面，熒光光度計(jì)可通過測量角膜熒光素濃度的改變，定量測定角膜上皮的屏障功能，以此判斷角膜上皮臨床及亞臨床改變，在診斷干眼及評(píng)價(jià)藥物療效方面實(shí)用性較強(qiáng)，且操作簡單[12]。

2.3淚膜穩(wěn)定性評(píng)價(jià)

2.3.1淚膜破裂時(shí)間（BUT）指從最后一次瞬目到第一個(gè)干燥斑出現(xiàn)的時(shí)間?；静僮魇菍?0g/L無防腐劑的熒光素溶液5μL滴于結(jié)膜囊內(nèi)，或用濕潤的熒光素鈉條輕觸患者內(nèi)側(cè)結(jié)膜，囑患者眨眼數(shù)次，然后直視前方，使用鈷藍(lán)光觀察，同時(shí)記錄時(shí)間。正常為10-45s，<10s為淚膜不穩(wěn)定，操作簡單適合干眼的初篩，但該檢查受年齡，種族，瞼裂大小，溫度，濕度影響。

2.3.2角膜地形圖

可以反映淚膜分布的規(guī)則性，當(dāng)淚膜不規(guī)則或波動(dòng)時(shí)不規(guī)則散光增加，干眼患者的角膜表面規(guī)則參數(shù)比正常人增高，且增高程度與干眼嚴(yán)重程度成正相關(guān)。研究表明[13]干眼患者角膜地形圖SRI、SAI、CYL、IAI較健康對照組有顯著升高,而PVA明顯下降,有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4淚液成分分析

2.4.1淚膜脂質(zhì)分析

主要行淚液鏡檢查，其所成圖像可分為5級(jí)[14]：1級(jí)：淚膜圖像呈灰色，分布均勻；2級(jí)：淚膜圖像呈灰色，但分布不均；3級(jí)：淚膜圖像有少量的其他色彩，且分布不均；4級(jí)：淚膜圖像有較多的其他色彩，且分布不均；5級(jí)：部分角膜上皮暴露，不產(chǎn)生干涉條紋。臨床上多認(rèn)為高于3級(jí)即為淚液中脂質(zhì)成分不足。

2.4.2淚液滲透壓檢查

干眼和帶接觸鏡者淚液滲透壓較正常人增加25mOsm/L，如大于312mOsm/L，可診斷干眼。其具有特異性，有較高的干眼早期診斷價(jià)值，故有人將其稱為干眼診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2.4.3乳鐵蛋白

正常人淚液乳鐵蛋白含量的正常值為1.46±0.32Mg/ml，隨年齡逐漸下降。69歲前如低于1.04mg/ml，70歲以后如低于0.85mg/ml，既可診為干眼。乳鐵蛋白僅出現(xiàn)在反射性淚液中，對輕、中度干眼及淚腺功能尚好者診斷價(jià)值有限。

2.4.4淚液蕨類試驗(yàn)

其基本方法是用毛細(xì)管吸取下穹窿淚液，立即滴在潔凈的玻片上，室溫下自然風(fēng)干，光鏡下觀察淚液結(jié)晶的狀況。根據(jù)結(jié)晶樣的分枝蕨樣表現(xiàn)大致分為4級(jí)：1級(jí)為較大，統(tǒng)一緊密的連續(xù)樹枝狀分布；2級(jí)為較小，稀疏分散的樹枝狀分布；3級(jí)極少有樹枝狀分布，同時(shí)伴有大量空泡；4級(jí)則完全喪失蕨樣表現(xiàn)，只有成簇的黏液。一般認(rèn)為1，2級(jí)為正常淚液結(jié)晶表現(xiàn)，而3，4級(jí)為淚液異常[12]。

2.5眼表損傷的檢查

2.5.1熒光素染色

陽性代表角膜上皮缺損，提示角膜上皮完整性的破壞，而干眼患者最早出現(xiàn)眼表損害是發(fā)生于結(jié)膜，而不是角膜。將眼表熒光素染色陽性反應(yīng)分為四級(jí)，其中沒有染色表現(xiàn)記錄為0，瞼裂部角結(jié)膜染色記錄為＋，染色累及下方球結(jié)膜染色記錄為＋＋，累及上方球結(jié)膜染色記錄為＋＋＋。瞼裂部角結(jié)膜染色部分進(jìn)一步分為鼻側(cè)球結(jié)膜區(qū)、顳側(cè)球結(jié)膜區(qū)及角膜3個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)染色分為0～3分，其中染色點(diǎn)<5點(diǎn)記錄為0分，5～10點(diǎn)記錄為1分,11～50點(diǎn)記錄為2分;大于50點(diǎn)或者為斑片狀改變記錄為3分,合計(jì)所得的3個(gè)區(qū)域除以3得到最終的得分[15]。

2.5.2虎紅染色和麗絲胺綠染色

陽性均表示角、結(jié)膜上皮細(xì)胞已失活或者缺乏粘蛋白覆蓋的角結(jié)膜上皮?；⒓t較熒光素對早期輕度的角結(jié)膜干燥癥的診斷更為敏感，而麗絲胺綠較虎紅的刺激性小，更易被患者接受。

2.6干眼嚴(yán)重程度的分級(jí)

3干眼的治療

3.1藥物治療主要是用于輕度及中度干眼患者

3.1.1脂質(zhì)缺乏型干眼多由于瞼板腺功能障礙，或瞼板腺炎所致。治療要注意眼瞼的清潔衛(wèi)生，同時(shí)要熱敷并瞼板腺按摩，促進(jìn)瞼板腺分泌物排出。同時(shí)可予瞼緣部涂抗生素眼膏或含激素的抗生素眼膏減輕局部炎癥，另外要補(bǔ)充淚液，尤其是含脂質(zhì)成分的人工淚液，眼睛點(diǎn)消炎眼藥水。亦有人建議口服抗生素。

3.1.2水液缺乏型干眼主要是淚腺及副淚腺功能異常所致。臨床上此類型較多，治療主要以局部應(yīng)用人工淚液為主，盡量選用不含防腐劑的滴眼液，局部也可加用環(huán)孢霉素加強(qiáng)抗炎，臨床常用的是0.5%，龐雅菊等[16]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)對0.5%的CsA對肝炎治療的效果進(jìn)行研究，結(jié)果：CSA組與人工淚液組相比，治療后Schirmer-1試驗(yàn)和BUT檢測經(jīng)t檢驗(yàn)差異有顯著性(P<0105)。而對于有全身病變的如Sjogren’s綜合征，應(yīng)同時(shí)治療全身病，可口服環(huán)戊硫酮來增加腺體的分泌。超級(jí)秘書網(wǎng)

3.1.3粘蛋白缺乏型干眼其最常見的原因?yàn)槠つw粘膜的慢性炎癥，化學(xué)灼傷等，如Stevens-Johnson綜合征或眼部的天皰瘡，沙眼等。局部抗炎，免疫調(diào)節(jié)，激素治療等為該型治療的主要方面[17]。張汗承[18]報(bào)道親水性軟角膜接觸鏡對于Stevens-Johnson綜合征有較好療效,但需同時(shí)滴用人工淚液保持鏡片濕潤,還應(yīng)同時(shí)使用粘液溶解劑10%乙酰半光胺酸及不加防腐劑的抗生素眼藥水。

3.1.4淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼常見于外傷、燒傷所致瞼裂閉合不全或瞼外翻、Bell氏麻痹，瞬目異常，結(jié)膜松弛等。此類應(yīng)以解除眼瞼結(jié)膜異常的手術(shù)治療及聯(lián)合人工淚液等藥物治療為宜。

3.2可戴眼罩，濕房鏡或潛水鏡及治療性角膜接觸鏡。

3.3淚道塞治療淚道塞是指可成形材料制成的塞子,置于淚道系統(tǒng)的某一部分,以阻塞眼表淚液流出。

3.3.1淚道塞的分類

根據(jù)植入部位可分為：淚點(diǎn)塞和淚小管塞；根據(jù)制作材料可否吸收分為可吸收塞和不可吸收塞。其中可吸收淚小管塞的材料包括明膠、腸線、羥丙基纖維素及其它人工合成材料?？晌諟I小管塞是暫時(shí)性的,它們被插入到淚小點(diǎn),停留于淚小管垂直部,維持時(shí)間為3至6個(gè)月；不可吸收淚道塞旨在長期阻塞淚道。目前使用的不可吸收淚道塞主要有三種:Free-man式淚點(diǎn)塞、Herrick淚小管塞與SmartPlug淚小管塞。

3.3.2淚道塞置入的適應(yīng)證主要是中重度干眼，且患者自愿植入。

3.3.3淚道塞植入的禁忌證對制成淚道塞的任何材料過敏者;鼻淚道感染(如淚小管炎和淚囊炎);既往使用淚道塞有不良反應(yīng)者;淚點(diǎn)外翻及先天性鼻淚管引流通路閉塞等[19]。Yen等[20]認(rèn)為淚道塞不適于炎癥性干眼癥患者,因?yàn)樗娱L了淚液和藥物潛在毒性成分與眼表的接觸時(shí)間。如存在眼表炎癥性疾病,在行淚道塞置入前,應(yīng)先予抗炎治療,以減少局部炎癥介質(zhì)。

3.3.4淚道塞置入的并發(fā)癥淚道塞使用相對安全,并發(fā)癥較少。常見的有：淚溢和眼表不適，擠出和內(nèi)移，感染，損傷和瘢痕形成，

3.3.5淚道塞取出的指征和方法：如果淚道塞引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)或明顯的并發(fā)癥,應(yīng)立即取出。最常見的指征[21]:(1)淚溢和眼表刺激不適;(2)內(nèi)移;(3)感染;(4)形成化膿性肉芽腫等。

淚點(diǎn)栓塞可以提高干眼的主觀和客觀癥狀，Calvin等[22]的研究表明淚點(diǎn)栓塞組在治療的早期可以明顯地改善干眼患者的癥狀，而環(huán)孢素組在治療的后期則可以改善癥狀，且可以改善患者的眼表情況，因此二者的聯(lián)合治療顯得更重要。

3.4手術(shù)治療主要方式為游離頜下腺移植，使頜下腺分泌的液體經(jīng)過淚腺導(dǎo)管進(jìn)入眼內(nèi)，從而緩解干眼的癥狀。主要用于重度干眼且頜下腺功能正常者。

3.5中醫(yī)治療高衛(wèi)萍等[23]關(guān)于針刺治療更年期干眼的研究表明：局部針刺治療更年期干眼具有較好的療效。

綜上可知，干眼的原因和發(fā)病機(jī)制多種多樣，診斷方法較多，又各有特點(diǎn)和優(yōu)勢，因此，在對干眼進(jìn)行診斷的過程中，要明確各種檢查方法的適應(yīng)癥及敏感性，更要注意裂隙燈檢查的重要性，對于臨床表現(xiàn)不明確的患者應(yīng)結(jié)合各種檢查手段，做出正確的診斷，同時(shí)明確病因，以利于采用合適的治療方案。

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