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一兩種方法應用的流程

1追蹤病人在門診室就診過程

首先是病人的主訴，結合既往的檢查、檢驗報告，接診醫(yī)生是如何給出門診診斷，包括對病人病情的評估以及必要的醫(yī)患溝通;醫(yī)生是如何告訴患者所患的疾病及住院手術治療的必要性;然后是住院醫(yī)囑，開具常規(guī)檢查以及專項檢查醫(yī)囑。

2追蹤病人

在醫(yī)技科室檢查及等待報告過程患者是如何通過觀察院內指示牌或導診咨詢找到相應檢查室的;在眾多的檢查患者中，醫(yī)務人員是按照什么標準或者檢查項目(部位)分診的。

3追蹤檢查結果出來之后治療方案的確定

取得檢查結果后，主治醫(yī)生是如何根據(jù)檢查結果進行病情判斷的;病情復雜，是如何組織院內大會診及病例討論的;手術指征明確，無明顯手術禁忌，手術方案是如何確定的;手術風險評估結果如何提醒術中需要特別注意的事項以及意外的防范措施，術后可能出現(xiàn)的意外以及防范措施，以及術后病人安置對于病房和護理人員的要求。

4追蹤患者手術前的準備情況

確定手術時間與臺次，病房的護士是如何與手術室工人交接的;在準備間護士是如何與患者交流確認術前無飲食飲水等手術禁忌的;患者手術部位是如何進行標識的;手術室巡回護士、洗手護士是如何進行手術器械與耗材準備的;患者病歷是否已經書寫完善，以及必要的影像片子是否準備;整個手術室是如何進行感染控制的，相關的制度知曉以及落實情況。

5追蹤手術開始至患者離開手術室過程

麻醉醫(yī)師是如何進行麻醉前患者身份確認與安全核查的;手術醫(yī)師、護士是如何進行洗手的;手術醫(yī)師切皮前是如何與麻醉醫(yī)師、手術室護士進行患者身份與安全核查的;術中醫(yī)生、護士、麻醉師之間是如何銜接配合的;術中器械、紗布、縫合線是如何進行清點的;患者離開手術室前是如何進行身份確認及安全核查的。

6追蹤患者術后至出院的過程

患者在蘇醒室護士是如何看護、處理的;患者蘇醒后護士是如何與病區(qū)工人交接的;回到病區(qū)后，護士是如何按照術前醫(yī)囑安排普通/監(jiān)護病房的;醫(yī)生是如何了解病人術后進一步的恢復，非計劃再次手術的可能性討論，術后感染以及手術并發(fā)癥的預防;病區(qū)是如何進行院內感染的預防;醫(yī)生是如何根據(jù)患者術后恢復情況進行用藥方式與藥物調整、輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等;病人恢復良好，醫(yī)生如何醫(yī)囑出院后的進一步康復計劃等情況。整個過程(以上6步)追蹤調查者是按照事先設計的表格填寫記錄，記錄每個環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處理正確與否。將正確、科學的流程予以標準化，便于以后工作時遵循。對于近似于差錯的薄弱環(huán)節(jié)要進行會議討論并進行根本原因分析(RCA)，找出問題的根本原因后形成書面解決方案，反饋至相關科室(部門)限期整改。

二思考

圍手術期的醫(yī)療質量與安全管理涉及醫(yī)院中醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等多個部門，追蹤方法學突破以往模式，從系統(tǒng)上查找醫(yī)療流程的不足和潛在隱患。而pdca循環(huán)又可將不能一次性解決的問題推向下一個PDCA循環(huán)，直至問題解決。通過近1年的應用及觀察，我們清楚地認識到:PDCA循環(huán)與追蹤方法學是兩個有效的醫(yī)療質量與安全管理的工具。2014年上半年我院手術量為1．46萬臺，比去年同期增加4．9%，然而圍手術期院內感染上報次數(shù)、醫(yī)療不良事件報告次數(shù)、醫(yī)院投訴與醫(yī)療糾紛發(fā)生次數(shù)比去年同期明顯下降。同時根據(jù)追蹤發(fā)現(xiàn)的問題，經過院內討論，我們優(yōu)化、改進了10多項圍手術期的院內制度、流程，比如手術室接送病人流程、手術室正臺分配制度、術前手術部位標識制度、手術安全核查制度等等。通過一系列的改進，用具體、明確、可操作的制度流程，取代籠統(tǒng)、模糊的管理要求或習慣，改變經驗式的管理模式，將制度滲透到質量管理的各個環(huán)節(jié)，使無形管理變成有形管理。這樣就比較容易檢查制度流程的落實情況，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題，從而達到醫(yī)療質量不斷改進，制度流程不斷完善，形成強化醫(yī)療安全的長效機制，達到持續(xù)改進醫(yī)療質量目的。

作者：戴林劉海港翟林沙震宇吉鵬王麗單位：南通大學附屬醫(yī)院