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1EBN的概念與產(chǎn)生背景

EBN的產(chǎn)生源于循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicineEBM),[2]是1991年加拿大McMaster大學(xué)AlbaDicenso教授提出的。其觀點(diǎn)迅速得到普遍關(guān)注與研究。EBN意為“遵循證據(jù)的護(hù)理學(xué)”?？啥x為:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù),同時(shí)結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮病人的價(jià)值和愿望,將三者完美地結(jié)合,制訂護(hù)理措施。

EBP是依據(jù)科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐,是指整合病人主、客觀資料與科學(xué)研究證據(jù)為最佳狀態(tài)。[3]它既是服務(wù)對(duì)象的需求,又是護(hù)理學(xué)發(fā)展的必然。服務(wù)對(duì)象的需求即是EBP的外在動(dòng)力:醫(yī)療費(fèi)用支付者時(shí)刻關(guān)注所付費(fèi)用與所享有的護(hù)理措施是否等值;便捷的醫(yī)療條件為病人提供了多重選擇就醫(yī)的機(jī)會(huì);人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的對(duì)疾病過(guò)程、治療知識(shí)的了解。所有這些都對(duì)護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)方法和實(shí)際價(jià)值提出更高要求。[4]護(hù)士介入EBP的必然性即內(nèi)在動(dòng)力在于:醫(yī)學(xué)問(wèn)題和醫(yī)療干預(yù)中的護(hù)士參與;護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理干預(yù);描述問(wèn)題、干預(yù)和結(jié)果的規(guī)范化語(yǔ)言在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)用。解決病人健康問(wèn)題最好的方式是醫(yī)療、護(hù)理問(wèn)題和循證實(shí)踐的結(jié)合。最好的護(hù)理研究證據(jù)不僅可以否定曾經(jīng)已被接受的臨床護(hù)理措施,也將隨時(shí)可被更強(qiáng)、更準(zhǔn)確、更有效和更安全的新證據(jù)取代。[5]

1998年加拿大與英國(guó)共同創(chuàng)刊了《循證護(hù)理》雜志(《Ev-idenceBasedNursing》)。Internet出現(xiàn)介紹EBN的網(wǎng)站[6]和Online雜志(如:),提供EBN研究新進(jìn)展,并共同討論。各種循證實(shí)踐、循證研究、循證指導(dǎo)已在各大學(xué)、護(hù)理中心、大醫(yī)院開(kāi)展,大多數(shù)護(hù)士長(zhǎng)、研究者、教育者和質(zhì)控部門都已信奉EBN。

2EBN促進(jìn)獨(dú)立護(hù)理學(xué)科體系形成

護(hù)理學(xué)雖然受到世人和有志之士的關(guān)注,但就學(xué)科而言,有許多護(hù)理手段仍停留在約定俗成的習(xí)慣與經(jīng)驗(yàn)階段,缺乏科學(xué)依據(jù),甚至存在錯(cuò)誤的觀點(diǎn)與方法。Cathryn[7]說(shuō):直至8年前當(dāng)病人骨隆突處受壓發(fā)紅(褥瘡早期),護(hù)士還去按摩,促進(jìn)血液循環(huán),這種治療當(dāng)時(shí)很普遍。但隨著研究進(jìn)展,按摩壓紅局部的效果徹底相反。按摩皮膚,實(shí)際上損傷組織,護(hù)士必須停止這種實(shí)踐,這是研究的結(jié)果。真田弘美經(jīng)過(guò)7年的研究,開(kāi)發(fā)出褥瘡防治標(biāo)準(zhǔn),按此標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理術(shù)后和臨終病人,使褥瘡發(fā)生率分別從9%、50%下降至0和10.5%。[8]由此可見(jiàn),EBN打破了我們傳統(tǒng)的思維和工作模式?，F(xiàn)在許多醫(yī)院的護(hù)理部已將臨床實(shí)踐中應(yīng)用的疼痛護(hù)理、妊娠護(hù)理、皮膚護(hù)理、臥床護(hù)理、術(shù)后運(yùn)動(dòng)、病人自理技術(shù)列為研究對(duì)象。我們的每一次臨床實(shí)踐都應(yīng)有科學(xué)的研究證據(jù)作指導(dǎo)。我們必須承擔(dān)起———為護(hù)理活動(dòng)結(jié)果負(fù)責(zé)的職業(yè)護(hù)士基本職責(zé)。[9]

印第安洲大學(xué)Asther教授說(shuō):對(duì)我來(lái)說(shuō),EBN意味著護(hù)士再也不是侍女,經(jīng)過(guò)多年努力,護(hù)理學(xué)科已經(jīng)爭(zhēng)取到不同團(tuán)體的尊敬,我們所做臨床護(hù)理措施的事情來(lái)源于護(hù)士所做的研究結(jié)果,沒(méi)有EBN,我們將滑回過(guò)去:“護(hù)士不能真正了解自己所做的任何護(hù)理實(shí)踐的依據(jù)?！盵1]EBN不僅僅是一種理念。它是高科技時(shí)代,護(hù)理順應(yīng)時(shí)展的必然產(chǎn)物。它是新的醫(yī)學(xué)模式下護(hù)理實(shí)踐的工作模式。EBP為護(hù)士提供更加個(gè)性化,更加有效,最新型的護(hù)理提供了機(jī)遇,從而取得最佳的臨床護(hù)理效果。通過(guò)應(yīng)用證據(jù)使最好的實(shí)踐代替現(xiàn)有的實(shí)踐,使得護(hù)理保持與最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備進(jìn)步的一致性,保持護(hù)理學(xué)科的活力。

3循證護(hù)理實(shí)踐

在臨床工作中,許多護(hù)士面對(duì)病人的資料無(wú)法正確判斷;面對(duì)護(hù)理問(wèn)題缺乏正確的、有科學(xué)依據(jù)的措施。EBP從臨床護(hù)理問(wèn)題出發(fā),經(jīng)過(guò)科學(xué)研究方法進(jìn)行論證,提出臨床實(shí)踐的理論依據(jù),通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)在臨床專家的指導(dǎo)下運(yùn)用于臨床實(shí)踐。[10]EBP包括以下幾個(gè)重要環(huán)節(jié):

3.1醫(yī)院與大學(xué)(EBP支持系統(tǒng))的密切合作[11]

隨著EBN的發(fā)展,越來(lái)越多的護(hù)理問(wèn)題期待研究證據(jù),大量護(hù)理科研工作者的涌現(xiàn),使護(hù)理學(xué)形成一種以研究為基礎(chǔ)的專業(yè),在許多著名的大學(xué)、護(hù)理中心(如CSM中心的資源部),都有從事研究各種復(fù)雜護(hù)理問(wèn)題的科研組。他們與許多學(xué)科的研究組一道工作去研究改善疼痛護(hù)理,護(hù)理干預(yù)、PACU護(hù)理、護(hù)理觀察、病人滿意度等以臨床需求為研究目標(biāo)的工作。[12]因此,研究者、臨床專家、護(hù)士應(yīng)該是EBN研究密切的合作者。大多數(shù)護(hù)士長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)研究與實(shí)踐之間需要密切的協(xié)作與聯(lián)系,她們認(rèn)為這種聯(lián)系必須建立在兩個(gè)難得的而又相互補(bǔ)償?shù)姆绞缴?。首先研究者與實(shí)踐者必須在研究重點(diǎn)上合作。[13]因?yàn)樽o(hù)士直接提供護(hù)理,能以最好的角度提出什么問(wèn)題需要研究解答。其次,實(shí)踐者(臨床護(hù)士)需要很好地應(yīng)用護(hù)理研究,以確定更加循證的實(shí)踐。這種協(xié)作包含每年的交流會(huì)和研討會(huì);護(hù)士與作者交流以及網(wǎng)絡(luò)傳播。維持這樣的合作有助于研究結(jié)果更快速地運(yùn)用于臨床,最終病人獲益。

3.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)[14](Systematicreview)

EBN一個(gè)重要的變化是對(duì)大量紛雜的研究信息的科學(xué)處理。集合單個(gè)樣本量不大的實(shí)踐聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行分析,減少偏倚。它不同于一般的綜述,是一種臨床研究方法。它全面收集相關(guān)的所有研究并逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià),篩選出質(zhì)量合格標(biāo)準(zhǔn)者,進(jìn)行定量分析、合成和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,得出綜合、可靠的結(jié)論的過(guò)程。[15]包括中國(guó)在內(nèi)的13個(gè)國(guó)家的Cochrane協(xié)作網(wǎng),旨在通過(guò)制作、保存和更新循證護(hù)理研究中的系統(tǒng)評(píng)價(jià),提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率,幫助醫(yī)務(wù)工作者制定遵循證據(jù)的決策。[16]

3.3臨床護(hù)理專家的新使命

在過(guò)去的幾年里臨床研究、健康服務(wù)研究、護(hù)理質(zhì)量研究等所有護(hù)理焦點(diǎn)問(wèn)題的研究有了引人注目的發(fā)展。但是由于研究者的語(yǔ)言充滿了RCTs術(shù)語(yǔ),統(tǒng)計(jì)分析繁雜的描述,加之護(hù)士每天在臨床工作10~12h很少有時(shí)間去評(píng)價(jià)這一復(fù)雜的研究,致使這些研究難以發(fā)現(xiàn)、翻譯并引入臨床實(shí)踐。許多護(hù)理經(jīng)理還看不到他的護(hù)士與病人共同出席最新疼痛管理技術(shù)會(huì)議的重要性,因此把研究成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐還必須有許多重要的中間環(huán)節(jié)?，F(xiàn)在許多醫(yī)院的臨床教育者或臨床護(hù)理專家已經(jīng)擔(dān)當(dāng)了這一使命,他們負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)、理解、翻譯和執(zhí)行護(hù)理研究結(jié)果,然后與科研組一道去擬定能被護(hù)士使用的要素,或用CD-ROM模擬訓(xùn)練指導(dǎo)臨床護(hù)士去進(jìn)行臨床實(shí)踐。標(biāo)準(zhǔn)化的研究結(jié)果易使臨床護(hù)士產(chǎn)生極大的興趣和熱情,使得循證實(shí)踐也能像某個(gè)護(hù)士閱讀某一實(shí)踐學(xué)說(shuō)綜述一樣簡(jiǎn)單。[9]

3.4臨床護(hù)理實(shí)踐者

護(hù)士最終將EBP合理地運(yùn)用病人身上。要求護(hù)士具有EBN素質(zhì),即能理解、接受科研證據(jù),又能運(yùn)用自身所具有EBN技能,整合病人復(fù)雜的資料與真實(shí)可靠的證據(jù),盡量減少不確切或錯(cuò)誤的決策,才能為病人提供個(gè)性化的最佳護(hù)理方案。循證護(hù)理的倡導(dǎo)者Nancy[1]說(shuō)“臨床護(hù)士如果關(guān)心的是臨床工作,那么必須涉及循證護(hù)理。每個(gè)護(hù)士必須承諾為了護(hù)理實(shí)踐而作為EBN‘用戶’”。護(hù)士發(fā)現(xiàn)和使用科學(xué)文獻(xiàn),以減少與臨床決策的不確定性,對(duì)臨床護(hù)士提出更高要求。[17]

3.5效果評(píng)價(jià)

EBP是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程。效果評(píng)價(jià)反饋有助于護(hù)理研究質(zhì)量提高,使得EBP更豐富、更確切。EBP并不單指利用系統(tǒng)評(píng)價(jià)后的護(hù)理文獻(xiàn)作為制訂護(hù)理措施的依據(jù),還指利用醫(yī)院現(xiàn)有的各種診斷、監(jiān)護(hù)、治療儀器的客觀指標(biāo)為制訂護(hù)理計(jì)劃的依據(jù),并依據(jù)臨床客觀指標(biāo)對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。[18]

4機(jī)遇與挑戰(zhàn)

EBN為護(hù)理學(xué)的發(fā)展既提供了機(jī)遇又提出挑戰(zhàn)。信息時(shí)代為知識(shí)共享提供了條件。但是全球信息的龐大與沖突又妨礙了有價(jià)值研究的應(yīng)用。研究顯示:較長(zhǎng)的臨床指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)妨礙使用更合乎科學(xué)基礎(chǔ)的方法應(yīng)用于病人護(hù)理。現(xiàn)在大樣本的RCTs、流行病學(xué)調(diào)查、回顧性分析等研究手段運(yùn)用循證研究,實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、血液流變學(xué)指標(biāo)、問(wèn)卷測(cè)量結(jié)果、臨床監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)已成為EBN的重要依據(jù)。[19,20]但研究顯示[1]“金標(biāo)準(zhǔn)”卻不能教會(huì)護(hù)士怎樣撫慰為患兒求醫(yī)的父母的焦慮。并且一些護(hù)士的研究報(bào)告對(duì)醫(yī)生很難有說(shuō)服力,甚至在他們拿出證據(jù)的時(shí)侯也同樣如此。根椐1999年在線雜志報(bào)告,阻礙護(hù)士使用循證實(shí)踐的因素包括缺乏時(shí)間、沒(méi)有行政支持、不易接觸研究雜志、醫(yī)生的反對(duì),明確研究報(bào)告的困難和慣性工作抵抗變化等。不能有效閱讀他國(guó)語(yǔ)言是中國(guó)護(hù)士開(kāi)展EBP最大的障礙。Rowell擔(dān)心護(hù)理人員不足可能使護(hù)士花時(shí)間參與研究或教育更為困難。[10]臨床護(hù)理專家和循證實(shí)踐骨干短缺,使過(guò)多的護(hù)理實(shí)踐空白需要去研究成為困難。

專家呼吁EBN應(yīng)從學(xué)校教育入手,護(hù)士學(xué)校教程應(yīng)以EBN為重點(diǎn),培養(yǎng)學(xué)生在臨床工作中理解、應(yīng)用、實(shí)踐EBN的能力。EBN打破了輕視研究基于習(xí)慣的傳統(tǒng),終身學(xué)習(xí)成為必須。去實(shí)現(xiàn)以研究為基礎(chǔ)的實(shí)踐是偉大的,但需要關(guān)注方法、來(lái)源,盡管已有數(shù)據(jù)庫(kù)信息系統(tǒng)已經(jīng)包括護(hù)理實(shí)踐的主流,但在臨床運(yùn)用中還應(yīng)把握護(hù)理相關(guān)實(shí)踐的尺度。盡管EBN面臨許多困難,但循證實(shí)踐比任何時(shí)候更重要,她有能力使護(hù)士為病人提供高質(zhì)量、有價(jià)值的護(hù)理。