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目前認為，百草枯引起肺纖維化的機制是與多細胞因子、多基因有關，其中可能與纖維性囊腫基因、神經纖維瘤Ⅰ型等多個基因相關。

1肺部病理改變

百草枯中毒引起的肺病理改變與氧中毒相似，表現(xiàn)為細胞腫脹、變性、壞死，進而導致肺充血、水腫，透明膜變性或纖維細胞增生，導致肺間質氣腫，甚至形成縱隔氣腫、皮下氣腫。大量口服者24h迅速出現(xiàn)肺水腫和肺出血，表面可見暗紅色淤斑;1～2d后可出現(xiàn)ARDS，1～2周出現(xiàn)肺不張、肺間質纖維化，肺功能受損逐漸加重，最終發(fā)展為呼吸衰竭致死。非大量吸收、存活時間較長者，則可見肺表面有凹凸不平灶、疤痕。光鏡和電鏡可見肺泡Ⅰ型和Ⅱ型上皮細胞破壞。

2臨床特點

百草枯中毒主要影響肺，早期表現(xiàn)為急性肺損傷(acutelunginjury，ALI)。通常成人口服10～20mL，小兒口服4．5mL就可引起肺損傷，臨床特點為進行性加重的呼吸困難伴代謝性酸中毒;可致嚴重的難治性低氧血癥;中毒后5～9d出現(xiàn)肺小囊、肺纖維化形成，2～3周達高峰。其胸部X線表現(xiàn)為，1周彌漫性突變，伴縱隔氣腫或(和)氣胸;1周末呈囊性改變和線形陰影;2～4周以肺間質改變?yōu)橹?4周灶性蜂窩狀改變或局限性纖維化。

3治療

百草枯中毒急性肺損傷尚無特效治療方法，一旦百草枯對機體的損害啟動，預后難以改善。即使輕微肺損傷仍可引起百草枯中毒患者在較長時間內的限制性肺功能損傷，最終導致不可逆的肺間質纖維化，預后極差。其搶救成功的關鍵僅在于對其第一時間的失活、吸附及減少吸收，包括對癥支持治療和藥物治療。目前治療策略逐漸傾向于抗氧化、抗炎癥反應、抗纖維化和阻止細胞凋亡、徹底清除毒物，已成為減輕肺損傷治療的重要組成部分，包括徹底反復洗胃、導瀉、使用吸附劑(活性炭和硅酸鋁)清除體內尚未吸收的百草枯，利尿、血液灌注和血液透析促進和加速其排泄，抗自由基藥物、免疫抑制劑抑制肺纖維化。鄧朝霞等報道，血液灌流能有效清除血液中的百草枯、明顯改善肺氣體交換及氧合功能，故血液灌注越早進行療效越好。目前百草枯抗體和肺移植治療尚處在研究階段，Walde等于1997年已報道了第1例肺移植并獲得成功，給患者的治愈帶來了希望。

4護理進展

4．1心理護理

百草枯中毒多為兩種原因，即誤服或自殺?；颊呖释?，又擔心治療費用昂貴，常表現(xiàn)為情緒波動較大，有時向醫(yī)護人員打探病情及治療辦法，有時又拒絕治療護理;另外，嚴重的呼吸困難給患者帶來極大的痛苦與恐懼，患者極其悲觀絕望。因此，醫(yī)護人員應幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定情緒，認真做好患者與家屬的思想工作。對于有自殺傾向者，應打消其自殺念頭，爭取家屬支持與患者配合治療。

4．2監(jiān)測

其病情急、變化快、毒性劇、病死率高，而中毒早期無不適癥狀，易被忽視，尤其是缺乏臨床經驗的醫(yī)護人員易延誤最佳搶救時間。急救?？谱o士應掌握其救治原則、護理要點，備齊急救用物如白陶土、思密達以及導瀉藥物、吸引器、氣管插管、氣管切開包、呼吸機等，并掌握使用方法與應急救治措施，尤其應重點觀察患者呼吸頻率、肺部體征變化，一旦出現(xiàn)胸悶、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、精神癥狀、泡沫樣痰或泡沫樣血性痰，預示有發(fā)生呼吸衰竭、肺水腫的可能，應及時報告醫(yī)生，保持呼吸道通暢。協(xié)助患者取半臥位，鼓勵其深呼吸、用力咳嗽，痰多時予以霧化吸入、體位引流、翻身拍背，以利痰液咳出;防止因灼傷的氣管內膜痂皮脫落引起窒息。動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析、梗阻及肺損害，密切觀察鞏膜有無黃染以及小便情況，同時監(jiān)測腎功能，記錄24h出入水量。定期攝胸片，出現(xiàn)ARDS，發(fā)紺嚴重者給予呼吸機PEEP輔助呼吸。

4．3正確氧療護理

嚴格控制或限制給氧濃度、流量及時機，避免盲目用氧。輕度呼吸困難者禁忌吸氧;缺氧嚴重、血氧分壓低于40mmHg者，為保證其生理需氧量，予低流量(1～1．5L/min)、低濃度(21%)、短時間呼吸末正壓給氧，禁止使用高壓氧。

4．4保護呼吸道、預防感染、防止肺纖維化

鄧念強等報道肺纖維化多在中毒后5～9d內發(fā)生，2～3周達高峰。百草枯吸收后會產生大量的氧自由基，引起器官組織細胞脂質氧化;百草枯被肺泡細胞主動攝取和蓄積，最終導致肺纖維化。應囑患者注意休息，減少陪伴人員以減少細菌帶入，積極進行肺功能鍛煉，保護呼吸道、預防肺部感染。何敏等報道，大劑量激素可預防肺部早期損傷，減少炎癥滲出，降低機體的反應性，能有效消除肺間質水腫和預防肺纖維化，有效提高機體的應激與耐受能力。榮愛紅等提出以大劑量甲基強的松龍加環(huán)磷酰胺治療，可明顯延長患者的生存期，預防與治療肺纖維化。注意激素藥在停用時應逐漸減量，直至維持量，有利于幫助患者渡過危險期。王娜等認為，依達拉奉、N－乙酰半胱氨酸、氨溴索等藥物能夠有效維持肺泡穩(wěn)定、減少肺間質和肺泡內組織液生成、防止肺水腫及呼吸窘迫綜合征發(fā)生。此外，應盡早采用持續(xù)性血液灌流聯(lián)合血液透析治療，以加速百草枯的排泄。謝少霞[22]報道，持續(xù)性血液灌流聯(lián)合血液透析開始后，短期內患者肺水腫、呼吸困難均有不同程度緩解。

5結語

急性肺損傷為百草枯中毒最突出的表現(xiàn)，護理在救治成功中有重要作用。其護理重點在于盡早消除消化道的毒物，阻止全身組織器官的吸收，阻止肺纖維化的發(fā)生。雖然目前對百草枯中毒患者急救護理水平已有較大的提高，但仍不容樂觀。故應加強院前急救與急救流程培訓，注重在農村普及現(xiàn)場急救知識，為彌補中毒至專業(yè)救護之前“白金時間”段的搶救創(chuàng)造條件。

作者：宋碧英李巍郭潔陳才菊單位：中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學護理系中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院急救部