虛弱評估論文：狀態(tài)評估在康復(fù)醫(yī)護的運用價值
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本文作者：張麗黎春華甕長水作者單位：解放軍總醫(yī)院南樓臨床部康復(fù)醫(yī)學(xué)科
老年人虛弱發(fā)生的風險因素
虛弱是由年齡、生理功能、疾病狀態(tài)、心理因素和社會保障等多種因素共同作用，導(dǎo)致健康累計損失的結(jié)果[18]。病因?qū)W研究顯示，高齡、跌倒、疼痛、吞咽困難、多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、多病狀態(tài)、教育水平低、活動功能下降、焦慮抑郁狀態(tài)等均與軀體虛弱相關(guān)[3,19]，其中多病狀態(tài)及其藥物應(yīng)用可直接導(dǎo)致虛弱，在此不再贅述。
1年齡
隨著年齡的增長，與年齡相關(guān)的生理功能受損將不可避免，個體健康儲備不斷被透支，導(dǎo)致累計健康缺失隨之增長，虛弱程度加重[2]。香港的研究表明，老年人虛弱指數(shù)隨年齡增加趨勢明顯[5,11]，但兩者間并非簡單的線性關(guān)系，虛弱指數(shù)與年齡的平方成正比[20]。在相對健康的群體中，虛弱指數(shù)呈現(xiàn)偏態(tài)分布；隨著年齡增長，虛弱指數(shù)的分布特征逐漸趨于正態(tài)分布[5,21]。
2性別
虛弱程度和壽命的男女差異表明性別也是老年人綜合健康狀態(tài)的影響因素之一[21-22]。在老年人中，“男人活得好，女人活得長”已經(jīng)形成一種普遍的共識[23]。相關(guān)研究的結(jié)果也證實了這一點：盡管兩性的虛弱指數(shù)有相似的年齡分布模式，但男性虛弱指數(shù)顯著低于同年齡段女性，且男性老年人虛弱指數(shù)的年增長率為4%~5%，而女性的年增長率為6%~7%[24]；但在一定時間內(nèi)，女性的死亡風險比相同年齡和虛弱程度的男性低20%[21]。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的機制目前尚不明確，但初步研究顯示，老年人虛弱的發(fā)生與體內(nèi)性激素水平變化有關(guān)：血清游離睪酮和黃體生成素水平下降與老年男性虛弱狀態(tài)顯著相關(guān)[25]。心理行為學(xué)特征分析發(fā)現(xiàn)，女性比男性更容易出現(xiàn)多樣化的虛弱表現(xiàn)，而男性由于其功能障礙閾值較高而表現(xiàn)為更好的生理功能狀態(tài)，但其健康儲備卻較女性差，所以男性健康缺失的累積更為嚴重[23]。
3精神心理因素和認知功能
認知功能、負性情感、睡眠障礙等精神心理因素均與老年人虛弱狀態(tài)有關(guān)[18,26]。研究證實，患有焦慮、抑郁等精神心理疾患是導(dǎo)致老年人虛弱的風險因素之一(OR=1.23)[27]。睡眠障礙包括睡眠質(zhì)量下降、睡眠節(jié)律紊亂、睡眠維持困難、入睡困難、睡眠效率下降、睡眠呼吸暫停等，不僅影響老年人生活質(zhì)量，也是導(dǎo)致其虛弱狀態(tài)加重的原因之一(OR=1.28~1.42,95%CI:1.09~1.82)[28]。
4肌肉-骨骼功能及運動干預(yù)
老年人虛弱的重要表現(xiàn)之一是骨骼肌能力下降。體力下降、慢性疾病和殘疾等原因造成老年人活動減少，肌肉組織逐漸被脂肪組織替代，稱之為骨骼肌減少癥(sarcopenia)。與非虛弱老年人相比，虛弱老年人存在肌肉密度和質(zhì)量減少，而肌肉脂肪量增加[2]；步態(tài)和平衡功能損傷可導(dǎo)致虛弱和跌倒[29]。另一方面，虛弱狀態(tài)與骨質(zhì)疏松顯著相關(guān)[25]，維生素D不足與老年人虛弱的相關(guān)性也值得注意：25-羥維生素D低的老年人，虛弱指數(shù)增加(OR=10.74,95%CI:2.60~431)[19]。運動可以改善多個系統(tǒng)功能狀態(tài)，增加力量和行走速度，減輕年齡所致的虛弱，不僅在虛弱前期，即使對已經(jīng)出現(xiàn)虛弱的老年人亦有助益[18,30]。有證據(jù)表明，運動提高胰島素敏感性和葡萄糖耐受，控制體重上升，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和激素功能，從而改善老年人虛弱狀態(tài)[31]。
5體重指數(shù)與肥胖
盡管體重下降被認為是虛弱的重要表現(xiàn)之一，但研究發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)(BMI)與虛弱的相關(guān)性呈現(xiàn)“U”型曲線，即當BMI為25.0~29.9時，虛弱指數(shù)最低；BMI過高或過低時，虛弱指數(shù)都會增加；研究也發(fā)現(xiàn)，虛弱狀態(tài)與腰圍成正比，這一趨勢還表現(xiàn)在低體重老年人群中，表明向心性肥胖與虛弱的相關(guān)性更為直接[32]。
6社會因素和經(jīng)濟水平
在控制眾多干擾因素的前提下，醫(yī)療保障服務(wù)、種族、受教育程度、社會功能角色、經(jīng)濟地位等社會因素也對老年人虛弱影響顯著[20,33-34]：低收入或單獨生活的老年人虛弱狀態(tài)更加明顯，而經(jīng)濟地位較高的老人虛弱指數(shù)較低，可能是因其能享受各種護理保健服務(wù)，從而減少健康損失[20,33]；有色人種和低教育水平的人更容易表現(xiàn)為軀體功能衰退[20]；良好的社區(qū)環(huán)境和人際關(guān)系對虛弱狀態(tài)有積極影響[35]；城鄉(xiāng)差距、宗教信仰及日常運動都與虛弱狀態(tài)相關(guān)[22,36]。政策指導(dǎo)和干預(yù)措施介入時應(yīng)充分考慮老年人所處的社會環(huán)境[37]。
7其他因素
不良生活習慣，如吸煙造成老年人虛弱指數(shù)升高，虛弱程度加重，死亡率增加[26,38]；虛弱指數(shù)與C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素(IL)-6等炎癥反應(yīng)因子呈正相關(guān)，而與白蛋白水平呈負相關(guān)[39]。
虛弱程度不僅有助于老年人的健康狀態(tài)和治療效果評估，有很強的臨床參考價值，而且對于研究老年人口的預(yù)測壽命及生命質(zhì)量也具有重要的現(xiàn)實意義[24]。
1對老年人健康及干預(yù)的影響
1）對衰老過程的影響
老年人口在健康狀態(tài)上存在明顯的個體差異，這種異質(zhì)性是人口健康動態(tài)變化的結(jié)果，而基于人口隊列分析的壽命表方法常常會忽略這種差異。與反映存活時間的實際年齡(CA)比較，生物年齡(BA)更能客觀、準確、定量地反映個體的健康狀態(tài)和衰老過程[6]，并預(yù)測死亡風險[21]。研究發(fā)現(xiàn)，高齡老年人可以具有與低齡老年人相近的虛弱指數(shù)，提示通過有效干預(yù)，幫助老年人實現(xiàn)成功老齡化具有現(xiàn)實可行性。老年人虛弱可嚴重影響其生活質(zhì)量(QOL)[40]。通過虛弱狀態(tài)評估能很好地區(qū)分衰老狀態(tài)，反映老年人真實的健康狀態(tài)，預(yù)測殘疾、意外傷害(如跌倒或骨折)、住院率和急診就診率甚至死亡發(fā)生[41-42]，還可以解釋疾病(如心衰)預(yù)后、康復(fù)效果和生活質(zhì)量的差異[43]。虛弱指數(shù)正被應(yīng)用于老年康復(fù)保健服務(wù)，成為評估老年人健康狀態(tài)和醫(yī)療需求的新指標。
2）對壽命的影響
研究表明，不同壽命老年人虛弱指數(shù)的分布模式基本相同，這表明虛弱指數(shù)與老年人的健康狀態(tài)和死亡風險具有很強的相關(guān)性[11,44]。危險分析表明，虛弱指數(shù)是一個穩(wěn)健的死亡預(yù)測指標[44-45]，不僅可以很好地預(yù)測死亡，而且老年人的死亡質(zhì)量與虛弱指數(shù)也存在顯著相關(guān)關(guān)系[24]，與非虛弱老年人比較，虛弱老年人10年死亡率的危險比(HR)為1.81；虛弱指數(shù)越高，不僅死亡風險越高，而且痛苦死亡的可能性也越大[24]。
2公共衛(wèi)生學(xué)意義和社會經(jīng)濟價值
虛弱與老年人健康狀態(tài)和死亡風險的相關(guān)性使其研究具有很強的政策含義。老年人虛弱指數(shù)的建構(gòu)是改善老年人生活質(zhì)量和延長壽命的基礎(chǔ)[46]，開展多學(xué)科、多因子的綜合干預(yù)可降低老年人入院率，節(jié)省醫(yī)療資源和費用。針對老年人虛弱的研究將有利于公共健康政策制定和社會醫(yī)療服務(wù)評價系統(tǒng)的建立，對實現(xiàn)我國老年人口健康老齡化具有重要的科學(xué)意義和實用價值。老年虛弱研究正成為國際老年學(xué)、老年醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域十分活躍的研究方向，我國在該領(lǐng)域研究尚處于起步階段。作為世界上老齡人口最多的國家，我國有獨特的衛(wèi)生醫(yī)療體系和并不發(fā)達的經(jīng)濟文化發(fā)展水平。研究我國老年人虛弱狀態(tài)分布特點及其相關(guān)因素，積極探索阻止或推遲虛弱程度進展的干預(yù)手段和治療方法，是今后研究中亟待解決的重要課題。
