胃十二指腸診斷治療概述
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【摘要】目的：探討胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析36例胃十二指腸潰瘍穿孔患者的診治資料。結(jié)果：36例均有不同程度的上腹疼痛，保守治療9例，單純縫合修補(bǔ)手術(shù)19例，胃大部分切除術(shù)8例。結(jié)論：保守治療適合于一般情況較好、腹膜炎較局限、無休克等并發(fā)性反應(yīng)的空腹穿孔患者；否則應(yīng)行手術(shù)治療。
胃十二指腸穿孔是潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)性反應(yīng)，發(fā)病比較急，病情重，變化快，延誤治療可危及患者的生命【1】?；仡櫺苑治鑫以鹤?005年6月～2007年6月收治的胃十二指腸潰瘍穿孔36例患者的診治資料，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料：本組36例，男30例，女6例，年齡16～70歲，腹痛距入院時(shí)間2～28h，平均(8.0±2.1)h，來診時(shí)出現(xiàn)局限性腹膜炎5例(13.9％)，彌漫性腹膜炎33例(91.7％)，穿孔直徑0.5～1.2cm，穿孔前有潰瘍病史20例(55.6％)，空腹穿孔13例(36.1％)。腹腔穿刺陽性22例（61.1％），立位X線透視陽性29例（80.6％）。開腹治療27例，其中男21例，女6例，年齡（35.2±8.5）歲，其中有潰瘍史者16例，穿孔部位中胃部7例，十二指腸20例。
1.2方法：本組開腹手術(shù)27例，均采用氣管插管麻醉，按常規(guī)手術(shù)方式行穿孔修補(bǔ)和胃大部切除術(shù)，其中單純縫合19例、腹胃大部切除術(shù)8例。本組采取非手術(shù)治療患者9例，其中7例為臨床表現(xiàn)輕、腹膜炎體征趨于局限的空腹穿孔7例，2例為65歲以上患者、全身情況差、難以耐受麻醉與手術(shù)；治療包括禁食、胃腸減壓，應(yīng)用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑以及加強(qiáng)營養(yǎng)支持等。所有手術(shù)病例，術(shù)后禁食，持續(xù)胃腸減壓，給予抗生素及抑酸劑，靜脈營養(yǎng)等治療，進(jìn)食后給予口服H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵拮抗劑。
2結(jié)果
本組36例全部治愈出院，無死亡。非手術(shù)治療9例中，無中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，無并發(fā)性反應(yīng)，術(shù)后3個(gè)月胃鏡檢查，8例潰瘍愈合，1例潰瘍好轉(zhuǎn)。開腹手術(shù)27例中手術(shù)時(shí)間(63.5±17.5)min,術(shù)中出血量（18.3±12.0）ml,術(shù)后住院（10.0±1.5）d,肛門排氣時(shí)間為(70.0±6.5)min。穿孔修補(bǔ)術(shù)19例中潰瘍愈合17例，未愈合的均為表淺潰瘍。胃大部切除8例中術(shù)后3個(gè)月胃鏡檢查，吻合口潰瘍4例，膽汁反流性胃炎4例。
3討論
胃十二指腸潰瘍穿孔是潰瘍病的常見并發(fā)性反應(yīng)，大部分胃十二指腸潰瘍穿孔患者既往有潰瘍病史，患者有突發(fā)性的上腹部刀割樣疼痛，繼而彌漫至全腹，常伴有惡心、嘔吐，查體可見患者痛苦面容，腹部有明顯的肌緊張，呈板狀樣強(qiáng)直者，叩診有移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸嗚音減弱或消失，結(jié)合腹部穿刺及立位X線片檢查可確診【2】。研究中就診時(shí)出現(xiàn)局限性腹膜炎5例(13.9％)，彌漫性腹膜炎33例(91.7％)。穿孔前有潰瘍病史20例(55.6％)。胃十二指腸潰瘍穿孔的治療應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況選擇保守治療或手術(shù)治療，保守治療的關(guān)鍵是持續(xù)有效的胃腸減壓，可防止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏進(jìn)腹腔，有利于穿孔的愈合【3】。保守治療適用于年齡小、潰瘍病史短、空腹穿孔、穿孔時(shí)間短、腹膜炎體征局限者的患者，保守治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察癥狀和體征變化，腹膜炎體征范圍縮小是非手術(shù)方法治療有效的表現(xiàn)，若6～8h后無明顯改善者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)。本組有9例患者采取保守治療，無中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，無并發(fā)性反應(yīng)，術(shù)后3個(gè)月胃鏡檢查，8例潰瘍愈合，1例潰瘍好轉(zhuǎn)。對(duì)胃十二指腸潰瘍急性穿孔的患者，只要沒有出血、梗阻、惡變存在，單純縫合的療效是肯定的【4】。本組穿孔修補(bǔ)術(shù)19例中潰瘍愈合17例，未愈合的均為表淺潰瘍，未出現(xiàn)胃十二指腸瘺，術(shù)后無一例患者死亡。由此可見，單純修補(bǔ)術(shù)并發(fā)性反應(yīng)少，且無嚴(yán)重并發(fā)性反應(yīng)，是一種安全、有效的治療方法。臨床上胃大部切除術(shù)可一次手術(shù)同時(shí)解決穿孔和潰瘍兩個(gè)問題，胃大部切除不僅切除了潰瘍病灶，而且切除了胃的大部(1/2～2/3)，減少了胃泌素細(xì)胞的數(shù)量，術(shù)后潰瘍的復(fù)發(fā)率低【5-6】。若全身狀況允許，可以胃大部切除術(shù)。一般穿孔在12h以內(nèi)或一般未超過8h可作為徹底性手術(shù)的適應(yīng)證，本組中9例已超過12h，穿孔時(shí)間長(zhǎng)短不能作為選擇術(shù)式的決定性依據(jù)，還要根據(jù)患者的全身狀況和病史、腹腔污染程度、胃十二指腸炎性反應(yīng)水腫程度及有無合并癥等綜合因素而決定術(shù)式。
4參考文獻(xiàn)
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