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如果MD為復(fù)雜型，則通過臍部套管用內(nèi)鏡抓鉗夾住MD或附近腸管，同時(shí)沿臍輪弧形擴(kuò)大套管切口至2～3cm，將MD提出腹腔外，楔形切除MD或比鄰的腸管同時(shí)進(jìn)行腸吻合術(shù)。如果MD為單純型，左下腹或下腹正中再置入5．5mm套管，游離MD的供血血管，超聲刀切斷血管。超聲刀橫形夾住MD并切除，此時(shí)切割口處于封閉狀態(tài)。縫合前，為了避免腸內(nèi)容物溢出，5－0可吸收線從右下腹穿入縫合一針打結(jié)并作牽引懸吊。再開始全層連續(xù)縫合至切緣的另一端，打結(jié)再回頭作漿肌層連續(xù)縫合后，檢查吻合口通暢、血運(yùn)好、無滲漏。如果MD較肥大，則將臍部套管換成10mm套管并取出憩室，再次檢查腹腔無異常后撤除氣腹套管，10mm切口4－0可吸收線分層縫合，余切口用醫(yī)用膠粘合結(jié)束手術(shù)。

1結(jié)果

18例單純型MD完全腹腔鏡下行MD切除腸吻合術(shù)，2例復(fù)雜型MD經(jīng)延長(zhǎng)臍部切口將憩室提出腹腔外行MD切除腸吻合術(shù)。18例完全腹腔鏡手術(shù)時(shí)間29～78min，平均（41．38±14．59）min，術(shù)后第5天開始進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后7d出院。隨訪1～12個(gè)月，無并發(fā)癥。病理結(jié)果：1例單純型MD的頂部可見胃黏膜或胰腺組織，基底部結(jié)構(gòu)未見異常。2例復(fù)雜型MD基底部可見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及潰瘍形成，頂部可見胃黏膜組織。

2護(hù)理

2．1術(shù)前護(hù)理

2．1．1心理護(hù)理由于腹腔鏡輔助下小兒美克爾憩室切除術(shù)是一種新的手術(shù)方式，患者及家屬尚未了解。大多數(shù)患兒年幼，入院后常產(chǎn)生恐懼心理，怕打針、怕疼、怕穿白大衣的醫(yī)務(wù)人員，護(hù)士應(yīng)盡快解除患兒的陌生感，關(guān)心體貼并與他們談笑、玩游戲、講故事，和患兒建立感情。并用通俗語(yǔ)言啟發(fā)、誘導(dǎo)、鼓勵(lì)患兒堅(jiān)強(qiáng)、勇敢，取得合作。同時(shí)做好家屬的心理疏導(dǎo)，針對(duì)其焦慮的情緒及時(shí)與家長(zhǎng)溝通［3］。介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和安全性，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，緩解患兒及家屬的焦慮情緒，積極配合手術(shù)進(jìn)行治療和護(hù)理。

2．1．2術(shù)前準(zhǔn)備全面評(píng)估患兒身體狀況，完善術(shù)前相關(guān)檢查，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及時(shí)給予抗炎治療，并且糾正貧血及低蛋白血癥，從而改善患兒全身營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患兒對(duì)手術(shù)的耐受性。

2．1．3飲食護(hù)理術(shù)前給予患兒高蛋白、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，以增加患兒對(duì)手術(shù)的耐受力，提高機(jī)體抵抗力。對(duì)于貧血體弱患兒給予靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)輸血，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和糾正體液失衡，改善全身狀況。囑患兒多飲水以稀釋尿液，避免血塊堵塞尿路［4］。

2．1．4術(shù)前備皮清潔腹部皮膚，特別注意臍孔清潔、干燥，以免術(shù)后切口感染。

2．1．5術(shù)前4～6h禁食禁飲，上胃管，行胃腸減壓。術(shù)前排空膀胱，以免術(shù)中誤傷膀胱。

2．2術(shù)后護(hù)理

2．2．1一般護(hù)理術(shù)后常規(guī)吸氧，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，每1h測(cè)血壓、脈搏、呼吸一次，直至患兒生命體征穩(wěn)定，密切觀察患兒有無咳嗽、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺等，注意有無高碳酸血癥及酸中毒的發(fā)生。麻醉未醒時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)，幼兒肩部稍墊高2～3cm，使氣道充分打開，保持呼吸道通暢，防止口腔分泌物及嘔吐物誤吸。

2．2．2注意安全，防止墜床使用氯胺酮全麻患兒蘇醒過程異常反應(yīng)率高，肢體不自主運(yùn)動(dòng)較常見，在該期間內(nèi)發(fā)生意外傷害危險(xiǎn)性較大［5］，及早為患兒加床擋，必要時(shí)約束帶約束患兒四肢，以防墜床及患兒自行拔除管道。

2．2．3飲食護(hù)理術(shù)后禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓至腸鳴音恢復(fù)，給予生理鹽水沖洗胃管，3次／d，觀察胃液的顏色，性質(zhì)及量，術(shù)后第2天腸功能恢復(fù)后停止胃腸減壓，拔出胃管，觀察患兒有無嘔吐、腹脹，如無上述癥狀，可飲少量溫開水，然后逐漸給予流質(zhì)到半流質(zhì)及軟食過渡。

2．2．4術(shù)后早期下床活動(dòng)術(shù)后12～24h鼓勵(lì)患兒早期下床活動(dòng)，每日活動(dòng)時(shí)間不少于6～8h，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連。本組病例無一例腸粘連或腸梗阻發(fā)生。

2．2．5觀察患兒腹部及排氣、排便情況術(shù)后觀察患兒腹部有無脹氣，注意排便情況，并保持大便通暢，避免便秘等增加腹壓的因素。

2．2．6觀察切口滲血情況腹腔鏡手術(shù)切口小，約5mm，皮膚表層不需要縫合，采用敷料貼粘貼，切口3～5d愈合，一般不會(huì)發(fā)生疼痛、感染和裂開，但應(yīng)觀察有無紅、腫、熱、壓痛和硬結(jié)。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。如疼痛劇烈，給予鎮(zhèn)靜劑，雙氯氛酸鈉1／2～1支。

2．3術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和觀察

2．3．1皮下氣腫這是比較常見的并發(fā)癥，切口局部皮下組織有捻發(fā)音，原因可能有：（1）氣腹針位置不當(dāng)，建立氣腹時(shí)氣體注入腹膜外間隙；（2）腹腔內(nèi)CO2經(jīng)穿刺鞘周邊進(jìn)入皮下組織；（3）反復(fù)穿刺在腹膜造成側(cè)孔；（4）使用擴(kuò)張器后，皮下組織與套管間出現(xiàn)縫隙。小兒腹壁薄弱，穿刺鞘與腹壁組織之間易出現(xiàn)細(xì)小縫隙，如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，氣腹壓較高，較易出現(xiàn)此并發(fā)癥。2．3．2肩部疼痛這是術(shù)后常見的輕微并發(fā)癥之一，原因可能為CO2氣腹后，腹腔CO2需要逐漸被吸收，在此過程中，殘留于腹腔內(nèi)的CO2刺激雙側(cè)膈神經(jīng)，反射性地引起雙側(cè)肩部酸痛，但癥狀較輕且逐漸減輕，于術(shù)后2～3d消失。

2．3．3酸中毒由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，氣腹壓力過高，患兒易出現(xiàn)高碳酸血癥，導(dǎo)致酸中毒。2．4出院指導(dǎo)囑患兒及家長(zhǎng)出院后，注意飲食衛(wèi)生，多吃易消化的粗纖維食物，少量多餐，不宜暴飲暴食；避免飯后劇烈運(yùn)動(dòng)；保持大便通暢，避免便秘；如患兒出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

3討論

MD發(fā)病率1％～2％，是由于卵黃管退化不全，腸端未閉合所引起［6］。憩室內(nèi)壁異位胃黏膜組織的存在是MD并發(fā)癥的主要原因［7］。由于MD癥狀不具特異性，因此在臨床診斷中存在困難［8］。99mTC同位素掃描（ECT）檢查是診斷MD最主要的輔助檢查，但是存在一定的假陽(yáng)性和假陰性［9］。對(duì)于MD，傳統(tǒng)治療是開腹手術(shù)，但術(shù)中探查對(duì)腹腔干擾較大，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢，并且手術(shù)切口引起疼痛較明顯。我院嘗試采用完全腹腔鏡MD切除腸吻合術(shù)，做到了不用吻合器完全意義上的腔鏡手術(shù)，而且切口更加美觀。但復(fù)雜型MD，仍然需要提出腹腔外切除MD并腸吻合。完全腹腔鏡下MD切除腸吻合術(shù)，是診斷治療小兒MD安全、｀可行、有效的方法之一。在護(hù)理方面，加強(qiáng)全程護(hù)理配合，包括術(shù)前患兒手術(shù)區(qū)皮膚是否完整，有無破潰、紅腫；術(shù)后加強(qiáng)患兒病情觀察及傷口護(hù)理等，可提高手術(shù)的安全性和效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，具有重要的臨床價(jià)值。

作者：段成香李鳳單位：湖北省武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心普外科