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1療效判斷

［2］痊愈：癥狀及膿腫消失；好轉(zhuǎn)：癥狀消失，膿腫顯著縮??；無(wú)效：癥狀未緩解或加重，膿腫擴(kuò)大。

結(jié)果本組30例肝膿腫患者進(jìn)行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流沖洗治療后，24例患者在第2天或第3天體溫恢復(fù)正常?；颊咦≡簳r(shí)間8～56d，平均32d。其中21例患者2～3周后臨床癥狀及局部體征完全消失，B超示膿腫消失，獲臨床痊愈（占70％）。8例患者臨床癥狀消失，B超示膿腫腔顯著縮小，獲臨床好轉(zhuǎn)（占26．7％）。1例患者因治療費(fèi)用不足自動(dòng)出院。治療總有效率達(dá)96．7％，住院期間無(wú)一例患者死亡。

2護(hù)理

2．1術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：了解患者心理狀態(tài)，介紹治療方法和注意事項(xiàng)以及一些典型病例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者及家屬積極配合治療；（2）術(shù)前常規(guī)做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)及完善各項(xiàng)檢查，檢查出凝血時(shí)間、肝腎功能，血常規(guī)等。指導(dǎo)患者屏氣練習(xí)，防止穿刺過(guò)程中因患者呼吸造成方向偏離；（3）術(shù)前30min囑病人排空膀胱，指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便；（4）術(shù)前建立靜脈通道，確保及時(shí)有效地治療與搶救。

2．2術(shù)后護(hù)理

2．2．1經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流置管的護(hù)理（1）術(shù)后患者回室后絕對(duì)臥床休息24h，穿刺局部沙袋壓迫6h。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，詢問(wèn)患者有無(wú)腹痛等不適，觀察穿刺部位有無(wú)滲血情況；（2）妥善固定好導(dǎo)管，保持引流管通暢。觀察穿刺處有無(wú)滲血及疼痛，穿刺部位的敷料每日更換1次。每日用注射器抽凈膿液，經(jīng)導(dǎo)管用生理鹽水50～100ml沖洗膿腔，根據(jù)需要增減沖洗的頻次，如術(shù)后早期的膽汁濃度較高，且有出血、血塊形成，極易造成堵管，沖洗頻次可增至3～4次／d。1周以后，膿液被稀釋并逐漸減少，沖洗頻次可減至1次／d或隔日1次。沖洗時(shí)應(yīng)注意觀察膿液流出是否通暢，準(zhǔn)確記錄出入液量，避免入量大于出量，使膿腔壓力過(guò)大而出現(xiàn)膿液外溢。并根據(jù)膿液培養(yǎng)選用慶大霉素或滅滴靈注入腔內(nèi)封管24h后引流。觀察引流液的性質(zhì)、氣味和量的變化，定期行B超復(fù)查或行X線造影，以判斷膿腔是否縮小或閉合，待膿腔閉合后拔除引流管。本組30例穿刺置管引流患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2．2．2用藥的護(hù)理控制血糖、控制感染在本病治療中尤顯重要。（1）讓患者了解胰島素在本病治療中的重要性。本組30例患者均給予糖尿病飲食及胰島素治療，其中20例患者給予胰島素泵強(qiáng)化治療控制血糖。10例患者給予胰島素早中晚餐前皮下注射加諾和靈每晚10∶00皮下注射控制血糖。定時(shí)監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2h、晚10∶00血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量，控制空腹血糖在5．8～7．0mmol／L，餐后2h血糖8～11mmol／L，糖化血紅蛋白7％以下。同時(shí)預(yù)防低血糖的發(fā)生。本組30例患者中，有8例發(fā)生低血糖反應(yīng)，通過(guò)調(diào)整胰島素劑量予以糾正；（2）按醫(yī)囑正確使用抗生素。本組患者膿液培養(yǎng)出肺炎克雷伯桿菌8例占32％，大腸埃希菌4例占16％，金黃色葡萄球菌3例占12％，培養(yǎng)出兩種以上細(xì)菌混合感染1例占4％。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格遵守給藥時(shí)間，以維持有效的血藥濃度，因大量強(qiáng)有力的抗生素的應(yīng)用，容易出現(xiàn)二重感染，注意觀察患者有無(wú)口腔黏膜白斑、腹瀉等，警惕真菌感染發(fā)生［2］。本組中有4例患者發(fā)生腸道菌群失調(diào)，經(jīng)調(diào)整抗生素用法，并給予整腸生、米雅等調(diào)節(jié)腸道菌群藥物治療后緩解。1例發(fā)生真菌感染，口腔出現(xiàn)黏膜白斑，痰培養(yǎng)提示白色念珠菌（＋＋＋＋），予甘油制霉菌素涂口腔及口腔護(hù)理，使用大扶康進(jìn)行抗真菌治療，2周后真菌感染得到控制，痰培養(yǎng)結(jié)果陰性。

2．2．3飲食護(hù)理肝膿腫和糖尿病均為消耗性疾病，遵循高蛋白、高維生素、低碳水化合物、低脂肪的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真為病人制訂適宜的飲食計(jì)劃。其中主要是控制總熱量，保證每日熱量供給104．5～125．4kJ／（kg•d）。碳水化合物占總熱量的55％～60％，脂肪占總熱量的15％～20％，以不飽和脂肪酸為主，增加蛋白質(zhì)攝入，使蛋白質(zhì)占總熱量的20％～25％，每日蛋白質(zhì)為1．2g／kg。膳食纖維含量40～60g／d，膽固醇含量300g／d，食鹽6g／d，補(bǔ)充維生素及微量元素、飲食多樣化。

2．2．4病情觀察（1）發(fā)熱的護(hù)理：寒戰(zhàn)、發(fā)熱為本病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，據(jù)報(bào)道該病患者首發(fā)癥狀發(fā)熱占95．2％，寒戰(zhàn)占90．5％［3］。本組患者發(fā)熱時(shí)體溫高達(dá)38．0～39．5℃，表現(xiàn)為弛張熱，予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化。體溫低于38．5℃，無(wú)不適癥狀者給予物理降溫如溫水擦浴等，鼓勵(lì)病人多飲水每日2000ml以上。體溫高于38．5℃伴有寒戰(zhàn)或頭痛不適等，遵醫(yī)囑使用消炎痛栓直腸給藥降溫。栓劑經(jīng)直腸吸收后，50％～75％不經(jīng)過(guò)肝臟而直接進(jìn)入血液循環(huán)，因而能避免引起肝功能損害［3］。高熱降溫后，隨時(shí)擦干汗液，更換衣服，注意開(kāi)窗通風(fēng)，保持室溫18～22℃、濕度50％～70％為宜。每日口腔護(hù)理2次，防止霉菌感染；（2）腹痛護(hù)理：腹痛是肝膿腫的主要癥狀，觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、伴隨癥狀，評(píng)估誘發(fā)因素。觀察有無(wú)腹膜刺激征，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膿腫破潰入腹腔或肝穿刺時(shí)向腹腔穿破［4］。妥善固定引流管，防止體位改變時(shí)引流管來(lái)回移動(dòng)所引起的疼痛?？人?、深呼吸時(shí)用手按壓傷口。疼痛嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，并觀察、記錄用藥后的效果。指導(dǎo)病人使用松弛術(shù)，分散注意力等方法，以減輕病人對(duì)疼痛的感受性，減少止痛藥物的用量。

2．2．5出院指導(dǎo)本組除1例患者自動(dòng)出院外，29例患者經(jīng)B超復(fù)查膿腫消失或膿腫明顯縮小，予拔除引流管后出院。出院前告知患者正確的飲食控制及運(yùn)動(dòng)方法，運(yùn)動(dòng)宜在飯后1h進(jìn)行，持續(xù)時(shí)間為0．5～1h為宜。教育病人注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的生活方式，同時(shí)注意防治各種感染。指導(dǎo)患者自覺(jué)遵從醫(yī)囑，按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。教會(huì)患者正確使用胰島素筆或其它降糖藥物，外出時(shí)帶糖塊、糖尿病疾病卡，以防低血糖反應(yīng)。合理使用抗生素，定期門(mén)診隨訪觀察，以防止病情反復(fù)。

3討論

糖尿病合并肝膿腫病人抵抗力低，高血糖使創(chuàng)口的愈合減慢，白細(xì)胞的抗感染能力減弱，易發(fā)生感染，而感染又加重高血糖，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)［5］。對(duì)糖尿病合并肝膿腫病人，采取積極有效的控制血糖，合理應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和膿腔個(gè)體化治療。B超檢查為目前診斷肝膿腫簡(jiǎn)單易行、價(jià)格便宜、易于復(fù)查的有效手段。目前對(duì)無(wú)禁忌證患者，在應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上，在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿抽膿和（或）置管引流作為治療細(xì)菌性肝膿腫的首選治療方法。在穿刺治療過(guò)程中，護(hù)理人員術(shù)前做好患者的心理護(hù)理及血糖監(jiān)測(cè)與控制，術(shù)中與治療者密切配合，嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后密切觀察和精心護(hù)理，可提高手術(shù)成功率，縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復(fù)。

作者：鐘小習(xí)祝茂仙單位：浙江省蘭溪市人民醫(yī)院13病區(qū)