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1方法

1．1追蹤管理法及品管圈活動(dòng)

1．1．1追蹤管理團(tuán)隊(duì)組成與培訓(xùn)追蹤管理團(tuán)隊(duì)包括科室護(hù)理質(zhì)量管理組和院級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組?？剖易o(hù)理質(zhì)量管理組由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、6名護(hù)士和2名醫(yī)師組成，院級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組由護(hù)理部具有副主任護(hù)師以上職稱及豐富臨床護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理管理人員組成。所有成員均參加追蹤方法學(xué)和品管圈管理工具理論及實(shí)踐培訓(xùn)，熟練掌握追蹤方法學(xué)和品管圈活動(dòng)的流程與方法，由培訓(xùn)專家從病例選擇到個(gè)案追蹤進(jìn)行全程演練，讓團(tuán)隊(duì)成員能充分理解并熟練掌握追蹤方法學(xué)的實(shí)際操作，最終經(jīng)護(hù)理部考核合格后入選組成追蹤管理團(tuán)隊(duì)。

1．1．2追蹤方法

1．1．2．1目標(biāo)患者選擇追蹤目標(biāo)患者的標(biāo)準(zhǔn):住院超過(guò)1個(gè)月的患者，經(jīng)急診收入院的患者，急危重癥患者，轉(zhuǎn)科治療的住院患者。

1．1．2．2追蹤技巧(1)個(gè)案追蹤。①看或問(wèn)患者，跟隨患者及家屬辦理入院手續(xù)、標(biāo)本采集、接受檢查和治療的全過(guò)程，以評(píng)價(jià)各項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的執(zhí)行情況，如入院評(píng)估、安全核對(duì)、?？谱o(hù)理、健康教育等的實(shí)施。②看或問(wèn)護(hù)士，針對(duì)追蹤時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，隨機(jī)抽取2～3名護(hù)士提問(wèn)，并抽取責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)操作，以評(píng)價(jià)護(hù)士對(duì)護(hù)理工作制度、流程和規(guī)范的掌握與落實(shí)情況，以及實(shí)施的規(guī)范性等。③評(píng)估的重點(diǎn)項(xiàng)目，包括重要的護(hù)理工作是否達(dá)標(biāo)和落實(shí)，護(hù)理過(guò)程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題，跨部門交接過(guò)程中的安全情況及配合協(xié)調(diào)情況。④反饋、分析和建議，追蹤管理團(tuán)隊(duì)定期對(duì)前一階段檢查涉及的相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析存在的問(wèn)題及解決方案，并提出整改建議。⑤持續(xù)推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，追蹤管理團(tuán)隊(duì)繼續(xù)追蹤整改建議的落實(shí)情況，并定期對(duì)建議整改的問(wèn)題實(shí)施第2次追蹤檢查，推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，直至達(dá)標(biāo)。(2)系統(tǒng)追蹤。①重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容包括標(biāo)本采集、危急值報(bào)告、健康教育、院內(nèi)感染控制等。②追蹤方式包括與醫(yī)護(hù)人員座談，了解其在上述重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容的執(zhí)行情況;與患者或家屬座談，了解其對(duì)標(biāo)本采集重要性的認(rèn)識(shí)、醫(yī)護(hù)人員配合是否協(xié)調(diào)、護(hù)士健康教育與指導(dǎo)是否到位等。③為評(píng)估同一標(biāo)準(zhǔn)在不同人員實(shí)施過(guò)程中的具體執(zhí)行情況以及制度與流程中存在的紕漏，追蹤管理團(tuán)隊(duì)定期以會(huì)議形式對(duì)相關(guān)條款進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)存在疑問(wèn)的問(wèn)題進(jìn)一步調(diào)查和分析，促進(jìn)問(wèn)題不斷整改。④追蹤管理團(tuán)隊(duì)定期對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行第2次追蹤檢查，推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，直至達(dá)標(biāo)。

1．1．3追蹤問(wèn)題統(tǒng)計(jì)設(shè)立追蹤問(wèn)題記錄本，針對(duì)追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)描述，并將檢查發(fā)現(xiàn)的各類問(wèn)題總結(jié)為基礎(chǔ)護(hù)理、急重癥護(hù)理、護(hù)理安全、病區(qū)管理、藥物儀器管理、護(hù)理文書、醫(yī)院感染、管道護(hù)理、健康教育和服務(wù)禮儀十大類，并定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1．1．4品管圈活動(dòng)統(tǒng)計(jì)后將發(fā)生率高的重要問(wèn)題作為品管圈改進(jìn)的備選項(xiàng)目。品管圈成員根據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性和圈能力對(duì)備選項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分最高的問(wèn)題作為品管圈的重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目。品管圈成員根據(jù)品管圈9個(gè)步驟對(duì)所選改進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)行持續(xù)分析、改進(jìn)和追蹤。本研究追蹤檢查的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)科患者尿量統(tǒng)計(jì)出錯(cuò)率高為品管圈的重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目，并對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)改進(jìn)。改進(jìn)措施包括以下幾個(gè)步驟:(1)全面評(píng)估患者，包括患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、患者排尿情況及排尿方式、文化程度、溝通、理解力及合作能力。(2)根據(jù)評(píng)估情況對(duì)患者進(jìn)行健康宣教及指導(dǎo)，告知患者記尿量的目的及配合方法。(3)統(tǒng)一測(cè)量工具，指導(dǎo)患者或家屬購(gòu)買標(biāo)準(zhǔn)刻度尿壺。(4)發(fā)放尿量統(tǒng)計(jì)及監(jiān)測(cè)記錄表，并教會(huì)患者和家屬使用。(5)患者、家屬或護(hù)士將每次測(cè)得的數(shù)值按時(shí)間順序記錄在表格上。(6)護(hù)士按表格上的記錄，每班進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，通過(guò)的就劃掉，避免多統(tǒng)或漏統(tǒng)。(7)由大夜班護(hù)士進(jìn)行24h總結(jié)，異常時(shí)通知醫(yī)師。最后采用柏拉圖評(píng)估改進(jìn)前后的實(shí)施效果，改進(jìn)有顯著成效并通過(guò)院級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組審核后即形成標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范和制度，改進(jìn)效果不明顯者重新進(jìn)行新一輪整改活動(dòng)。

1．2評(píng)價(jià)方法比較追蹤管理法實(shí)施前(2013年1～3月)和實(shí)施后(2013年10～12月)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分，包括基礎(chǔ)護(hù)理、急重癥護(hù)理、護(hù)理安全、病區(qū)管理、藥物儀器管理、護(hù)理文書、醫(yī)院感染、管道護(hù)理、健康教育、服務(wù)禮儀共10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)10分，滿分100分，由院級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組對(duì)25名護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)分，并于追蹤管理法實(shí)施前后各隨機(jī)選取100次患者尿量統(tǒng)計(jì)，比較尿量統(tǒng)計(jì)出錯(cuò)情況。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2或χ2c檢驗(yàn)和確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2討論

傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量管理理念傾向于將護(hù)理不良事件歸咎于護(hù)理人員的個(gè)人錯(cuò)誤，但事實(shí)上絕大多數(shù)護(hù)理不良事件的發(fā)生并不是偶然和孤立的，而是眾多環(huán)節(jié)中某一個(gè)或幾個(gè)因素出現(xiàn)問(wèn)題導(dǎo)致的，其中既有個(gè)人原因，也有系統(tǒng)原因。追蹤方法學(xué)是近年來(lái)醫(yī)院評(píng)審中廣泛應(yīng)用的以患者為中心的評(píng)價(jià)方法，更加關(guān)注醫(yī)療和護(hù)理過(guò)程中的質(zhì)量、安全及服務(wù)問(wèn)題。追蹤方法學(xué)通過(guò)對(duì)患者診療過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行追蹤，檢查醫(yī)護(hù)人員在各環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的和潛在的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了對(duì)護(hù)理質(zhì)量的動(dòng)態(tài)管理。追蹤方法可分為個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤，個(gè)案追蹤指通過(guò)對(duì)選定患者的追蹤檢查，評(píng)價(jià)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理流程、規(guī)范的執(zhí)行力和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。系統(tǒng)追蹤指多個(gè)部門協(xié)同工作，圍繞某一目標(biāo)就醫(yī)療過(guò)程中的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，注重組織系統(tǒng)功能實(shí)現(xiàn)過(guò)程中問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與整改。本研究綜合運(yùn)用個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤法對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)與評(píng)估，并通過(guò)品管圈活動(dòng)的開(kāi)展分析與改進(jìn)腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的重要問(wèn)題，取得了理想效果。兩級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理小組應(yīng)用追蹤法到腎內(nèi)科病區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察、詢問(wèn)、查閱病歷、與患者交流、與醫(yī)護(hù)人員座談，全面了解患者入院、檢查、治療、護(hù)理、宣教的執(zhí)行情況。兩級(jí)追蹤小組對(duì)追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的各類問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)描述和記錄，討論分析后將追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題歸納為十大類，并將發(fā)生率高的重要問(wèn)題作為品管圈改進(jìn)的備選項(xiàng)目。品管圈成員依據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性和圈能力對(duì)備選項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分最高的問(wèn)題作為品管圈的重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目，最終尿量統(tǒng)計(jì)出錯(cuò)率高被評(píng)為品管圈的重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目，品管圈成員通過(guò)運(yùn)用品管圈九個(gè)步驟明確重點(diǎn)、設(shè)定目標(biāo)、解析原因，最終擬定改進(jìn)對(duì)策并加以落實(shí)，落實(shí)后持續(xù)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)并最終形成標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范和制度。我科通過(guò)為期半年的追蹤檢查與品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，完善了腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，同時(shí)修訂了存在紕漏的流程和制度。結(jié)果表明通過(guò)以上改進(jìn)，腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)分明顯高于實(shí)施前，患者尿量統(tǒng)計(jì)出錯(cuò)率顯著低于實(shí)施前(P＜0．05)。同時(shí)科室護(hù)理人員也意識(shí)到應(yīng)用追蹤方法學(xué)和品管圈管理認(rèn)識(shí)問(wèn)題現(xiàn)狀、解析內(nèi)在原因、改進(jìn)潛在的問(wèn)題與危險(xiǎn)因素的重點(diǎn)性?？傊?，追蹤方法學(xué)聯(lián)合品管圈管理能夠?qū)︶t(yī)療護(hù)理服務(wù)的全過(guò)程進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、制定相應(yīng)改進(jìn)措施后追蹤檢查，落實(shí)改進(jìn)效果，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)具有重要推動(dòng)作用。

作者：魏芳梅單位：江西省南昌市第三醫(yī)院腎內(nèi)科