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本文作者：田偉1,2王征美1,2孫嵐1,2作者單位：1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院

近年來隨著社會救治體系、診斷技術(shù)和治療手段的發(fā)展，急診患者死亡率明顯降低，出現(xiàn)大量持續(xù)性植物狀態(tài)（pvs）患者。據(jù)統(tǒng)計，在美國每個住院的PVS患者在前3個月的費用約為14．9萬美元，以后每年約10萬美元［1］，美國每年用于PVS的費用高達10～70億美元。我國尚無全國性或地方性的統(tǒng)計資料，有報道國內(nèi)某醫(yī)院PVS患者每年約需醫(yī)療費10萬元人民幣［2］。給社會及家庭帶來巨大的負擔，PVS已成為國內(nèi)外嚴重關(guān)注的社會問題之一。因此，如何減輕家庭和社會的醫(yī)療成本在社區(qū)形成一套行之有效，經(jīng)濟便捷的康復治療方案，促進PVS的意識恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量，具有重要的現(xiàn)實意義。

1PVS定義

PVS由Jennett［3］于1972年首次提出，其特征是對自身和外界的認知完全喪失，存在睡眠－覺醒周期，不能執(zhí)行任何指令，下丘腦及腦干的功能基本保留。對于診斷PVS的最短時間，目前也未統(tǒng)一，我國2001年南京《修訂的PVS診斷和療效評分標準》中，植物狀態(tài)持續(xù)＞1個月才能定為PVS。

2PVS的治療

2．1營養(yǎng)支持

PVS營養(yǎng)按營養(yǎng)物質(zhì)供給途徑分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩大類。①腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：系經(jīng)口或?qū)Ч芴峁I養(yǎng)物質(zhì)至胃腸道的方法，分為經(jīng)口營養(yǎng)和經(jīng)管營養(yǎng)。根據(jù)患者的吞咽功能和胃動力情況、年齡、身高及營養(yǎng)狀況等確定喂養(yǎng)方式、熱能及食物供給量，選用普通勻漿飲食、營養(yǎng)餐（牛奶、纖維素、能全力、小米粥混合物）或腸內(nèi)全營養(yǎng)素［4］。如果胃腸功能良好，且無吞咽障礙者，可盡早開始經(jīng)口進食［5］。每日能量計算，成年人休息狀態(tài)所需熱量105～125．5kJ（25～30kcal）／kg計算，碳水化合物占總熱量的50％～60％、蛋白質(zhì)占總熱量的30％、脂肪＜總熱量的15％。②腸外營養(yǎng)（PN）是指通過腸道以外的通路即靜脈途徑輸注能量和各種營養(yǎng)素，以達到糾正或預防營養(yǎng)不良，維持營養(yǎng)平衡目的的營養(yǎng)補充方式，一般在小腸吸收功能障礙或嚴重臟器衰竭時考慮使用。

2．2藥物治療

①中醫(yī)中藥。早期患者常伴有高熱、大便不通，中醫(yī)辯證為上焦熱盛，腑氣不通，可給予大承氣湯加減，意在通腑瀉熱，急下存陰。PVS病機主要是虛、瘀、痰三方面，虛者，補腎益氣，方用左歸丸加參芪；瘀者，益氣活血化瘀，方用補陽還五湯加蜈蚣、土鱉蟲等；痰者，化痰開竅，方用溫膽湯加遠志、菖蒲等；陰陽具虛，滋腎陰，補腎陽，開竅化痰，方用地黃飲子加減。

②西藥治療：以口服甲鈷胺片、奧拉西坦膠囊、鹽酸多奈哌齊及靜脈滴注馬來酸桂哌齊特、神經(jīng)節(jié)苷脂等。改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、促進腦功能恢復的藥物為主。

③感官刺激治療。視覺刺激：在患者視野范圍內(nèi)懸掛閃爍彩燈以及可移動聲光玩具，定時給患者看病前照片、親人照片、喜愛的圖片等；給患者強弱交替，色彩變化，位置變化的視覺刺激，如移動的手電、蠟燭等，以便患者能對視覺刺激更加敏感，不易產(chǎn)生視覺疲勞，同時可以活動相關(guān)的眼部、面部、頸部肌肉；結(jié)合聽覺刺激選擇適宜的電視節(jié)目；患者條件允許盡早安排適當?shù)膽敉饣顒樱佑|外界環(huán)境，使患者可以從視、聽、嗅覺等多條信號通路進行獲得信息，以便其早日康復。聽覺刺激：鼓勵家屬多與患者進行情感溝通。如呼喚其名字、稱呼，向其講述最難忘的人和事；播放患者平時最喜愛的音樂、電視或廣播節(jié)目，音量以常人能聽清楚為宜，避免節(jié)奏強烈導致患者緊張，時間可以根據(jù)患者的具體情況而定，一般15min／次，全天進行數(shù)次；給予患者一定指令性語言，這對患者早期認知康復有一定作用。味覺刺激：吞咽困難患者可用棉簽蘸上橙汁、辣椒、檸檬、芥末、白糖等食物刺激舌部味蕾；無吞咽困難患者可將含有各種味道液體少量經(jīng)口喂入；可用長棉簽刺激舌根部，誘導患者伸舌；對嘴唇和口周進行刺激，當患者對刺激出現(xiàn)撅起、閉合嘴唇及逃避刺激的反應時，可逐漸增加刺激，降低防御反應，提高覺醒水平。嗅覺刺激：定時將各種水果、鮮花、風油精及患者最喜歡的食物放到患者鼻旁，每天數(shù)次，每次15s。減少刺激氣味的物品，以免造成患者緊張焦慮情緒，進而影響患者的康復。深淺感覺刺激：家屬不定時的撫摸、按摩；四肢末端冷熱交替刺激；可給予足部中藥泡洗和按摩；早期避免強刺激，以免患者過于緊張導致肌張力增加。

④針灸治療：采用醒腦開竅針法與扶正補虛針刺法相結(jié)合進行治療［6，7］。醒腦開竅針法選取百會、四神聰、人中、印堂、攢竹、內(nèi)關(guān)、合谷、涌泉等穴；扶正補虛針刺法選中脘、天樞、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交等穴。以30號1或1．5cm毫針進行針刺。將攢竹、內(nèi)關(guān)、合谷、涌泉穴分別連接G－6805電針儀，頻率8～13Hz，疏密波，調(diào)整刺激強度，留針30min，拔針前再予提插捻轉(zhuǎn)手法1次，每日1次。⑤運動療法（PT）：進入植物狀態(tài)后應積極進行早期功能訓練，預防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害。包括每2h更換1次體位，床上良姿位擺放，早期的肢體被動活動，站立訓練，遵循臥位→坐位→站立循序漸進的原則。

3機理探討

中醫(yī)學中無PVS這一名詞，相關(guān)論述散見在中醫(yī)文獻“神昏”、“昏憒”、“昏迷”及“外感熱病”、“痰證”、“脫證”等論述中，將其歸屬于神昏范疇，認為是一種特殊類型的神昏［6］，其病因病機是清竅失靈，神明失守［8］。現(xiàn)代研究表明，頭部針刺治療能引起大腦皮質(zhì)相應區(qū)域的興奮和調(diào)節(jié)，改善腦循環(huán)，有利于腦部病灶的修復和神經(jīng)系統(tǒng)中樞部位功能的重建［9］。運動區(qū)為大腦皮質(zhì)中央前回在頭皮上的投影，屬局部取穴，因而針刺運動區(qū)對大腦皮質(zhì)中央前回的功能－肢體運動功能和發(fā)音功能的恢復有良好的促進作用［10］。人中為督脈經(jīng)上的要穴，專治昏迷，針刺人中可開竅啟閉，促醒元神；針刺舌穴可以疏通經(jīng)絡(luò)、醒神開竅、調(diào)整臟腑功能［11］。四神針法取穴位于頭部百會穴四周。腦為神明之府，百會為諸陽之會，可督一身之正氣。針刺百會穴能較廣泛地調(diào)節(jié)腦功能［12］，通過針刺能改善頭部經(jīng)脈氣血，繼而統(tǒng)調(diào)全身氣血，使陰陽平衡，心神得安?？烧{(diào)節(jié)臟腑氣機，使陰陽平衡，可取安神之效。

目前，關(guān)于PVS患者蘇醒的可能性及可能的機理暫沒有統(tǒng)一的認識，也沒有準確的神經(jīng)系統(tǒng)定位。主要的學說有：①神經(jīng)細胞修復和再生學說。嚴重腦損傷患者神經(jīng)細胞損傷后可以引起軸突的側(cè)支芽生，對于那些未完全受損和一些功能喪失、但結(jié)構(gòu)完整的神經(jīng)元，經(jīng)過積極的治療和康復訓練，其活性和功能完全可以恢復，使肢體功能再現(xiàn)。②腦循環(huán)血流增加及再分配學說［13］。外周感覺刺激、電刺激均可增加腦循環(huán)血流量，有利于神經(jīng)細胞代謝及功能恢復，促進意識恢復，同時可影響腦內(nèi)血流的分布，并不引起血流總體的絕對改變。③機體免疫及遞質(zhì)和受體學說［14］。各種刺激治療可使PVS患者腦組織神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)代謝發(fā)生變化，增強神經(jīng)細胞的代謝，促使神經(jīng)功能的恢復。④上行網(wǎng)狀激活學說［15－16］。外周各種刺激通過神經(jīng)反射激活直接激活上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，引起神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變，提高神經(jīng)細胞的興奮性，使處于抑制狀態(tài)的腦細胞重新蘇醒，并導致覺醒程度的增加，促使PVS患者意識的恢復。⑤神經(jīng)旁路學說。早期介入、進行聽覺刺激、深淺感覺刺激及功能鍛煉，有助于語言、運動的神經(jīng)環(huán)路的建立。

4小結(jié)

PVS為腦的彌漫性損害，多由重度顱腦損傷，腦血管病、腦缺氧、缺血等疾病所致。康復干預在PVS患者中具有非常重要的作用。在社區(qū)康復中，利用現(xiàn)有的技術(shù)條件，因地制宜，生命征平穩(wěn)后盡早康復介入，實施營養(yǎng)支持、藥物治療、物理因子治療、針灸、運動療法及高壓氧治療等［17］，不僅有助于并發(fā)癥的預防，還大大提高了PVS患者的覺醒。PVS患者的康復是一項綜合的多元系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)護人員，康復技術(shù)和家屬的支持，而且病程較長，需醫(yī)患間的相互溝通、密切合作，才能為社區(qū)康復提供便利的條件和康復環(huán)境。逐步探索出一套簡單易行的，適合社區(qū)的康復治療方案，以提高患者生活質(zhì)量，減輕社會及家庭的負擔。