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本文作者：劉勇湯洪福作者單位：遂寧市中心醫(yī)院ICU

成人急性缺氧性腦病是一類病情重、預(yù)后差的疾病，多見(jiàn)于各種原因使呼吸心跳暫停引起的腦損害，復(fù)蘇時(shí)機(jī)往往較晚。在治療過(guò)程中多數(shù)患者肺部感染難以控制，并受原有基礎(chǔ)疾病所影響，生命體征難以維持，病員死亡率高。我們回顧性分析我科2006-2010年成人缺氧性腦病患者臨床資料，總結(jié)各種臨床指標(biāo)與檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)患者預(yù)后的影響，以提高該類患者的救治成功率。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集自2006年2月至2010年9月入住我院ICU缺氧性腦病患者17例，包括一氧化碳中毒4例，麻醉意外3例，感染性休克7例，慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭3例，所有患者均行心肺復(fù)蘇術(shù)，其中男性10例，年齡12~78歲，平均48.3歲，女性7例，年齡25~75歲，平均38.5歲。所有患者均行顱腦CT檢查，排除其他原因引起的腦組織損害。入院時(shí)死亡8例，GCS評(píng)分平均值7.22；存活9例，GCS評(píng)分平均值7.36，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.775)。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集納入患者住院期間前10d的重要指標(biāo)，取平均值，住院不足10d患者按實(shí)際住院天數(shù)計(jì)算平均值，包括：年齡、體溫、心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓(MAP)、白細(xì)胞、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、肌酐、鈉離子等指標(biāo)作為自變量，患者結(jié)局以存活與否作為因變量，使用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。并以上述指標(biāo)為自變量，以APACHEⅡ?yàn)橐蜃兞?，進(jìn)行單因素線性回歸分析與多因素分析。

2結(jié)果

2.1危險(xiǎn)因素與生存率的關(guān)系

以年齡、體溫、心率、呼吸、動(dòng)脈血氧飽合度、MAP、白細(xì)胞、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、肌酐、鈉離子作為自變量，以存活與否為因變量，使用SPSS13.0行二分類Logistic回歸分析，單因素分析結(jié)果提示：體溫、MAP、白蛋白與患者存活之間的聯(lián)系差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。將所有自變量放入模型進(jìn)行多因素分析，相應(yīng)P=0.170，說(shuō)明模型全局性檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2危險(xiǎn)因素與APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)系

以年齡、體溫、心率、呼吸、動(dòng)脈血氧飽合度、MAP、白細(xì)胞、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、肌酐、鈉離子作為自變量，以APACHEⅡ?yàn)橐蜃兞?，使用SPSS13.0進(jìn)行單因素線性回歸分析，檢驗(yàn)各自變量與應(yīng)變量的關(guān)系。單因素分析結(jié)果提示：心率、動(dòng)脈血氧飽合度、平均動(dòng)脈壓、白細(xì)胞、白蛋白、肌酐對(duì)APACHEⅡ改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。多重線性回歸分析：僅MAP進(jìn)入最終模型，最終等式為APACHEⅡ=42.058-0.382MAP，P<0.05，MAP改變對(duì)于APACHEⅡ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(散點(diǎn)圖見(jiàn)圖1)。

3討論

腦灌注壓等于平均動(dòng)脈壓與顱內(nèi)壓之差(CPP=MAP-ICP)。腦組織缺氧損害后往往腦組織水腫較重，顱內(nèi)壓升高，在給予利尿、脫水等措施后很可能導(dǎo)致循環(huán)容量不足，使腦灌注壓下降，加重腦組織缺血缺氧。

Rosner等[1]報(bào)道以70mmHg(1mmHg=0.133kPa)為目標(biāo)腦灌注壓治療158例嚴(yán)重顱腦損傷患者，在改善血容量與使用升壓藥物的基礎(chǔ)上，腦灌注壓維持于70mmHg以上(平均83mmHg)。患者死亡率下降至29%并有神經(jīng)系統(tǒng)功能顯著改善。Ng等[2]以70mmHg目標(biāo)腦灌注壓，前瞻性治療48例腦外傷患者，85%存活，而灌注壓小于41mmHg者無(wú)存活。2007美國(guó)卒中協(xié)會(huì)新版“指南”[3]建議在控制血壓的同時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，平均動(dòng)脈壓維持在110mmHg左右，保證腦灌注壓60~80mmHg。在本研究中MAP的高低與患者出院存活率與APACHEⅡ評(píng)分(評(píng)分值越高，預(yù)后越差)存在負(fù)相關(guān)(P<0.05)，說(shuō)明保證良好的灌注壓，對(duì)于急性缺氧性腦病患者預(yù)后有重要意義。在臨床工作中，由于條件所限制，如基層醫(yī)院，不能有效的監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓及顱內(nèi)壓，難以保證良好的腦灌注壓，往往會(huì)加重腦組織損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)體溫、平均動(dòng)脈壓、白蛋白與患者存活之間的聯(lián)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MAP下降會(huì)導(dǎo)致心率增快。同樣，昏迷患者長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致墜積性肺炎，肺部感染同時(shí)會(huì)引起體溫、白細(xì)胞升高，感染患者的營(yíng)養(yǎng)消耗也會(huì)導(dǎo)致白蛋白與紅血蛋白下降，SPSS分析的結(jié)果表明自變量中有多個(gè)變量有重復(fù)的可能性，為本研究的不足之處。在臨床工作中，由于各種條件限制，很多因素不可控制，而動(dòng)脈壓相對(duì)而言較容易監(jiān)測(cè)，補(bǔ)充容量也容易實(shí)施。1995年，我們也發(fā)現(xiàn)：在使用脫水劑同時(shí)適當(dāng)使用如低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等代血漿擴(kuò)容，在動(dòng)脈壓較低時(shí)應(yīng)避免使用利尿劑，維持相對(duì)較高的動(dòng)脈壓，證實(shí)有更良好的預(yù)后。

目前有多種方法監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓[4-5]，無(wú)創(chuàng)方式如經(jīng)顱多普勒、體感誘發(fā)電位、閃光視覺(jué)誘發(fā)電位；有創(chuàng)如腦室引流測(cè)壓、腦實(shí)質(zhì)探頭、蛛網(wǎng)膜下腔探頭、硬膜外探頭等。2007歐洲的一項(xiàng)針對(duì)重度腦創(chuàng)傷患者的流行病學(xué)調(diào)查顯示，ICP監(jiān)測(cè)比例為64%，其中腦實(shí)質(zhì)探頭最多，占77%，其次為腦室置管測(cè)壓，占10%，有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)探頭多在術(shù)中放置，而未行手術(shù)患者，采取無(wú)創(chuàng)方式更為適合，在國(guó)內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)并非常規(guī)治療措施，對(duì)于ICU中危重患者，持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)有利于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變繼發(fā)性改變與實(shí)時(shí)反映腦組織灌注情況。