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本文作者：孫誠1曾文新1陳純波1陳麗芳2葉珩2紅科2作者單位：1.廣東省人民醫(yī)院2.廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院急危重癥醫(yī)學(xué)部ICU二區(qū)

業(yè)已證實，高滲鹽水(hs)能降低各種情況下的顱內(nèi)壓(ICP)增高，即使是過度通氣和甘露醇治療無效的病例，使用HS也能取得良好的效果。但是，HS降低ICP還有許多問題尚未闡明，包括確切的作用機制、最佳的給藥途徑及濃度等［1－2］。本研究主要探討濃度為10.0%和23.4%的兩種臨床常用HS對降低ICP的臨床療效與安全性。

1資料與方法

1．1一般資料

2009年1月至2011年6月我院急危重癥醫(yī)學(xué)部ICU二區(qū)住院患者26例，男15例，女11例。年齡17～88歲，中位年齡56歲，平均(55.5±20.6)歲。原發(fā)病分別為自發(fā)性腦出血13例，急性重型顱腦創(chuàng)傷7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，均經(jīng)CT或MRI確診。所有患者均因顱內(nèi)高壓需要行腦室內(nèi)置管引流和(或)ICP監(jiān)測，均具有降低ICP適應(yīng)證，排除嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重腎功能不全和高鈉血癥患者?；颊弑浑S機分成兩組，每組13例，兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病分布、行有創(chuàng)機械通氣比例及基礎(chǔ)Glas-gow評分、APACHEⅡ評分、血糖、血鈉、血氯、血鉀、血肌酐、尿素氮、晶體滲透壓等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1．2方法

(1)有創(chuàng)ICP監(jiān)測:無菌條件下，行側(cè)腦室前角穿刺，于發(fā)際后2cm(或眉弓上9cm)、中線旁開2.5cm處顱骨鉆孔，采用美國Integra－Neuroscience公司生產(chǎn)的光纖探頭(110－4BT)，穿刺方向垂直于兩外耳道連線，將探頭置入側(cè)腦室前角內(nèi)，通常置管深度4～7cm，置管成功后接Camino顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測ICP。(2)所有患者常規(guī)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。(3)所有患者行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓。(4)所有患者留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量。(5)給藥方法:兩組患者均在5～10min內(nèi)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管推注氯化鈉溶液7g，即10.0%HS組推注10.0%氯化鈉溶液70mL，23.4%HS組推注23.4%氯化鈉溶液29.9mL。

1．3觀察方法與指標(biāo)

于用藥前和用藥后30min及1、2、3、4、5、6h，測定患者的ICP、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)，記錄每小時尿量。算出腦灌注壓(CPP)，即MAP減去ICP所得的差值。于用藥前及用藥后6h抽靜脈血查生化，包括血糖、血鈉、血氯、血鉀、血肌酐、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、晶體滲透壓等。研究過程中，若ICP回升至用藥前水平，則中止試驗，并采取其他降顱內(nèi)壓的藥物或措施，如開放引流管，以保證患者的安全。根據(jù)CVP等指標(biāo)和臨床表現(xiàn)，判定心功能情況。如有急性心功能不全發(fā)生，立即停止研究，并作相應(yīng)處理。研究過程中避免使用影響顱內(nèi)壓的藥物和相關(guān)措施如甘露醇、呋塞米或機械過度通氣等，同時不作側(cè)腦室引流。研究終止后可使用這些降顱內(nèi)壓的措施。研究結(jié)束后根據(jù)干預(yù)前后的血鈉、血肌酐、尿素氮水平，判斷有無高鈉血癥、急性腎功能不全等不良反應(yīng)。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，兩組配對計量資料采用配對t檢驗，兩組獨立計量資料采用t檢驗，兩組計數(shù)資料采用2檢驗。

2結(jié)果

2．110.0%HS與23.4%HS對ICP、MAP、CPP、CVP的影響

應(yīng)用10.0%HS或23.4%HS后，在30min及1、2、3hICP與基礎(chǔ)水平相比均顯著下降(P＜0.01)，兩組在以上各時間點降低ICP幅度上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，4h后均恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。HS對MAP、CPP、CVP無明顯影響。見表2。

2．2治療前后血生化及尿量的變化

同一組患者用藥前后血糖、血鈉、血氯、血鉀、血肌酐、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、晶體滲透壓之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者同一時間點的血糖、血鈉、血氯、血鉀、血肌酐、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、晶體滲透壓之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。兩組患者在觀察期間均未出現(xiàn)急性心功能不全、急性腎功能不全、高鈉血癥等不良反應(yīng)。

3討論

多種重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如顱腦創(chuàng)傷、自發(fā)性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤和顱腦外科手術(shù)等，多伴有不同程度的ICP增高。ICP增高可導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識障礙，如不及時處理，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝，甚至危及患者生命安全。臨床上常用于減輕腦水腫，降低ICP的方法包括應(yīng)用利尿藥物、腦脊液引流和過度通氣等。

早在1962年甘露醇就已經(jīng)廣泛用于臨床，也是目前降顱壓的一線藥物。但是應(yīng)用甘露醇容易出現(xiàn)ICP反跳現(xiàn)象，并可能造成機體過度脫水和腎功能損傷［3］，甚至有報道甘露醇可直接激活腦細(xì)胞凋亡和增加患者的病死率［4－5］。速尿等利尿藥物亦可造成電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥等，另外也存在耳毒性的問題。

近年來，HS在降低顱內(nèi)高壓方面的研究取得一定進(jìn)展。研究表明HS對顱內(nèi)高壓患者有明顯的治療效果，即使是對甘露醇無效的頑固性顱內(nèi)高壓應(yīng)用也有一定的療效，且作用持續(xù)時間較甘露醇更長。PAS-CUAL等［6］用7.5%HS治療重癥顱腦損傷患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的平均ICP下降約45%(P＜0.01)并維持了約6h，CPP升高約20%(P＜0.05)，腦組織氧分壓在輸注HS后均保持在較高水平。我們的系列研究［7－9］也發(fā)現(xiàn)，10.0%和23.4%HS均可有效治療腦出血和腦梗死所致的顱內(nèi)高壓，HS比20.0%甘露醇起效更快，作用更持久，效力高，而CPP、MAP保持穩(wěn)定。然而，10.0%和23.4%HS相比何者更優(yōu)?目前并不明確。本研究發(fā)現(xiàn)，在氯化鈉單次靜脈推注總量相同的前提下，使用10.0%或23.4%HS之間的療效并無差別。據(jù)此我們認(rèn)為，10.0%和23.4%HS降顱壓的效果可能與靜脈推注氯化鈉的總量有關(guān)，而可能與濃度無關(guān)。因此，臨床上降低顱內(nèi)高壓具體選用10.0%還是23.4%的HS，可根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗、習(xí)慣，以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院所擁有的劑型酌情選用。但是，我們也注意到，在HS的基礎(chǔ)與臨床研究中，常用的HS濃度有3.0%、4.1%、7.2%、7.5%、10.0%和23.4%等。如果選用10.0%以下濃度的HS，其降顱壓效果是否仍然取決于單次靜脈推注的氯化鈉總量，尚需進(jìn)一步研究。此外，近年來還發(fā)現(xiàn)HS具有免疫調(diào)節(jié)作用等降低顱內(nèi)高壓以外的附加作用［10］，不同濃度的HS在這些附加效應(yīng)上是否有所不同，同樣有待進(jìn)一步研究。

本項研究，單次使用10.0%或23.4%HS，在研究觀察的6h內(nèi)均無明顯的不良反應(yīng)。但據(jù)文獻(xiàn)報道［3，11］，HS有一些不良反應(yīng)如加重腦水腫和腦損傷，導(dǎo)致高鈉血癥，嚴(yán)重時發(fā)生嗜睡、譫妄、驚厥、昏迷甚至死亡，長期處于低鈉血癥的患者，如應(yīng)用HS使低鈉血癥迅速被糾正，可能會導(dǎo)致中樞性橋腦脫髓鞘病變，患者表現(xiàn)為意識不清、運動缺失，嚴(yán)重者可出現(xiàn)四肢癱瘓。因此，不同濃度HS臨床應(yīng)用的安全性問題在本項短時間的研究還不能很好地回答，尤其是在多次使用及長時間使用時。

綜上所述，我們認(rèn)為使用10.0%或23.4%HS均可有效降低ICP，其降低顱內(nèi)高壓效果與單次靜脈推注的氯化鈉總量有關(guān)。