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本文作者：宋衛(wèi)峰姚麗君裘正軍王理偉作者單位：上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腫瘤科

一般資料

918例患者的中位年齡為65.2歲（21～86歲），其中男性598例，女性320例。中位隨訪時(shí)間為36.7個(gè)月（2～92個(gè)月），所有患者的中位生存時(shí)間為50.0個(gè)月，5年生存率為46.5%。918例患者被切除的淋巴結(jié)總數(shù)為14746個(gè)，平均每例患者為（18.41±6.23）個(gè)；其中，4298個(gè)淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移，平均每例患者有（5.36±3.28）個(gè)。116例患者（12.6%）于術(shù)中發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，被歸為M1。

單因素和多因素生存分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、原發(fā)腫瘤部位、腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、血管/淋巴結(jié)/神經(jīng)侵犯、胃切除類(lèi)型、T分期（第6版）、T分期（第7版）、N分期（第6版）、N分期（第7版）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)切除數(shù)目均與總生存相關(guān)（P＜0.05，表1）。將這13個(gè)因子納入COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示AJCC第6版和第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)的T分期和N分期均與生存高度相關(guān)。為避免模型共線性現(xiàn)象，對(duì)AJCC第6版和第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)的T分期和N分期分別建立不同的多因素模型，結(jié)果顯示僅腫瘤大小、T分期、N分期、M分期和切除淋巴結(jié)數(shù)目是獨(dú)立的預(yù)后因素（P＜0.05，表2）。

生存曲線分析

本研究中，AJCC第6版胃癌TNM分期系統(tǒng)的T分期亞組中（圖1A），T1和T2a的生存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.004），T2a和T2b的生存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000），T3和T4的生存差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000），但T2b和T3的生存差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.351）。AJCC第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)的T分期亞組中（圖1B），T1a和T1b的生存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.028），T2和T3的生存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000），T4a和T4b的生存差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000），但T3和T4a的生存差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.351）。AJCC第6版胃癌TNM分期系統(tǒng)的N分期亞組中（圖1C），N0和N1、N1和N2以及N2和N3的生存差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均為0.000）。AJCC第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)的N分期亞組中（圖1D），N0和N1、N1和N2、N2和N3a以及N3a和N3b的生存差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.000、0.042、0.048和0.000）。如果對(duì)患者進(jìn)行Ⅰ～Ⅳ期臨床分期，則無(wú)論是按照AJCC胃癌TNM分期系統(tǒng)第6版還是第7版，Ⅰ～Ⅳ期這4條生存曲線的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均為0.000，圖2A、B）。AJCC第6版胃癌TNM分期系統(tǒng)共設(shè)置6個(gè)亞分期（圖2C），其中ⅠB期和Ⅱ期、Ⅱ期和ⅢA期以及ⅢB期和Ⅳ期的生存曲線差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均為0.000），但ⅠA期和ⅠB期以及ⅢA和ⅢB期的生存曲線差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.117、P＝0.088）。AJCC第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)共設(shè)置8個(gè)亞分期（圖2D），其中ⅠA期和ⅠB期、ⅠB期和ⅡA期、ⅡB期和ⅢA期、ⅢA期和ⅢB期以及ⅢB期和ⅢC期的生存曲線差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.643、P＝0.267、P＝0.534、P＝0.124、P＝0.174），而ⅡA期和ⅡB期以及ⅢC期和Ⅳ期的生存曲線差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均為0.000）。采用線性趨勢(shì)χ2、似然比χ2和AIC對(duì)AJCC第6版和第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示AJCC胃癌TNM分期系統(tǒng)第7版較第6版具有更好的同質(zhì)性（更高的似然比χ2值）、異質(zhì)性和單調(diào)性（更高的線性趨勢(shì)χ2值），且第7版的AIC值較小，表明其具有更好的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值（表3）。

TNM分期系統(tǒng)是判斷惡性腫瘤預(yù)后最重要的指標(biāo)，為治療提供指導(dǎo)。AJCC第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)較第6版有了很大的變動(dòng)，第6版中的T1（腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜下層）在第7版中被進(jìn)一步分成T1a（腫瘤侵犯黏膜固有層）和T1b（腫瘤侵犯黏膜下層）。對(duì)于T1a的早期胃癌，可以采取內(nèi)鏡下黏膜切除的治療手段，并可獲得與根治性切除相似的生存率[7,8]，因此AJCC第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)將T1a從T1中獨(dú)立出來(lái)。本研究結(jié)果也顯示，T1a的預(yù)后優(yōu)于T1b。AJCC第6版胃癌TNM分期系統(tǒng)的T2b（腫瘤侵犯漿膜下）和T3（腫瘤穿透漿膜層但未侵犯鄰近組織）分別對(duì)應(yīng)于第7版中的T3和T4a，但2者的生存曲線無(wú)明顯差異。本課題組認(rèn)為，在病理學(xué)檢查時(shí)區(qū)分腫瘤侵犯漿膜下或穿透漿膜層時(shí)可能存在一定的困難，只是籠統(tǒng)地描述為腫瘤侵犯胃壁全層，而事實(shí)上2者的生存差異也是十分有限的?；谵D(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目的N分期在AJCC第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)中也有較大的變動(dòng)。第6版中的N1分期在第7版中被進(jìn)一步分為N1和N2，N2和N3被合并為N3（N3a和N3b）。對(duì)于胃癌而言，淋巴結(jié)狀態(tài)是一個(gè)非常重要的預(yù)后因素。許多研究表明，第6版中的N分期并不能準(zhǔn)確地區(qū)分預(yù)后。Deng等[9]的一項(xiàng)研究納入了308例接受根治性切除的胃癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目的最佳分組為0、1～4、5～8和≥9個(gè)。Roviello等[10]開(kāi)展了一項(xiàng)納入652例接受手術(shù)切除的早期胃癌患者的多中心回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、4～6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和＞6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的10年生存率分別為92%、82%、73%和27%。Wu等[11]對(duì)510例胃癌患者進(jìn)行的分析發(fā)現(xiàn)，如果將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目劃分為0、1～4、5～8和≥9個(gè)，則轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目將是最重要的預(yù)后因素。在一項(xiàng)納入1503例接受手術(shù)切除的中國(guó)胃癌患者的回顧性研究中，Wang等[12]發(fā)現(xiàn)N2（7～15個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）和N3（＞15個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）患者的生存相似。然而，本研究卻發(fā)現(xiàn)無(wú)論是第6版還是第7版的N分期都顯示出很好地區(qū)分預(yù)后的能力，按照0、1～2、3～6、7～15和＞15個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行劃分的第7版是比較合適的。本研究中，無(wú)論是AJCC胃癌TNM分期系統(tǒng)第6版還是第7版，無(wú)論是單因素分析還是多因素分析，淋巴結(jié)切除數(shù)目（＜15個(gè)或≥15個(gè)）都是一個(gè)重要的獨(dú)立預(yù)后因素。一項(xiàng)基于西方人群的多中心研究納入301例淋巴結(jié)陰性的進(jìn)展期胃癌患者，單因素分析顯示與無(wú)病生存相關(guān)的因素包括年齡＜60歲、T2腫瘤、腫瘤位于遠(yuǎn)端、腸型胃癌和切除淋巴結(jié)數(shù)目＞25個(gè)，多因素分析顯示僅有浸潤(rùn)深度和組織學(xué)類(lèi)型是5年無(wú)復(fù)發(fā)生存的獨(dú)立預(yù)后因素[13]。Biffi等[14]納入114例淋巴結(jié)陰性的胃癌患者以分析淋巴結(jié)切除數(shù)目與生存之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)16～25個(gè)淋巴結(jié)與＞25個(gè)淋巴結(jié)患者的生存率近似[14]。然而，在最近的一項(xiàng)納入1503例接受手術(shù)切除的胃癌患者的研究中，Wang等[12]指出無(wú)論是單因素還是多因素分析，淋巴結(jié)切除數(shù)目（＜15個(gè)或≥15個(gè)）都是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素，這與本研究的結(jié)果一致。因此，淋巴結(jié)切除數(shù)目作為一個(gè)預(yù)后因素目前還存有爭(zhēng)議，應(yīng)進(jìn)一步確定合適的劃分方法。在AJCC第6版胃癌TNM分期系統(tǒng)中歸為Ⅳ期的患者（T4或N3）在第7版中被降期至ⅢB、ⅢA和ⅡB期。An等[15]將第6版中的Ⅳ期胃癌進(jìn)一步分為ⅣA期（T1-3N3M0）、ⅣB期（T4N1-3M0）和ⅣM期（TanyNanyM1），發(fā)現(xiàn)這些亞分期能更加精確地判斷預(yù)后。Ma等[16]報(bào)道，將AJCC第6版胃癌TNM分期系統(tǒng)中的Ⅳ期胃癌進(jìn)一步分為ⅣA期（T1-2N3M0）、ⅣB期（T3N3M0和T4N1-2M0）和ⅣC期（T4N3M0和TanyNanyM1）后，能夠更好地預(yù)測(cè)生存情況。此外，Park等[17]在一項(xiàng)納入422例胃癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，T4N3M0和M1患者的生存時(shí)間明顯短于T1-3N3M0和T4N1-2M0患者（P＝0.000）。Wang等[12]比較了AJCC胃癌TNM分期系統(tǒng)第6版和第7版，發(fā)現(xiàn)從第6版中的Ⅳ期降至Ⅲ期的患者有著更好的預(yù)后，5年生存率分別為25.6%和8.6%。本研究中，TanyNanyM1患者的預(yù)后不如T4N1-3M0和T1-3N3M0患者，但也發(fā)現(xiàn)ⅡB期和ⅢA期、ⅢA期和ⅢB期以及ⅢB期和ⅢC期患者的生存曲線存在交叉（P＝0.543、P＝0.124、P＝0.174）。因此，本課題組認(rèn)為AJCC第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)中的Ⅱ期（ⅡA和ⅡB）和Ⅲ期（ⅢA、ⅢB和ⅢC）過(guò)于復(fù)雜且存在一定的交叉，盡管推測(cè)可能是由于本研究病例數(shù)較少所致，但今后仍有待探索更加簡(jiǎn)單而合適的分期方法?？傊珹JCC第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)在同質(zhì)性、異質(zhì)性和單調(diào)性方面均優(yōu)于第6版，但第7版的優(yōu)勢(shì)十分有限，同時(shí)也存在一些缺陷，尤其是亞分期過(guò)于復(fù)雜以及生存曲線存在一定的交叉。此外，有必要對(duì)腫瘤大小和切除淋巴結(jié)數(shù)目等預(yù)后因素開(kāi)展進(jìn)一步的研究。