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1資料與方法

1.1一般資料

選擇近5年筆者所在醫(yī)院診斷胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者作為研究對(duì)象，共104例，平均年齡(50.6±13.9)歲，男78例，女26例。所有研究對(duì)象均簽定知情同意書，保密知情書，研究通過醫(yī)院倫理道德委員會(huì)的批準(zhǔn)、核實(shí)。

1.2診斷及分類方法

依靠組織形態(tài)學(xué)、免疫組化染色，如突觸素及嗜鉻粒素A等，并按細(xì)胞分裂指數(shù)和Ki-67指數(shù)進(jìn)行分型和分級(jí)。2010年WHO分類法：(1)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，核異型性輕至中度，組織學(xué)分為NET1級(jí)和NET2級(jí)；(2)神經(jīng)內(nèi)分泌癌，顯著核異型性，分裂相數(shù)高，NET3級(jí)；(3)混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，能形成可識(shí)別的腺上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞兩種成分的惡性腫瘤。

1.3手術(shù)方法

主要手術(shù)方法：內(nèi)鏡切除、開放式根治性術(shù)、近端胃切除、遠(yuǎn)端胃切除、全胃切除、姑息性切除、遠(yuǎn)端胃聯(lián)合部分橫結(jié)腸切除。術(shù)后患者均行化療，藥物有順鉑、依托泊苷、奧沙利鉑、阿霉素等。

1.4隨訪

有專門醫(yī)生通過電話或上門隨訪獲得信息，記錄患者預(yù)后情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料符合正態(tài)分布，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采頻數(shù)描述，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)及病理

(1)臨床表現(xiàn)：上腹飽脹，吞咽困難，黑便，嘔血，惡心，幽門梗阻，食欲減退、體重下降。腫瘤主要位于賁門、胃體、胃竇。其中神經(jīng)內(nèi)分泌瘤38例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌58例，混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌8例。(2)病理：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤NET1級(jí)細(xì)胞中等大小，核型單一，呈圓形或橢圓形，極少有核分裂像。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤NET2級(jí)細(xì)胞實(shí)性聚集，呈圓形、梭形，胞質(zhì)中等，有顯著的大泡狀核，核分裂像多，可見不典型核分裂像。神經(jīng)內(nèi)分泌癌由圓形和梭形細(xì)胞組成，胞質(zhì)少，核大，核分裂活躍?；旌闲韵偕窠?jīng)內(nèi)分泌癌免疫組化染色有突觸素、嗜鉻粒素A及CD56表達(dá)。

2.2神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌對(duì)比分析

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌腫瘤位置、手術(shù)類型、腫瘤大小、腫瘤侵犯深度、患者生存期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有顯著異質(zhì)性的腫瘤，表達(dá)為緩慢生長、低度惡性，至高轉(zhuǎn)移性一系列生物學(xué)行為。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者臨床癥狀出現(xiàn)晚，表現(xiàn)為局部占位多見，因此對(duì)腫瘤的診斷帶來困難。目前臨床上的診斷手段有內(nèi)鏡、CT、MRI、PET-CT等，主要用于評(píng)估腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移灶，評(píng)估腫瘤分期及手術(shù)可行性。免疫組化用于檢測(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標(biāo)志物，如突觸素、嗜鉻粒素A、CD56、PGP9.5、NSE。而手術(shù)治療仍為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首選治療方法。近年來，胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率逐年升高，約占整個(gè)消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的20%~45%。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)多數(shù)以腹部不適為主，可有疼痛、黑便、體重下降等癥狀。筆者本次采用2010年WHO推出了新的分類方法，此分類方法的優(yōu)點(diǎn)為量化了分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。有研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤以女性好發(fā)，病變多在胃底；而神經(jīng)內(nèi)分泌癌男性居多，病灶分布廣泛。本次研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤好發(fā)部位為賁門、胃底，神經(jīng)內(nèi)分泌癌分布可累及賁門、胃底、胃體及胃竇，與文獻(xiàn)報(bào)道疾病一致。也有臨床研究資料中顯示，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤作為一個(gè)譜系，疾病的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)比較復(fù)雜且系統(tǒng)性的過程。從組織學(xué)角度上來說，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有自高至低的發(fā)展趨勢(shì)，而從生物學(xué)行為的角度上來說，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則具有自良性至惡性的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)于同一腫瘤病灶而言，其內(nèi)分泌細(xì)胞的分化有不同程度的表現(xiàn)。多數(shù)情況下，低級(jí)別胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的生長速度相對(duì)比較緩慢，若腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移，則多轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)以及肝臟，同時(shí)，有數(shù)據(jù)顯示，這種轉(zhuǎn)移并不會(huì)對(duì)患者的長期生存質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。而對(duì)于2級(jí)腫瘤而言，其往往具有多相性的特點(diǎn)，這一特點(diǎn)能夠用于解釋其在不同研究中預(yù)后水平的不同表現(xiàn)。但對(duì)于高級(jí)別的胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤而言，臨床數(shù)據(jù)中顯示此類患者的預(yù)后效果大多不理想，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，大部分患者容易并發(fā)脈管內(nèi)癌栓癥狀，即便對(duì)此類患者實(shí)施規(guī)范性的根治術(shù)以及淋巴結(jié)清掃術(shù)，也無法有效改善此類患者手術(shù)后的長期生存質(zhì)量。因此，為了為臨床診斷治療提供更加可靠與全面的依據(jù)，有關(guān)規(guī)范中規(guī)定，病理報(bào)告中必須包括標(biāo)本類型，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤部位，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤大小，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤浸潤深度以及胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤受累范圍等相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)提供可以反映切緣情況以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的檢測(cè)數(shù)據(jù)，以便能夠?yàn)槲冈l(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的腫瘤分期以及預(yù)后判斷提供必要的依據(jù)與參考。胃鏡檢查對(duì)診斷胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有很高的價(jià)值。在使用胃鏡技術(shù)對(duì)胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行診斷的過程當(dāng)中，確?；顧z取材的充足性能夠使臨床確診率得到有效的提升。但結(jié)合已有的臨床數(shù)據(jù)來看，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者部分大細(xì)胞在胃鏡下特點(diǎn)與低分化腺癌患者胃鏡下特點(diǎn)高度相似，容易被誤診為分化較差的胃腺癌。與此同時(shí)，鏡鉗取樣標(biāo)本容易擠壓變形，導(dǎo)致部分小細(xì)胞胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病例易與淋巴瘤病例相混淆。本組1例大細(xì)胞胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，最初診斷為低分化腺癌，1例小細(xì)胞胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者最初診斷為非霍奇金淋巴瘤。經(jīng)免疫組織化學(xué)技術(shù)Syn和CgA染色陽性后確診為胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤疾病。因此，免疫組織化學(xué)技術(shù)在具有腺樣結(jié)構(gòu)的大細(xì)胞胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤疾病和小細(xì)胞胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤疾病的鑒別診斷中作用巨大，對(duì)指導(dǎo)治療與預(yù)后判斷有重要意義，是目前明確診斷不可缺少的輔助檢查方法，結(jié)合該分析數(shù)據(jù)認(rèn)為，在對(duì)胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行診斷的過程當(dāng)中，應(yīng)用免疫組化染色方法可診斷不同類型的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)現(xiàn)突觸素、嗜鉻粒素A是有較高特異性。同時(shí)，從對(duì)胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行治療的角度上來說，手術(shù)切除仍是目前主要方法，有學(xué)者建議局限于黏膜或黏膜下層的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤可采用內(nèi)鏡下切除，而侵及肌層或轉(zhuǎn)移的神經(jīng)內(nèi)分泌癌應(yīng)遵循胃腺癌的治療原則。還有研究認(rèn)為NET2級(jí)均應(yīng)采用根治性手術(shù)。而神經(jīng)內(nèi)分泌癌及混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌多伴有轉(zhuǎn)移，應(yīng)采取手術(shù)、化療、放療結(jié)合。但限于樣本數(shù)量，目前循證醫(yī)學(xué)尚未給出權(quán)威性的治療方案。近年來，一些分子靶向藥物正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，希望對(duì)治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤方面有所突破。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的預(yù)后因腫瘤生物學(xué)特性不同存在差異。筆者研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者預(yù)后相對(duì)較好，生存期長，而神經(jīng)內(nèi)分泌癌預(yù)后極差。研究認(rèn)為與神經(jīng)內(nèi)分泌癌生物學(xué)惡性程度高且轉(zhuǎn)移率高有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與疾病分期、腫瘤最大直徑、腫瘤侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織分級(jí)、年齡和診斷時(shí)間均是影響預(yù)后的因素。

4總結(jié)

綜上所述，本次研究認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌病理特點(diǎn)及預(yù)后不同，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤腫瘤惡性度低，患者預(yù)后相對(duì)較好，神經(jīng)內(nèi)分泌癌與混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，患者生存期短。

作者：吳濤單位：常德市第一人民醫(yī)院