〔摘要〕隨著社區(qū)衛(wèi)生綜合改革地推進，如何開展家庭醫(yī)生服務成為當下的熱點。引入以人文關懷為主的敘事醫(yī)學，成為提升基層社區(qū)衛(wèi)生服務的一個亮點。通過闡述敘事醫(yī)學在社區(qū)家庭病床管理中的運用成效，分析敘事醫(yī)學在家庭醫(yī)生服務中的作用，提出家庭醫(yī)生在社區(qū)的家庭病床管理中要運用敘事醫(yī)學從情感上建立醫(yī)者仁心的理念，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。

〔關鍵詞〕敘事醫(yī)學;家庭醫(yī)生;社區(qū)衛(wèi)生;人文關懷;家庭病床

隨著基層衛(wèi)生改革不斷推進，家庭醫(yī)生制度正在實踐和持續(xù)探索中，而居家養(yǎng)老理念的傳播，使得家庭病床管理在家庭醫(yī)生服務中的比重不斷增加?！皵⑹隆笔且环N以“講故事”為代表的思維方式。近年來，“敘事”一詞的使用頻率越來越高，以敘事為基礎的醫(yī)學研究或敘事醫(yī)學的文章顯著增多。筆者嘗試借助敘事醫(yī)學的方法，在家庭病床的診療和管理過程中融入醫(yī)學人文理念，彌合醫(yī)患知識結(jié)構(gòu)、對疾病認知和對疼痛感知方面的視域差異，實現(xiàn)醫(yī)患共情和醫(yī)患對話的視域融合。

1敘事醫(yī)學發(fā)展和國內(nèi)現(xiàn)狀

1．1敘事醫(yī)學起源

敘事醫(yī)學(narrativemedicine)由美國哥倫比亞大學麗塔·卡倫(RitaCharon)2001年提出，敘事醫(yī)學指具備敘事能力以及擁有對醫(yī)生、患者、同事和公眾高度復雜敘事情境理解力的醫(yī)學實踐活動，主要用于探討文學與醫(yī)學的關系，更確切地說是探討文學敘事能力對于醫(yī)學的積極意義［1］。二十世紀九十年代，麗塔·卡倫發(fā)現(xiàn)文學與醫(yī)學實踐存在著某種聯(lián)系。她認為，技術(shù)日益復雜的現(xiàn)代醫(yī)學是冷漠的學術(shù)學科，是以犧牲患者和醫(yī)生的關系為代價的醫(yī)學［2］。敘事醫(yī)學的價值在于通過疾病的敘事化將患者、疾病、病痛折磨聯(lián)系起來，將生物學世界和生活世界聯(lián)系起來，使疾病得到闡釋而產(chǎn)生意義，通過將疾病置于生活語境中而賦予疾病以意義、重構(gòu)患者的身份意識［3］。

1基于基層公共衛(wèi)生服務崗位能力課程改革的必要性

目前我國的基本公共衛(wèi)生服務包括公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療兩大部分，其中公共衛(wèi)生服務包括疾病預防控制、計劃免疫、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生應急、急救采血服務以及食品安全、職業(yè)病防治和安全飲水等12個領域。群眾對全科醫(yī)生服務的需求調(diào)查顯示，95%的調(diào)查者要求，全科醫(yī)生能對疾病的預防和促進機體健康等方面進行健康知識教育；96%的調(diào)查者要求，全科醫(yī)生能進行傳染病防治和預防接種及除四害的工作指導。但我國現(xiàn)行的醫(yī)學包括全科醫(yī)生培養(yǎng)模式“傳統(tǒng)的重疾病臨床治療輕疾病預防保健的思想嚴重”，因而造成注重疾病治療，忽略融預防、治療、保健、康復為一體的醫(yī)療衛(wèi)生全程服務，對社區(qū)預防保健、社區(qū)護理、社區(qū)健康教育等課程不感興趣，其相關知識和技能欠缺。為提高基層全科醫(yī)生公共衛(wèi)生服務理論知識，國家出臺了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，而就其實踐能力的提高問題還有待進一步解決。目前我國的全科醫(yī)學教育仍處于過渡期，完整的全科醫(yī)學大學教育體系尚未形成，沒有與之匹配的全科醫(yī)學臨床實習醫(yī)院。對于全科醫(yī)學的公共衛(wèi)生服務實踐能力的教學實習方面的研究較少，我們希望通過本次的課程改革來彌補這方面的空缺，努力提高全科醫(yī)學畢業(yè)生服務社區(qū)的能力，培養(yǎng)服務基層“下得去、留得住、用的上”的實用型全科醫(yī)生。

2基于基層公共衛(wèi)生服務崗位能力的課程內(nèi)容改革

2.1課程改革目標

現(xiàn)代醫(yī)學教育培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(全科方向)學生應該滿足基層民眾對基本公共衛(wèi)生服務的需求，滿足基層醫(yī)療機構(gòu)對從業(yè)人員應具有的基層衛(wèi)生服務的崗位能力要求，滿足衛(wèi)生行政部門對基層衛(wèi)生服務的要求，滿足國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的“十二五”規(guī)劃，醫(yī)藥衛(wèi)生人才的可持續(xù)發(fā)展，培養(yǎng)創(chuàng)新能力要求，并能在畢業(yè)后盡快通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)考試，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書。

2.2課程內(nèi)容改革目的與理念

半年下派工作經(jīng)驗交流(市衛(wèi)生局)根據(jù)《市委、市政府關于組織萬名干部到基層幫助工作的通知》（××文〔2004〕26號）和《市委組織部關于印發(fā)〈關于組織萬名干部到基層幫助工作的實施方案〉的通知》（××組〔2004〕32號）要求和部署，市衛(wèi)生局結(jié)合衛(wèi)生工作實際，在全市衛(wèi)生系統(tǒng)組織了千名醫(yī)生到基層幫助工作，半年來，基層衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)水平得到了提高，大醫(yī)院的醫(yī)務人員得到了鍛煉，老百姓的“看病難”“看病貴”的矛盾得到了緩解，取得了較為突出的工作成績，現(xiàn)匯報如下：

一、“千名醫(yī)生下基層”工作情況

（一）領導重視，精心組織

1、成立專班，制訂方案。

為加強對醫(yī)生下基層工作的統(tǒng)一領導和組織協(xié)調(diào)，市衛(wèi)生局及時成立了以局黨委書記張建華、局長林國生為組長的“千名醫(yī)生下基層”工作領導小組，抽調(diào)精干人員組成專班，制定實施方案。為扎扎實實開展好“千名醫(yī)生下基層”工作，市衛(wèi)生局還專門從直屬單位選派了14名優(yōu)秀青年干部，作為“聯(lián)絡員”

派到各區(qū)衛(wèi)生局參與和督導各項工作的落實。各區(qū)衛(wèi)生局也高度重視這項活動，迅速成立精干工作專班，確定工作目標，按要求去實施醫(yī)生下基層的工作方案。全市二級以上醫(yī)療機構(gòu)中的82家支援單位，認真落實市、區(qū)衛(wèi)生行政部門的“千名醫(yī)生下基層”實施方案，制訂了詳細的“對口支援”和下派醫(yī)務人員的計劃。

1美國老年醫(yī)學現(xiàn)況

自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫(yī)學專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫(yī)學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫(yī)療保險，1966年開始老年醫(yī)學?？婆嘤?，1974豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫(yī)學研究基金開始資助本科醫(yī)學院校的臨床和科研人員探索改進醫(yī)學生課程中的老年醫(yī)學內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國新型老年醫(yī)療模式

美國除了傳統(tǒng)的護理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務的老年醫(yī)學診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學?？漆t(yī)生負責，專門收治老年患者，并會同其他?？漆t(yī)生對老年患者的會診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負責患者的術(shù)前評估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導相關機構(gòu)改善社會和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務模式。老年科醫(yī)生定期對患者進行評估，及時調(diào)整服務內(nèi)容和方式，對難以解決的病案邀請?？漆t(yī)生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫(yī)療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學團隊根據(jù)每個老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務。

3美國老年醫(yī)學教育現(xiàn)況

美國于1988年在全美內(nèi)科資格認證中加入老年醫(yī)學?？瀑Y格認證考核，1995年設立老年醫(yī)學教育和培訓國家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學和健康保護白皮書，包括老年醫(yī)學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫(yī)學生、住院醫(yī)師、研究生、老年病?？漆t(yī)生訓練、繼續(xù)醫(yī)學教育和資格認證的內(nèi)容等。1998年美國老年病協(xié)會發(fā)表老年病專科研究生訓練指南，明確了老年醫(yī)學基本教育目標、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標嘲。目前全美125所醫(yī)學院校都設置了老年醫(yī)學必修課程，旨在醫(yī)學生中普及老年醫(yī)學基礎知識，不少醫(yī)學院校還建立老年醫(yī)學臨床和研究中心。以及122個老年醫(yī)學?？婆嘤柣亍＠夏昕漆t(yī)生需要經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓和資格認證考核，包括取得醫(yī)學博士學位、3年住院醫(yī)生培訓后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學?？婆嘤柌⑼ㄟ^資格認證考核。

第一篇：臨床預防醫(yī)學教育論文

一、預防醫(yī)學教學在臨床專業(yè)學生中的現(xiàn)狀

1.學生缺乏學習的興趣。臨床醫(yī)學專業(yè)學生畢業(yè)后絕大多數(shù)都從事臨床工作，片面地認為熟練地掌握臨床課程知識即可，《預防醫(yī)學》課程知識對以后工作沒有幫助，導致其學習興趣不高，學習積極性下降。課題組以前的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，認為預防醫(yī)學教學對以后工作有幫助的學生僅占45.6%，另外有調(diào)查表明，僅有不到1/3的學生對《預防醫(yī)學》有興趣，有相當比例的學生表示學習這門課程僅僅是為了應付考試。

2.理論與實踐脫節(jié)。臨床專業(yè)學生的預防教學以課堂講授為主，很少安排實踐教學。但臨床學生具有著眼于微觀個體患者進行醫(yī)療服務的特殊屬性，僅僅靠預防醫(yī)學的課堂理論講授，很難讓學生樹立大衛(wèi)生觀和全局觀，很難理解基層醫(yī)生“六位一體”綜合職能如何實施及其有何社會意義。

3.預防醫(yī)學教學滯后于時展的需要。隨著中國新型衛(wèi)生體系的建立，需要基層醫(yī)療工作者具有“六位一體”的綜合能力。很顯然，目前的臨床醫(yī)學專業(yè)僅僅重視臨床醫(yī)療能力培訓的模式還不能滿足這樣的要求，僅僅增加部分教學內(nèi)容對于提升“六位一體”綜合能力也不合時宜。不了解新的歷史條件下基層單位對學生能力和素質(zhì)的具體需求，臨床醫(yī)學生的《預防醫(yī)學》內(nèi)容與模式幾十年來幾乎固定不變，使得培養(yǎng)的學生不能適應或不能很快地適應基層工作崗位。

二、教學模式改革的探索