前言：本站為你精心整理了農(nóng)村合作醫(yī)療制度歷史演進淺析范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價值，我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文，歡迎咨詢。

摘要：從制度變遷視角對河北省農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷史演進作全面梳理，突出個案研究的共性與特殊性。通過反思與總結，得出有益于當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一些啟示：要與時俱進地建立與經(jīng)濟社會發(fā)展相適宜的農(nóng)村醫(yī)療保障制度；必須緊緊依靠黨的領導和充分發(fā)揮政府的主導作用；要真正體現(xiàn)農(nóng)民的利益；堅持以人民健康為中心，全面推進健康中國建設。

關鍵詞：河北；農(nóng)村合作醫(yī)療制度；演進；啟示

農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新中國農(nóng)民首創(chuàng)、以互助共濟為特點的集體醫(yī)療保障制度，經(jīng)歷了發(fā)軔與初創(chuàng)、鞏固與普及、衰落與重建、改革與創(chuàng)新幾個階段。對于這一制度的沿革，學界已有不少研究，但已有成果多從宏觀視角進行梳理，從歷史變遷角度進行的區(qū)域性個案研究相對缺乏。本文梳理河北農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷史演進，以期為當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供些許經(jīng)驗與啟示。

一、發(fā)軔與初創(chuàng)：農(nóng)村合作醫(yī)療制度的興起與曲折發(fā)展

早在1920-1930年代，由中國華洋義賑救災總會倡導的華北農(nóng)村合作運動中，河北省“優(yōu)良社”——深澤縣馬戶生村的合作社推行“免費看病吃藥”的醫(yī)療保障形式，成為華北農(nóng)民合作“辦醫(yī)辦藥”的典型。［1］1932年，中華平民教育促進會與國民政府衛(wèi)生部等協(xié)同合作，在河北定縣設立農(nóng)村衛(wèi)生實驗區(qū)，創(chuàng)建了我國第一個以縣為單位的三級醫(yī)療保健制度：村設保健員，聯(lián)村設保健所，縣設保健院。［2］1950年，中央人民政府衛(wèi)生部批準在河北通縣成立鄉(xiāng)村衛(wèi)生試驗區(qū)，縣一級成立縣衛(wèi)生院，區(qū)一級成立區(qū)衛(wèi)生所。1951-1954年，區(qū)以下相繼成立三種形式的農(nóng)村基層醫(yī)療機構：公私合營的治療組、個體開業(yè)醫(yī)舉辦的聯(lián)合診所和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社辦的衛(wèi)生室。其中農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社辦衛(wèi)生室僅1954年就建立16個。［3］這些早期嘗試為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的誕生提供了豐厚的土壤。1955年，正值我國農(nóng)業(yè)合作化運動時期，一些地區(qū)進行建立農(nóng)業(yè)社保健站的嘗試。具有代表性的是山西省高平縣米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站建立起集體醫(yī)療保健模式，這是具有互助特征的合作醫(yī)療保健制度。當年11月，衛(wèi)生部牽頭組成的聯(lián)合調(diào)查組調(diào)研米山模式后，開始推廣。河北一些地區(qū)建立起集體性質(zhì)的農(nóng)業(yè)社保健站，如石家莊專區(qū)的深澤縣“在1956年先后建立了8個鄉(xiāng)的農(nóng)業(yè)社保健站?！保?］衡水地區(qū)“1956年農(nóng)業(yè)合作化運動完成后，許多村農(nóng)業(yè)社建立起集體性質(zhì)保健站?！保?］1958年農(nóng)村人民公社化以后，合作醫(yī)療進一步發(fā)展。保定市和唐山市于1958年建起合作醫(yī)療。秦皇島市于1959年建起合作醫(yī)療。1959年11月，全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議在稷山縣召開?，F(xiàn)場會結束后，衛(wèi)生部黨組向中共中央上報的會議報告和附件中，肯定了“人民公社社員集體保健醫(yī)療制度”。1960年2月，中共中央向各省市自治區(qū)黨委批轉(zhuǎn)了報告及附件，要求各地“參照執(zhí)行”。河北省衛(wèi)生廳積極響應，要求各地因地制宜地推行社員集體保健醫(yī)療制度，提出4種可行辦法：一是有條件的公社從公益金中把醫(yī)療機構的經(jīng)費和社員的醫(yī)藥費全部承擔起來，或減收藥費逐步達到免收藥費；二是實現(xiàn)公社補助與社員交納保健費相結合的辦法；三是實行公社補助與社員自費醫(yī)療相結合的辦法；四是實行社員集體保健醫(yī)療制度。依此要求，河北農(nóng)村合作醫(yī)療加快發(fā)展。如1960年唐山市衛(wèi)生局總結豐南縣小集鎮(zhèn)辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗，在全市農(nóng)村逐步推行合作醫(yī)療制度。1961年，保定已有40%的大隊實行合作醫(yī)療。在“大躍進”和人民公社化運動的推動下，1958年后農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)較快發(fā)展。由于推行過快，也致使一些地區(qū)出現(xiàn)垮臺又重建的局面。衛(wèi)生部又對農(nóng)村基層衛(wèi)生組織進行調(diào)整和整頓，大辦合作醫(yī)療的勢頭逐步低落。

二、鞏固與普及：在發(fā)展中壯大，走向“鼎盛”

的農(nóng)村合作醫(yī)療制度1965年6月26日，毛澤東作出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的指示。許多地區(qū)開始恢復和發(fā)展合作醫(yī)療。河北省農(nóng)村合作醫(yī)療也進入快速發(fā)展期。如1966年10月，保定市郊區(qū)102個大隊全部實行合作醫(yī)療，參加合作醫(yī)療人數(shù)達70108人，占郊區(qū)總人數(shù)的83.3%。1968年，經(jīng)毛澤東批閱后的《湖北省長陽縣樂園公社合作醫(yī)療報告》和《上海川沙縣江鎮(zhèn)公社赤腳醫(yī)生調(diào)查報告》發(fā)表后，河北迅速掀起大辦農(nóng)村合作醫(yī)療的高潮。1969年，河北省農(nóng)村合作醫(yī)療向普及發(fā)展。至1971年，實行合作醫(yī)療的大隊占大隊總數(shù)的80%。據(jù)《河北省衛(wèi)生統(tǒng)計資料》記載，1976年實行合作醫(yī)療的農(nóng)村生產(chǎn)大隊共48757個，占生產(chǎn)大隊總數(shù)的96.9%。至1977年底，館陶、南宮、故城、遵化等79個市縣已經(jīng)達到100%。滄州專區(qū)極具代表性，該專區(qū)于1968年始辦合作醫(yī)療；1969年上半年已有2234個大隊辦起合作醫(yī)療，占大隊總數(shù)的38.5%；到1974年，辦合作醫(yī)療的大隊發(fā)展到4150個，占大隊總數(shù)的71.4%；1975年辦合作醫(yī)療的大隊達4766個，占大隊總數(shù)的82%；1976年底，實行合作醫(yī)療的大隊發(fā)展到5575個，占大隊總數(shù)的96%；至1977年底，全區(qū)5740個大隊，有5597個辦起了合作醫(yī)療，占大隊總數(shù)的97.5%。農(nóng)村合作醫(yī)療的大發(fā)展，與“文革”時期特殊政治氛圍的助推有關。但這一時期農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展也具有不穩(wěn)定性。如三河縣1969年一哄而上搞合作醫(yī)療，全縣實行合作醫(yī)療的大隊有367個，占大隊總數(shù)的93%；到1973年3月底就有209個大隊停辦，占合作醫(yī)療大隊總數(shù)的57%；到1973年10月，停辦大隊增加到240個，占65%。唐山市1970年底已有95%的生產(chǎn)大隊實行了合作醫(yī)療，后來由于部分社隊不切實際的擴大醫(yī)療費報銷比例，造成合作醫(yī)療經(jīng)費入不敷出，致使合作醫(yī)療出現(xiàn)滑坡。1972年，實行合作醫(yī)療的生產(chǎn)大隊已由90%減少到50%，經(jīng)過整頓又有很大發(fā)展。

三、衰落與重建：轉(zhuǎn)軌時期的農(nóng)村合作醫(yī)療制度

改革開放以后，農(nóng)村經(jīng)濟體制發(fā)生變革，合作醫(yī)療制度逐漸式微。1978年下半年以后，河北農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)大幅度下降的趨勢。館陶縣原是合作醫(yī)療先進縣，當年就有半數(shù)大隊停辦。其他市（縣）情況亦然。如滄州專區(qū)1978年全區(qū)5732個大隊中，辦合作醫(yī)療的有4988個，下降到87%；1979年4月底，辦合作醫(yī)療的大隊有4020個，下降到70%，9月份下降到58.3%，到年底下降到56.5%；1980年下降到52.9%。為挽救合作醫(yī)療制度，衛(wèi)生部等部委于1979年底聯(lián)合頒布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，要求各地加強領導，努力辦好，盡快恢復到1977年的水平。但仍未遏制農(nóng)村合作醫(yī)療衰落的步伐。1982年9月，衛(wèi)生部派人到河北的正定縣、深縣、赤城縣、懷來縣做了一次調(diào)查，結果發(fā)現(xiàn)：4縣在1979年以前都是合作醫(yī)療的先進縣，隨著農(nóng)業(yè)生產(chǎn)責任制的逐步實現(xiàn)，農(nóng)村醫(yī)療保健制度發(fā)生了變化，實行誰看病，誰拿錢，赤腳醫(yī)生以聯(lián)合辦醫(yī)、個人承包的形式開業(yè)的村達到80.5%，合作醫(yī)療僅剩下12.8%。1990年，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布了《我國農(nóng)村實現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的規(guī)劃目標》，依照目標規(guī)劃和基于各地群眾的意愿，開始恢復重建農(nóng)村合作醫(yī)療。1991年年初召開的全國衛(wèi)生廳局長會議上認為“發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)是當務之急”，應“積極推行包括合作醫(yī)療、集資醫(yī)療等在內(nèi)的多種形式的農(nóng)村醫(yī)療保險制度?！保?］河北開始實施農(nóng)村初級衛(wèi)生保健規(guī)劃和創(chuàng)辦新型鄉(xiāng)辦合作醫(yī)療等多種類型的集資醫(yī)療保健制度。如秦皇島市于1990年開始實施農(nóng)村初級衛(wèi)生保健規(guī)劃，加強村級衛(wèi)生組織機構的整頓和建設，辦醫(yī)形式由多種形式并存逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐源寮w為主。在集體辦衛(wèi)生所的基礎上，村民的醫(yī)療保健由以往的誰看病誰花錢逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛ブ暮献麽t(yī)療保健制度。1991年，秦皇島市衛(wèi)生局下發(fā)《有關集資醫(yī)療保健制度方案》，當年有550個村實行不同形式的醫(yī)療保健制度。1993年又下發(fā)《農(nóng)村實行合作醫(yī)療保健制度的辦法（試行）》。至1996年底，全市有31%的村實行各種形式的合作醫(yī)療制度。1994年，衡水市景縣高堡鄉(xiāng)創(chuàng)辦新型的鄉(xiāng)辦合作醫(yī)療。辦法是全鄉(xiāng)社員每人每年交合作醫(yī)療基金2-3元，給該鄉(xiāng)衛(wèi)生院作為醫(yī)療器械裝備費。集資方式主要有4種：一是以村為單位，由農(nóng)民自己交納，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府收齊后交衛(wèi)生院；二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)墊支；三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政狀況好的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府從公益金中解決；四是先減免檢查檢驗費，讓群眾體會到合作醫(yī)療的好處后，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府從麥收收獲提留中解決。社員到本鄉(xiāng)衛(wèi)生院診病檢查化驗時，減收檢查化驗費50%-80%。年底，衡水地區(qū)行署在全區(qū)大力推廣了高堡鄉(xiāng)辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗。1996年，衡水成為全省農(nóng)村合作醫(yī)療普及率最高的市。同年，全國政協(xié)科教文衛(wèi)體委員會到衡水考察，對高堡鄉(xiāng)辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗給予充分肯定，并在給中共中央和國務院的報告中建議在中國中西部經(jīng)濟發(fā)展處于中等水平的地區(qū)推廣。

四、改革與創(chuàng)新：從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度到

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度由于多方面原因，1990年代復辦農(nóng)村合作醫(yī)療的“熱潮”未能持續(xù)推廣，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障形勢日益嚴峻。中共中央、國務院于2002年出臺《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出要“建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。2003年1月，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)由衛(wèi)生部等部委提交國務院同意的《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，對實施新農(nóng)合提出具體部署：要求“從2003年起，在各省、自治區(qū)、直轄市選擇2～3個縣（市）先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開”。2003年7月，河北省委、省政府結合本省農(nóng)村衛(wèi)生工作實際，制定了《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》，明確提出試點工作和2010年在全省農(nóng)村基本建立起新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）的要求，并下發(fā)各市、縣（區(qū)）。河北新農(nóng)合制度推廣較快，成績可喜。2003年8月，確立曲周、遷安、棗強三縣（市）為首批試點縣；到2005年試點縣增加到11個；2006年試點縣擴大到36個，覆蓋了農(nóng)業(yè)人口1486.16萬人，全省參合農(nóng)民1170.39萬人，參合率為79%；截至2007年全省已有139個縣（市）實行新農(nóng)合制度，占全省總數(shù)的80.81%，參合農(nóng)民4176萬人，參合率達到了80.4%。2009年參合農(nóng)民達到4793萬，參合率達90%。此后，新農(nóng)合進入鞏固、提高和完善期。到2014年9月，河北省新農(nóng)合參合人數(shù)升至5300余萬人，參合率達98.5%。新農(nóng)合保障網(wǎng)基本實現(xiàn)全面覆蓋。隨著新農(nóng)合實現(xiàn)全覆蓋，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的時機已經(jīng)成熟。2016年1月，國務院印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，明確提出建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。早在2014年，威縣就被確定為河北省唯一綜合改革試點縣，其中一項重要內(nèi)容就是探索實施城鄉(xiāng)醫(yī)保改革。威縣“探路”取得成功，為全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保改革提供了有益借鑒。河北省政府在總結威縣試點經(jīng)驗的基礎上，于2016年5月12日印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》，在全省范圍作出規(guī)劃和部署，明確將按照“六統(tǒng)一”的原則建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險政策體系。全省各地加快整合，至2018年，全省參保的城鄉(xiāng)居民已達5800多萬，參保率達95%以上。

五、反思與啟示

縱觀河北農(nóng)村合作醫(yī)療制度的變遷歷程，可以看出，河北一直跟緊中央政策，合作醫(yī)療制度建設一直走在前列。就其制度沿革來看，與其他省市自治區(qū)相比，并無二致，即與制度環(huán)境因素有關。集體化時期的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是符合中國國情且贏得國際贊譽的初級保健制度，為農(nóng)民的健康保駕護航。農(nóng)村經(jīng)濟體制改革后，合作醫(yī)療制度逐漸瓦解，醫(yī)藥衛(wèi)生領域市場化加劇，農(nóng)民“看病難、看病貴”問題凸顯。從2003年開始試點并全面推開的新農(nóng)合制度是適應市場經(jīng)濟體制的醫(yī)療保障制度，因而實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。與城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展一體化新格局相協(xié)調(diào)，從2016年起逐漸實施的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是體現(xiàn)以人為本，促進社會公平的醫(yī)療保障制度。因此，與時俱進地建立與經(jīng)濟社會發(fā)展相適宜的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，并不斷完善，才能確保農(nóng)民利益真正得到保障。農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展，各級政府的主導作用功不可沒，主要表現(xiàn)在財政補貼、政治動員、組織管理等方面。從河北農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷史演進來看，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療運行時期，政治動員發(fā)揮了重要作用，集體經(jīng)濟和社隊合一的管理體制提供了經(jīng)濟基礎和管理保障。實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制后，集體經(jīng)濟不復存在，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療走向衰落。這一時期政府對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的主導作用弱化，盡管在1990年代各級政府主導進行探索和重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度的嘗試，整體效果卻不盡如人意。即使如此，局部地區(qū)富有成效的探索也頗豐。如前文所述河北衡水、秦皇島等地的積極探索。轉(zhuǎn)軌時期區(qū)域探索的成功經(jīng)驗得益于地方政府的主導作用。進入21世紀，新農(nóng)合制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度相繼運行，在組織管理和籌資方式上，政府承擔了責任，主導作用充分發(fā)揮，因此受到廣大群眾的歡迎，參保率高，受益人數(shù)多。再就是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要真正體現(xiàn)農(nóng)民的利益，即尊重群眾的意愿辦醫(yī)療。河北農(nóng)村合作醫(yī)療制度的變遷折射出必須建立吸引農(nóng)民的利益引導機制，引導農(nóng)民自愿參加。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠有效引導農(nóng)民參與，就在于集體經(jīng)濟的投入。集體經(jīng)濟瓦解后，利益引導機制不復存在。新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，在于重新建立了基于群眾自愿基礎上的利益引導機制。因此，農(nóng)村醫(yī)療保障制度需要不斷完善和創(chuàng)新，在尊重群眾意愿的基礎上辦醫(yī)療，以保證農(nóng)民享受最大限度地醫(yī)療保障。新中國成立70多年來，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得巨大成就，但醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也積累了諸多問題。黨的十九大提出“全面實施全民參保計劃”。當前各地全面推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也存在一些困境，需著力解決。為實現(xiàn)全民參保的目標，2020年10月13日，河北省醫(yī)保局聯(lián)合10部門印發(fā)《關于全面推行基本醫(yī)療保險全民參保計劃的實施意見》，為促進健康河北建設奠定堅實基礎。隨后召開的黨的十九屆五中全會上提出了“全面推進健康中國建設”。當前完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度應遵循以人民健康為中心，全面推進健康中國建設的理念，優(yōu)化利益引導機制、提高統(tǒng)籌層次、均衡醫(yī)療資源配置、推進實質(zhì)公平，實現(xiàn)從“全民醫(yī)保”到“公平醫(yī)?！?。

作者:曾雪蘭 單位:河北科技大學馬克思主義學院