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根據(jù)衛(wèi)生部、財(cái)政部和國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)農(nóng)發(fā)〔*〕253號(hào))和陜西省人民政府辦公廳《關(guān)于鞏固提高全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的原則指導(dǎo)意見》(陜政辦發(fā)〔*〕36號(hào))要求，結(jié)合省合療辦《關(guān)于全省新農(nóng)合運(yùn)行方案調(diào)整的幾點(diǎn)意見》(陜合療組辦發(fā)〔*〕3號(hào))和市合療辦《關(guān)于做好新農(nóng)合運(yùn)行方案調(diào)整有關(guān)問題的通知》(延市合療辦發(fā)〔*〕3號(hào))，經(jīng)縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)研究，并報(bào)經(jīng)市合療辦批復(fù)，現(xiàn)就我縣新農(nóng)合實(shí)施方案做以下調(diào)整和補(bǔ)充。

一、提高籌資標(biāo)準(zhǔn)

(一)新農(nóng)合參合農(nóng)民個(gè)人交納部分增加一倍，由每人每年10元調(diào)整為每人每年20元。

(二)中央財(cái)政每人每年補(bǔ)助部分增加一倍，由每人每年20元調(diào)整為每人每年40元。

(三)省、市、縣各級(jí)財(cái)政配套資金增加一倍，由20元增加到40元。

二、調(diào)整補(bǔ)償方案，擴(kuò)大受益面，提高受益額度

為進(jìn)一步規(guī)范新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平，擴(kuò)大受益面。按照“公平、公開、服務(wù)、受益”的運(yùn)行原則和“以收定支、收支平衡、適度保障、適度從緊、略有結(jié)余”的基金管理原則調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償方案。我縣新農(nóng)合補(bǔ)償方案將嚴(yán)格執(zhí)行省、市實(shí)施意見的各項(xiàng)具體要求和統(tǒng)一規(guī)定，經(jīng)過科學(xué)測算，報(bào)經(jīng)縣管委會(huì)同意、市合療辦審批、省合療辦備案后，嚴(yán)格執(zhí)行，*年度內(nèi)不再更改。

(一)補(bǔ)償模式

全省新農(nóng)合補(bǔ)償模式統(tǒng)一為大病統(tǒng)籌補(bǔ)償和門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。大病統(tǒng)籌補(bǔ)償分為住院補(bǔ)償和特殊慢病補(bǔ)償，繼續(xù)不設(shè)立家庭賬戶。

(二)基金分配和使用

新農(nóng)合基金分為住院補(bǔ)償金、門診補(bǔ)償金、風(fēng)險(xiǎn)基金三部分。其中住院補(bǔ)償金占全年基金總量的77%，門診補(bǔ)償金占20%，風(fēng)險(xiǎn)基金占3%。大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金和門診補(bǔ)償金分帳管理，相互不能擠占和調(diào)劑。

新農(nóng)合補(bǔ)償基金只針對參合農(nóng)民個(gè)人醫(yī)藥實(shí)際付出費(fèi)用的補(bǔ)償，國家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，政府已有的其他補(bǔ)助或優(yōu)惠政策，各定點(diǎn)醫(yī)院的惠民政策、特殊情況的減免政策，必須優(yōu)先執(zhí)行。此后，新農(nóng)合根據(jù)群眾實(shí)際負(fù)擔(dān)，按新農(nóng)合調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，但參加商業(yè)保險(xiǎn)的除外。

(三)大病統(tǒng)籌補(bǔ)償

1.定點(diǎn)醫(yī)院的選擇和管理

省級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)在直屬和部分特殊市屬綜合性或?qū)？菩葬t(yī)療機(jī)構(gòu)中確定并管理省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院有21家，分別是陜西省人民醫(yī)院、西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、陜西省腫瘤醫(yī)院(腫瘤疾病專項(xiàng))、陜西省結(jié)核病防治院(結(jié)核病專項(xiàng))、中國人民解放軍451醫(yī)院(血液透專項(xiàng))、西安市精神衛(wèi)生中心(精神衛(wèi)生疾病專項(xiàng))、西安醫(yī)院附屬醫(yī)院(普外及心內(nèi)科專項(xiàng))、西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院、陜西中醫(yī)醫(yī)院、武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院、延安大學(xué)附屬醫(yī)院、西安高新醫(yī)院、長安醫(yī)院、西安中醫(yī)腦病醫(yī)院(腦病專科)、陜西省博愛醫(yī)院(眼科、小兒麻痹矯治、康復(fù)專項(xiàng))、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院、陜西省傳染病院(傳染病專項(xiàng))、陜西省第二人民醫(yī)院(外科專項(xiàng))、陜西省婦幼保健院(婦科專項(xiàng))。除西安中醫(yī)腦病醫(yī)院(腦病?？?、陜西省博愛醫(yī)院(眼科、小兒麻痹矯治、康復(fù)專項(xiàng))、西安醫(yī)院附屬醫(yī)院(普外及心內(nèi)科專項(xiàng))、陜西省第二人民醫(yī)院(外科專項(xiàng))為二級(jí)醫(yī)院外，其余省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院均為三級(jí)醫(yī)院。

市級(jí)新農(nóng)合管理部門在市屬綜合性或?qū)？菩葬t(yī)療機(jī)構(gòu)以及市轄區(qū)內(nèi)的省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)確定并管理市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院有9家，分別是延大附院、延安市人民醫(yī)院、延安市婦幼保健院、延安市中醫(yī)醫(yī)院、延安市博愛醫(yī)院、延安市生殖保健院、延安精神病院、銅川市礦務(wù)局中心醫(yī)院，新增銅川市人民醫(yī)院。

縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門在縣城內(nèi)及臨近縣城內(nèi)縣屬二級(jí)或一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)確定并管理縣(鄉(xiāng))級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院?？h級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院有5家，分別是縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健所、縣友誼醫(yī)院、延煉職工醫(yī)院。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院是：店頭中心衛(wèi)生院、隆坊中心衛(wèi)生院、田莊中心衛(wèi)生院、雙龍中心衛(wèi)生院、太賢衛(wèi)生院、腰坪衛(wèi)生院、侯莊衛(wèi)生院、倉村衛(wèi)生院、阿黨衛(wèi)生院、城關(guān)衛(wèi)生院、龍首衛(wèi)生院、康崖底衛(wèi)生院。

2.補(bǔ)償方法

大病統(tǒng)籌補(bǔ)償采用單病種定額付費(fèi)模式和按比例報(bào)銷兩種方法，門診統(tǒng)籌補(bǔ)償采用總額包干、預(yù)付使用、取整結(jié)算、就診直補(bǔ)的方法。任何一種補(bǔ)償方法全省統(tǒng)一采用直通車報(bào)銷方式。

3.起報(bào)點(diǎn)

為了有效引導(dǎo)農(nóng)民住院流向趨于合理，充分發(fā)揮各級(jí)衛(wèi)生資源的優(yōu)勢和作用，引導(dǎo)參合農(nóng)民科學(xué)、合理、就近選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，降低看病成本、提高受益額度，根據(jù)新農(nóng)合運(yùn)行幾年來各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次人均住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)置起報(bào)點(diǎn)，不再設(shè)置起付線。納入可報(bào)銷范圍的費(fèi)用不滿起報(bào)點(diǎn)的，參合患者全部自付，合作醫(yī)療不予報(bào)銷；納入可報(bào)銷范圍的費(fèi)用達(dá)到起報(bào)點(diǎn)及以上者，起報(bào)點(diǎn)以下及以上可報(bào)銷范圍的費(fèi)用全部納入報(bào)銷核算范圍，執(zhí)行按比例報(bào)銷。起報(bào)點(diǎn)設(shè)置費(fèi)用指一所定點(diǎn)醫(yī)院一次住院發(fā)生的費(fèi)用，院際間不能累計(jì)。同時(shí)廢止原方案中(黃政發(fā)〔*〕2號(hào))因同一種病連續(xù)住院只認(rèn)一次最高門檻的規(guī)定。

(1)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起報(bào)點(diǎn)設(shè)置三級(jí)醫(yī)院為5000元，二級(jí)醫(yī)院為3500元。

(2)小兒科(14周歲及以下)患者，在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院起報(bào)點(diǎn)按上述規(guī)定的60%執(zhí)行，即三級(jí)醫(yī)院3000元、二級(jí)醫(yī)院2100元。

4.起付線

(1)延大醫(yī)附院為1000元，延安市人民醫(yī)院、銅川市礦務(wù)局醫(yī)院、銅川市人民醫(yī)院起付線為800元，其它市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線均為600元；小兒科(14周歲及以下)患者按相應(yīng)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的60%執(zhí)行，即600元、480元、360元。

(2)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線為200元，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線為80元。

5.報(bào)銷比例

全省各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院全部執(zhí)行報(bào)銷直通車制度。患者在省、市、縣、鄉(xiāng)各定點(diǎn)醫(yī)院住院，屬單病種管理的患者，入院只付自負(fù)部分，屬非單病種管理的患者出院時(shí)按規(guī)定核算直接補(bǔ)助。

(1)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一報(bào)銷比例為40%，不做調(diào)整；

(2)延大附院為40%，延安市人民醫(yī)院、銅川市礦務(wù)局醫(yī)院、銅川市人民醫(yī)院報(bào)銷比例45%，其它市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院為50%；

(3)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例執(zhí)行原標(biāo)準(zhǔn)60%；

(4)鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例執(zhí)行原標(biāo)準(zhǔn)70%；

(5)為了鼓勵(lì)中醫(yī)事業(yè)發(fā)展，弘揚(yáng)祖國醫(yī)學(xué)，將《黃陵縣新農(nóng)合用藥目錄》中中草藥飲片部分的報(bào)銷比例提高5%，以中草藥方劑處方為單位核算。

6.封頂線

全省統(tǒng)一確定封頂線，每戶每年新農(nóng)合補(bǔ)助不超過15000元(包括住院補(bǔ)償、特殊慢病補(bǔ)償)。對達(dá)到封頂線的家庭，不再享受新農(nóng)合二次補(bǔ)償、特殊慢病補(bǔ)償?shù)恼?。確有醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的，可通過貧困醫(yī)療救助政策扶助。

7.擴(kuò)充報(bào)銷范圍：將與住院主要診斷(第一診斷)有關(guān)的中醫(yī)針炙、理療納入大病統(tǒng)籌范圍，報(bào)銷比例按特殊治療標(biāo)準(zhǔn)20%執(zhí)行。

8.在省、市、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者，藥品報(bào)銷審核按照相應(yīng)省、市、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《基本用藥目錄》執(zhí)行。

(四)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償

省合療辦將專門制定門診統(tǒng)籌補(bǔ)償試點(diǎn)方案(待發(fā))。

(五)特殊慢病非住院定額補(bǔ)償見《黃陵縣新農(nóng)合特殊慢病補(bǔ)助管理辦法》。

(六)單病種管理：鑒于新農(nóng)合基金增加后，按比例報(bào)銷的補(bǔ)償水平將有所提高；鑒于單病種兩年運(yùn)行及參考市級(jí)單病種補(bǔ)償水平，結(jié)合我縣經(jīng)濟(jì)水平，將單病種定額及補(bǔ)助額相應(yīng)調(diào)整，詳見《黃陵縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室關(guān)于對新農(nóng)合工作運(yùn)行中幾個(gè)問題進(jìn)行補(bǔ)充規(guī)定的通知》。

(七)縣境外住院治療實(shí)行登記備案制度，詳見《黃陵縣新農(nóng)合工作運(yùn)行中幾個(gè)問題的補(bǔ)充規(guī)定》。

(八)新生兒可隨參合母親享受新農(nóng)合各項(xiàng)補(bǔ)償(如住院補(bǔ)償、門診補(bǔ)償)。享受時(shí)間從出生之日至當(dāng)年12月31日止。下年度必須以家庭成員身份參合方可繼續(xù)享受新農(nóng)合政策。新生兒享受的新農(nóng)合補(bǔ)償應(yīng)按參合個(gè)體核算，與其母親分列，并納入封頂線之內(nèi)。

(九)執(zhí)行時(shí)間

此規(guī)定從*年7月1日零時(shí)開始執(zhí)行。