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第一章總則

第一條為建立健全多層次的社會醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔*7〕20號）和《河南省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（豫政〔*7〕68號）精神的要求，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)遵循以下原則：

（一）全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的政策，實行屬地管理，以設(shè)區(qū)的市、縣（市）為統(tǒng)籌地區(qū)，逐步過渡到市級統(tǒng)籌。

（二）堅持低水平起步；重點解決城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療需求；堅持群眾自愿；實行定點就醫(yī)；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展；權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)；醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。

第三條勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的行政主管部門，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實施工作，并具體負責(zé)川匯區(qū)、市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)居民和市屬、區(qū)屬學(xué)校、幼兒園、大中專學(xué)校在校生的醫(yī)保經(jīng)辦工作。各縣（市）、泛區(qū)農(nóng)場醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作。*監(jiān)獄城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作由西華縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)。

各縣（市）社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障工作機構(gòu)按照本暫行辦法規(guī)定，具體承辦城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報登記、材料初審、信息錄入和醫(yī)療保險IC卡發(fā)放等管理服務(wù)工作。

財政部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作；衛(wèi)生部門負責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，建立健全衛(wèi)生行業(yè)標準體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；公安部門協(xié)助配合開展城鎮(zhèn)居民調(diào)查，負責(zé)參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；教育部門要加強對在校學(xué)生參加醫(yī)療保險的宣傳動員，負責(zé)組織中小學(xué)校學(xué)生參加醫(yī)療保險；民政部門負責(zé)低保人員身份認定及協(xié)助組織參保工作；殘聯(lián)負責(zé)喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認定及協(xié)助組織參保工作；物價部門負責(zé)藥品、醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)督管理；藥品監(jiān)督部門負責(zé)藥品的流通、質(zhì)量和醫(yī)療器械質(zhì)量的監(jiān)督管理。新聞媒體要廣泛宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策，努力營造有利于城鎮(zhèn)居民參保的良好氛圍。

第二章參保對象和條件

第四條具有*市城鎮(zhèn)戶籍、且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生（包括各類中小學(xué)校、幼兒園、職業(yè)高中、技工學(xué)校）、少年兒童、大中專學(xué)校在校生和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可參保。異地戶籍在本地就讀的學(xué)生可按學(xué)籍自愿參加居民醫(yī)保。勞動年齡內(nèi)以多種方式就業(yè)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第五條轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民，可以選擇繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可以選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第三章基金籌集

第六條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以家庭（個人）繳費為主，政府適當補助。基本醫(yī)療保險費的籌集標準為：

（一）學(xué)生、少年兒童和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民籌集標準為每人每年90元，其中，個人繳納10元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元；縣財政補助20元）。

（二）18周歲及以上非學(xué)生和兒童的城鎮(zhèn)居民籌集標準為每人每年150元，其中：個人繳納70元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元，縣財政補助20元）。

（三）屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生兒童，每人每年90元，個人不繳費，財政補助90元（其中：中央財政補助45元，省級財政補助20元，縣財政補助25元）；

屬于其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，每人每年150元，其中：個人繳納10元，財政補助140元（其中：中央財政補助70元，省級財政補助20元，縣財政補助50元）。

（四）川匯區(qū)、市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)居民和區(qū)屬學(xué)校、幼兒園在校生的地方補助資金由市、區(qū)兩級財政按1：1比例負擔。

（五）市屬學(xué)校、幼兒園、大中專學(xué)校在校生的地方補助資金由市級財政全額承擔。

第七條城鎮(zhèn)居民在參加基本醫(yī)療保險的同時，可參加大額醫(yī)療保險。大額醫(yī)療保險用于解決超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。大額醫(yī)療保險費由個人繳納，籌資標準為：

(一)大中專生、中小學(xué)階段在校學(xué)生和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民（包括屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生兒童），每人每年10元。

(二)18周歲以上城鎮(zhèn)居民（包括其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人），每人每年30元。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第八條參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準以下的由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下的，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷蛥⒈＞用駛€人按比例承擔。

參保居民住院起付標準為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）100元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)300元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)500元，異地轉(zhuǎn)診（省內(nèi)和省外）600元。

一個自然年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~暫定為59000元，其中基本醫(yī)療保險23000元，大額補充醫(yī)療保險36000元。

參保居民在不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險起付標準以上、大額補充醫(yī)療保險最高支付限額以下，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋阂患壎c醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)），城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц?5％；三級定點醫(yī)療機構(gòu)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付60%。經(jīng)批準轉(zhuǎn)診到異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。

城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費每滿3年的，其基本醫(yī)療保險支付比例提高5%，但提高支付比例最高不超過10%。

第九條參保居民經(jīng)鑒定符合條件的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全的血液透析治療、異體器官移植抗排異治療的門診重癥慢性病，其符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。

第十條參保居民建立門診個人賬戶，標準為每人每年20元，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中劃撥，用于支付門診醫(yī)療費用。

第十一條參保居民門診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用；經(jīng)門診搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費用從居民醫(yī)?；鹬兄Ц?0%。

在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用，符合規(guī)定的，按三級定點醫(yī)療機構(gòu)標準支付，但必須在3日內(nèi)向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，原則上病情穩(wěn)定后或在3日內(nèi)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療。同時，應(yīng)提供原始發(fā)票、病歷復(fù)印件、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費用匯總明細表。探親等在外地因急診需住院治療的，必須3日內(nèi)向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，由醫(yī)院出具急診證明等有關(guān)材料，按異地轉(zhuǎn)診比例報銷。

急診是指危、急、重病人的緊急治療。

第十二條跨年度住院的起付標準按一次住院計算。

第十三條參加居民醫(yī)保的少年兒童及中小學(xué)生發(fā)生意外傷害的住院治療費用，無其他責(zé)任人的，列為城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

第十四條參保居民符合計劃生育政策、因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費用，納入居民醫(yī)保基金支付范圍。

第十五條參保居民異地居住、外地轉(zhuǎn)診、門診重癥慢性病、生育醫(yī)療費用報銷等配套管理辦法，由市勞動保障行政部門另行規(guī)定。

第十六條有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；穑ê箢~醫(yī)療保險）不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

（二）自殺、自殘、斗毆、酗酒或因違法違規(guī)等造成傷害的；

（三）交通事故、意外傷害（第十三條規(guī)定情形除外）、醫(yī)療事故等治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷等進行治療的；

（五）戒毒、性傳播性疾病治療的；

（六）未使用醫(yī)保IC卡住院發(fā)生的費用；

（七）按規(guī)定不予支付的其他情形。

第十七條參保居民死亡的，其家屬須在15日內(nèi)持戶口簿、死亡證明原件及復(fù)印件、醫(yī)療保險IC卡到參保登記機構(gòu)辦理停保手續(xù)。

第十八條參保居民可通過商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助、社會慈善捐助等途徑，解決超出基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險以外的醫(yī)療費用，采取多種措施保障自己的醫(yī)療需求。

第五章參保程序和繳費辦法

第十九條參保登記

（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托學(xué)校組織學(xué)生參保、繳費。

（二）其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障工作機構(gòu)申報登記。已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，以及通過學(xué)校統(tǒng)一參保的，應(yīng)提供參保證明，不再由家庭申報登記。

屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的，在參保登記時還應(yīng)攜帶相關(guān)證件及其復(fù)印件。

第二十條參保審核

（一）社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障工作機構(gòu)應(yīng)在申報登記后5個工作日內(nèi)完成初審，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到資料后，應(yīng)當在5個工作日內(nèi)完成復(fù)審。對不符合參保條件的，應(yīng)當說明理由。

（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)審核結(jié)果，編制《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費征繳計劃表》。

第二十一條醫(yī)療保險費個人部分繳納辦法

（一）經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)持社區(qū)、街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障工作機構(gòu)出具的《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費通知單》，到指定銀行網(wǎng)點繳納一個自然年度內(nèi)的醫(yī)療保險費（個人部分）。中小學(xué)生、大中專在校生的醫(yī)保費由所在學(xué)校代收后到指定銀行網(wǎng)點繳納。

（二）參保居民在繳納醫(yī)療保險費（個人部分）后，憑銀行蓋章的繳費通知單，3日內(nèi)到參保登記的社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作機構(gòu)記賬。

第二十二條參保登記、繳費時間

（一）城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年7月至9月進行申報登記，9月至10月繳納下一自然年度的醫(yī)療保險費。

（二）城鎮(zhèn)居民參保，自繳費次年的1月1日起開始享受醫(yī)療保險待遇；未按時繳費的，視為自動退保；再次要求參保的，應(yīng)補繳中斷期間的醫(yī)療保險費，3個月后方可享受醫(yī)療保險待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金不予支付。

第六章就醫(yī)程序

第二十三條參保居民因病到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)診斷確需住院治療的，應(yīng)持本人身份證、醫(yī)保IC卡和住院證，到醫(yī)院醫(yī)保辦（科）辦理相關(guān)手續(xù)后方可入院。

第二十四條參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人負擔部分由個人用現(xiàn)金支付；城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц恫糠郑舍t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第二十五條參保居民所患疾病在本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)不能確診或無條件治療，需要轉(zhuǎn)往外地三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)按照逐級轉(zhuǎn)診的原則，并由本統(tǒng)籌地區(qū)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)科室副主任以上醫(yī)師提出理由和建議，如實填寫《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)所在科室主任簽署意見后交醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章，并報本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后方可轉(zhuǎn)診。出院后攜帶醫(yī)保IC卡、費用總清單、病歷復(fù)印件、原始發(fā)票、出院證明等材料，報本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在20日內(nèi)審結(jié)完畢。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算

第二十六條勞動保障行政部門負責(zé)統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的審批認定和監(jiān)督管理工作。

第二十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，確定定點機構(gòu)并與之簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十八條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。兒童用藥按照勞動和社會保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔*7〕37號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條規(guī)定項目內(nèi)的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊材料，需先經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核（搶救可先用后審核），再報統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核備案后方可使用。

第三十條經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，每月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算一次，實際撥付醫(yī)療費用為應(yīng)撥付金額的90%，預(yù)留10%的質(zhì)量保證金。質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)辦法執(zhí)行。

第三十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，按照現(xiàn)行的定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算辦法執(zhí)行。

第八章基金管理與監(jiān)督

第三十二條各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保居民繳費情況，向同級財政部門申請財政補助資金；市財政部門匯總后，向省財政部門申請中央及省補助資金，并及時將補助資金撥入各級統(tǒng)籌地區(qū)社會保障基金財政專戶。

第三十三條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政補助資金，由市、縣（市、區(qū)）政府列入財政預(yù)算。

第三十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬你y行計息辦法按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。基金利息收入并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?。

第三十五條城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶，單獨建賬，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占挪用。

第三十六條大額醫(yī)療保險費用管理參照《*市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用管理辦法》（周政〔*1〕59號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格執(zhí)行社會保險基金管理的各項制度。財政和勞動保障行政部門要加強對居民醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理，審計部門要對居民醫(yī)?；鸬氖罩Ш凸芾砬闆r進行審計。

第三十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要定期向勞動保障行政部門、財政部門和社會保險基金監(jiān)督部門報告城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬幕I集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。

第九章獎懲

第三十九條鼓勵公民、法人和其他組織對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保違規(guī)行為進行舉報。舉報獎勵辦法依照《河南省社會保險基金舉報獎勵辦法》（豫勞社基金〔*8〕1號）執(zhí)行。

第四十條勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饟p失的，由勞動保障行政部門予以追回；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，給予行政處分。

第四十一條參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門追回所發(fā)生的費用，并暫停其醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十章附則

第四十二條市勞動保障行政部門可根據(jù)基金運行情況，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸹I集標準、地方財政補助標準、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹌鸶稑藴?、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第四十三條為減少基金支付風(fēng)險，保障參保居民按時、足額享受醫(yī)保待遇，提高保障能力，建立全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹫{(diào)劑制度，調(diào)劑金按當年基金籌集總額的3%提取。具體管理使用辦法由市勞動保障部門與市財政部門另行制定。

第四十四條參保居民因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府解決。

第四十五條開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作所需工作人員和經(jīng)費由同級人民政府解決。

第四十六條本辦法由市勞動保障部門負責(zé)解釋。

第四十七條本辦法自之日起實施。